Nespecifinis opinis kolitas

Opinis kolitas yra lėtinė opinė uždegiminė gaubtinės žarnos gleivinės liga, kuriai dažniausiai būdingas kruvinas viduriavimas. Gali būti stebimi ekstražarnyniniai nespecifinio opinio kolito simptomai, ypač artritas. Ilgalaikė gaubtinės žarnos vėžio rizika yra didelė. Diagnozė nustatoma atlikus kolonoskopiją. Nespecifinio opinio kolito gydymas apima 5-ASA, gliukokortikoidus, imunomoduliatorius, anticitokinus, antibiotikus, o kartais ir chirurginę operaciją.

[ 1 ], [ 2 ]

Kas sukelia opinį kolitą?

Nespecifinio opinio kolito priežastys nežinomos. Įtariami etiologiniai veiksniai yra infekcija ( virusai, bakterijos ), netinkama mityba (mažai skaidulų turinti dieta). Daugelis mano, kad pastarasis veiksnys yra predisponuojantis ligos vystymuisi.

Opinio kolito priežastys

Opinis kolitas paprastai prasideda tiesiojoje žarnoje. Liga gali apsiriboti tiesiąja žarna (opinis proktitas) arba progresuoti proksimaliai, kartais apimdama visą gaubtinę žarną. Retai kada pažeidžiama visa gaubtinė žarna iš karto.

Opinio kolito uždegimas pažeidžia gleivinę ir poodinį sluoksnį, o tarp normalaus ir pažeisto audinio išlieka aiški riba. Tik sunkiais atvejais pažeidžiamas raumeninis sluoksnis. Ankstyvosiose stadijose gleivinė atrodo eriteminė, smulkiai granuliuota ir puri, prarandama normali kraujagyslių struktūra, dažnai pasitaiko netaisyklingų kraujavimo sričių. Didelės gleivinės išopos su gausiu pūlingu eksudatu apibūdina sunkią ligos eigą. Virš išopėjusios gleivinės zonų išsikiša santykinai normalios arba hiperplazinės uždegimos gleivinės salelės (pseudopolipai). Fistulės ir abscesai nesusidaro.

Žaibinis kolitas išsivysto, kai atsiranda transmuralinė išopėjimas, sukeliantis vietinį žarnų nepraeinamumą ir peritonitą. Per kelias valandas ar dienas gaubtinė žarna praranda raumenų tonusą ir pradeda plėstis.

Toksinis megakolonas (arba toksinis išsiplėtimas) – tai kritinė būklė, kai dėl stipraus transmuralinio uždegimo išsiplečia ir kartais prakiursta gaubtinė žarna. Dažniausiai tai įvyksta, kai paūmėjimo metu skersinis gaubtinės žarnos skersmuo viršija 6 cm. Paprastai tai įvyksta savaime esant labai sunkiam kolitui, tačiau gali būti išprovokuota opiatų ar anticholinerginių vaistų nuo viduriavimo. Storosios žarnos perforacija žymiai padidina mirtingumą.

Nespecifinio opinio kolito patogenezė

Opinio kolito simptomai

Įvairaus intensyvumo ir trukmės kruvinas viduriavimas kaitaliojasi su besimptomiais intervalais. Paprastai paūmėjimas prasideda ūmiai, dažnu noru tuštintis, vidutinio stiprumo spazminiu skausmu apatinėje pilvo dalyje, išmatose randama kraujo ir gleivių. Kai kuriais atvejais išsivysto po infekcijų (pvz., amebiazės, bakterinės dizenterijos).

Jei išopėjimas apsiriboja tiesiąja riestine sritimi, išmatos gali būti normalios, kietos ir sausos, tačiau tarp tuštinimosi iš tiesiosios žarnos gali išsiskirti gleivių, sumaišytų su raudonaisiais ir baltaisiais kraujo kūneliais. Bendrųjų opinio kolito simptomų nėra arba jie yra lengvi. Jei išopėjimas progresuoja proksimaliai, išmatos tampa skystesnės ir dažnesnės, iki 10 kartų per dieną ar daugiau, su stipriu spazminiu skausmu ir trikdančiu tenezmu, įskaitant naktį. Išmatos gali būti vandeningos ir jose gali būti gleivių, dažnai beveik vien tik kraujas ir pūliai. Sunkiais atvejais pacientai per kelias valandas gali netekti daug kraujo, todėl gali prireikti skubios kraujo perpylimo.

Žaibiškas kolitas pasireiškia staigiu stipriu viduriavimu, karščiavimu iki 40 °C, pilvo skausmu, peritonito požymiais (pvz., apsauga, pilvaplėvės požymiai) ir sunkia toksemija.

Sisteminiai opinio kolito simptomai labiau būdingi sunkiai ligai ir apima negalavimą, karščiavimą, anemiją, anoreksiją ir svorio kritimą. Esant sisteminiams simptomams, visada pasireiškia ir ekstražarnyninės apraiškos (ypač sąnarių ir odos apraiškos).

Opinio kolito simptomai

Nespecifinio opinio kolito diagnozė

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pradiniai opinio kolito simptomai

Diagnozę galima nustatyti atsiradus tipiniams simptomams ir požymiams, ypač jei liga pasireiškia ekstražarnyninėmis apraiškomis arba anksčiau buvo panašių priepuolių. Opinį kolitą reikia diferencijuoti nuo Krono ligos ir kitų ūminio kolito priežasčių (pvz., infekcijos; vyresnio amžiaus pacientams – išemijos).

Visiems pacientams reikia ištirti išmatas dėl žarnyno patogenų, o po šlapinimosi nedelsiant atlikti išmatų tyrimą, kad nebūtų Entamoeba histolytica. Įtarus amebiozę keliautojams iš epidemiologinių zonų, reikia atlikti serologinius titrus ir biopsiją. Pacientams, kurie anksčiau vartojo antibiotikus arba neseniai buvo hospitalizuoti, išmatos turėtų būti ištirtos dėl Clostridium difficile toksino. Rizikos grupei priklausantiems pacientams reikia atlikti ŽIV, gonorėjos, herpeso viruso, chlamidijos ir amebiazės tyrimus. Pacientams, vartojantiems imunosupresinius vaistus, reikia atmesti oportunistines infekcijas (pvz., citomegalovirusą, Mycobacterium avium-intracellulare) arba Kapošio sarkomą. Moterims, vartojančioms geriamuosius kontraceptikus, gali pasireikšti kolitas; toks kolitas paprastai išnyksta savaime nutraukus hormonų gydymą.

Reikėtų atlikti sigmoidoskopiją; šis tyrimas leidžia vizualiai patvirtinti kolitą ir atlikti tiesioginę pasėlį mikroskopiniam ir bakteriniam įvertinimui, taip pat pažeistų sričių biopsijai. Tačiau tiek vizualinė apžiūra, tiek biopsija gali būti nediagnostiniai, nes panašūs pažeidimai atsiranda esant skirtingų tipų kolitui. Sunkūs perianaliniai pažeidimai, sutrikusi tiesiosios žarnos funkcija, kraujavimo nebuvimas ir asimetrinis ar segmentinis gaubtinės žarnos pažeidimas rodo Krono ligą, o ne opinį kolitą. Kolonoskopijos negalima atlikti iš karto; ją reikia atlikti, kai yra indikacijų, jei uždegimas išplinta proksimaliai už sigmoidoskopo ribų.

Laboratoriniai tyrimai turėtų būti atliekami anemijai, hipoalbuminemijai ir elektrolitų sutrikimams nustatyti. Kepenų funkcijos tyrimai gali atskleisti padidėjusį šarminės fosfatazės ir γ-glutamiltranspeptidazės kiekį, o tai rodo pirminio sklerozinio cholangito galimybę. Perinukleariniai antineutrofiliniai citoplazminiai antikūnai yra gana specifiški (60–70 %) opiniam kolitui. Anti-Saccharomyces cerevisiae antikūnai yra gana specifiški Krono ligai. Tačiau šie tyrimai aiškiai neatskiria šių dviejų ligų ir nerekomenduojami įprastinei diagnostikai.

Radiografiniai tyrimai nėra diagnostiniai, tačiau kartais gali atskleisti nukrypimus nuo normos. Paprasta pilvo ertmės rentgenograma gali rodyti gleivinės edemą, šlapimo nelaikymą ir susiformavusių išmatų nebuvimą pažeistoje žarnoje. Bario klizma rodo panašius pokyčius, bet aiškiau, ir taip pat gali rodyti opas, tačiau jos nereikėtų atlikti ūminėje ligos fazėje. Sutrumpėjusi, standi gaubtinė žarna su atrofine arba pseudopolipoze gleivine dažnai pastebima po kelerių metų ligos. Radiografiniai nykščio atspaudai ir segmentinis pažeidimas labiau rodo žarnyno išemiją arba galbūt Krono kolitą nei opinį kolitą.

Pasikartojantys opinio kolito simptomai

Pacientus, kuriems nustatyta nustatyta liga ir pasikartoja tipiniai simptomai, reikėtų ištirti, tačiau išsamūs tyrimai ne visada būtini. Priklausomai nuo simptomų trukmės ir sunkumo, gali būti atliekama sigmoidoskopija arba kolonoskopija ir pilnas kraujo tyrimas. Išmatų pasėliai mikroflorai, kiaušinėliams ir parazitams nustatyti bei C. difficile toksino tyrimai turėtų būti atliekami netipiškų atkryčio požymių arba simptomų pablogėjimo po ilgos remisijos, infekcinės ligos metu, po antibiotikų vartojimo arba jei yra klinikinių įtarimų dėl ligos.

Žaibiški opinio kolito simptomai

Esant sunkiam ūminiam paūmėjimui, pacientams reikalingas tolesnis ištyrimas. Reikėtų atlikti pilvo ertmės rentgenogramas gulint ir stovint; jose gali matytis megakoloninė žarna arba pilvo ertmės dujos, kurios visiškai užpildo visą paralyžiuotos gaubtinės žarnos ilgį dėl raumenų tonuso praradimo. Dėl perforacijos rizikos reikėtų vengti kolonoskopijos ir bario klizmos. Reikėtų atlikti bendrą kraujo tyrimą, ESR, elektrolitų kiekį, protrombino laiką, DATL, kraujo grupę ir kryžminę atitikmens analizę.

Pacientą reikia stebėti dėl peritonito ar perforacijos. Perkusijaus metu pasireiškęs „praeinančio kepenų pilkumo“ požymis gali būti pirmasis laisvos perforacijos klinikinis požymis, ypač pacientams, kuriems opinio kolito pilvo simptomus gali užgožti didelės gliukokortikoidų dozės. Pilvo rentgenogramos turėtų būti atliekamos kas 1 ar 2 dienas, siekiant stebėti gaubtinės žarnos išsiplėtimą, dujų kiekį pilvo ertmėje ir laisvą orą pilvaplėvės ertmėje.

Nespecifinio opinio kolito diagnozė

Nespecifinio opinio kolito gydymas

Bendras opinio kolito gydymas

Žalių vaisių ir daržovių vengimas sumažina uždegiminės gaubtinės žarnos gleivinės traumą ir gali sumažinti simptomus. Pieno vengimas gali būti veiksmingas, tačiau jei neveiksmingas, jo nereikėtų tęsti. Esant santykinai lengvam viduriavimui, skiriama 2,0 mg loperamido, vartojamo per burną 2–4 kartus per parą; esant sunkesniam viduriavimui gali prireikti didesnių geriamųjų dozių (4 mg ryte ir 2 mg po kiekvieno tuštinimosi). Sunkiais atvejais vaistus nuo viduriavimo reikia vartoti labai atsargiai, nes jie gali sukelti toksinį išsiplėtimą.

Kairiojo gaubtinės žarnos šono pažeidimai

Pacientams, sergantiems proktitu ar kolitu, besitęsiančiu proksimaliai ne aukščiau blužnies linkio, 5-aminosalicilo rūgšties (5-ASA, mezalamino) klizmos naudojamos vieną arba du kartus per dieną, priklausomai nuo proceso sunkumo. Žvakutės yra veiksmingos esant distaliniams pažeidimams ir paprastai yra pacientų pageidaujamos. Gliukokortikoidų ir budezonido klizmos yra mažiau veiksmingos, tačiau jas taip pat reikėtų vartoti, jei gydymas 5-ASA yra neveiksmingas ir toleruojamas. Pasiekus remisiją, dozė lėtai mažinama iki palaikomojo lygio.

Teoriškai, nuolatinis geriamasis 5-ASA vartojimas gali būti veiksmingas mažinant ligos išplitimo į proksimalinę gaubtinę žarną tikimybę.

Vidutinio dydžio arba plačiai paplitusi žala

Pacientams, kuriems uždegimas plinta proksimaliai iki blužnies linkio arba viso kairiojo šono ir nereaguoja į vietinius preparatus, kartu su 5-ASA klizmomis reikia skirti geriamojo 5-ASA. Esant sunkesniems pasireiškimams, pridedamos didelės gliukokortikoidų dozės; po 1–2 savaičių paros dozė mažinama maždaug 5–10 mg kiekvieną savaitę.

Sunkus ligos eiga

Pacientus, kurių išmatos kruvinos daugiau nei 10 kartų per parą, yra tachikardija, aukšta temperatūra ir stiprus pilvo skausmas, reikia hospitalizuoti ir skirti dideles gliukokortikoidų dozes į veną. Opinio kolito gydymas 5-ASA gali būti tęsiamas. Dehidratacijai ir anemijai gydyti reikia leisti į veną skysčių. Pacientus reikia stebėti, ar neatsiranda toksinio megakolono. Parenteralinė hiperalimentacija kartais naudojama kaip mitybos palaikymas, tačiau ji neturi vertės kaip pagrindinis gydymas; pacientus, kurie netoleruoja maisto, reikia maitinti per burną.

Pacientams, kuriems per 3–7 dienas gydymo efekto nepasireiškia, skiriamas intraveninis ciklosporinas arba atliekama chirurginė operacija. Jei gydymas veiksmingas, pacientai pereina prie geriamojo prednizolono vartojimo po 60 mg kartą per parą maždaug vieną savaitę, o priklausomai nuo klinikinio efekto, perkeliant į ambulatorinį gydymą, dozę galima palaipsniui mažinti.

Žaibinis kolitas

Jei išsivysto žaibinis kolitas arba įtariamas toksinis megakolonas:

1. visi vaistai nuo viduriavimo neįtraukiami;
2. maisto vartojimas draudžiamas, o žarnyno intubacija atliekama ilgu vamzdeliu su periodiniu aspiracijos metodu;
3. Nustatyta aktyvi skysčių ir elektrolitų intraveninė transfuzija, įskaitant 0,9% NaCl tirpalą ir kalio chloridą; jei reikia, kraujo perpylimas;
4. didelės gliukokortikoidų dozės švirkščiamos į veną ir
5. antibiotikai (pvz., metronidazolas 500 mg į veną kas 8 valandas ir ciprofloksacinas 500 mg į veną kas 12 valandų).

Pacientą lovoje reikia apversti ir pasukti į horizontalią padėtį kas 2–3 valandas, kad dujos pasiskirstytų visoje gaubtinėje žarnoje ir būtų išvengta išsiplėtimo. Taip pat gali būti veiksmingas minkšto tiesiosios žarnos vamzdelio įvedimas, tačiau tai reikia daryti labai atsargiai, kad būtų išvengta gaubtinės žarnos perforacijos.

Jei intensyvioji terapija per 24–48 valandas reikšmingo pagerėjimo nesukelia, būtina chirurginė intervencija; kitaip pacientas gali mirti nuo sepsio dėl perforacijos.

Palaikomoji opinio kolito terapija

Po veiksmingo paūmėjimo gydymo gliukokortikoidų dozė sumažinama ir, priklausomai nuo klinikinio poveikio, nutraukiama; jie neveiksmingi kaip palaikomoji terapija. Pacientai turėtų vartoti 5-ASA per burną arba į tiesiąją žarną, priklausomai nuo proceso lokalizacijos, nes palaikomosios terapijos nutraukimas dažnai sukelia ligos atkrytį. Intervalus tarp vaisto vartojimo į tiesiąją žarną galima palaipsniui didinti iki vieno karto per 2–3 dienas.

Pacientams, kuriems negalima nutraukti gliukokortikoidų vartojimo, reikia skirti azatiopriną arba 6-merkaptopuriną.

Chirurginis nespecifinio opinio kolito gydymas

Beveik 1/3 pacientų, sergančių išplitusiu opiniu kolitu, galiausiai prireikia chirurginio gydymo. Visiška kolektomija yra išgydymas: gyvenimo trukmė ir kokybė atkuriamos iki statistinių normų, liga nepasikartoja (kitaip nei Krono ligos atveju) ir pašalinama gaubtinės žarnos vėžio rizika.

Skubi kolektomija atliekama esant dideliam kraujavimui, žaibiškam toksiniam kolitui arba perforacijai. Įprastai atliekamos dalinės kolektomijos su ileostomija ir tiesiosios žarnos riestinės dalies susiuvimu arba fistulės taisymu, nes dauguma kritinės būklės pacientų netoleruoja didesnės intervencijos. Tiesioosios žarnos riestinė fistulė gali būti uždaryta vėliau, jei nurodyta, arba panaudota ileorektalinei anastomozei su izoliuota kilpa sukurti. Normalios tiesiosios žarnos srities negalima palikti nestebimos neribotą laiką dėl ligos aktyvacijos ir piktybinės transformacijos rizikos.

Planinė chirurgija indikuotina esant didelio laipsnio mucinozinei displazijai, patvirtintai dviejų patologų, akivaizdžiam vėžiui, kliniškai akivaizdžiai susiaurėjusiai visai žarnai, augimo sulėtėjimui vaikams arba, dažniausiai, sunkiai lėtinei ligai, sukeliančiai negalią arba priklausomybei nuo gliukokortikoidų. Kartais sunkios ekstraintestininės apraiškos, susijusios su kolitu (pvz., gangreninė pioderma), taip pat yra chirurginio gydymo indikacija. Pasirinkta planinė procedūra pacientams, kurių sfinkterio funkcija normali, yra atkuriamoji proktokolektomija su ileorektaline anastomoze. Šios procedūros metu iš distalinės klubinės žarnos sukuriamas dubens žarnyno rezervuaras arba maišelis, kuris yra sujungtas su išange. Nepažeistas sfinkteris išlaiko obturatoriaus funkciją, paprastai tuštinantis 8–10 kartų per dieną. Maišelio uždegimas yra uždegiminės reakcijos, stebimos po šios procedūros maždaug 50 % pacientų, pasekmė. Manoma, kad jį sukelia bakterijų peraugimas ir jis gydomas antibiotikais (pvz., chinolonais). Probiotikai turi apsauginių savybių. Dauguma ileostomijos maišelio uždegimo atvejų gerai reaguoja į gydymą, tačiau 5–10 % atvejų nereaguoja dėl netoleravimo vaistų terapijai. Alternatyvūs chirurginiai variantai yra ileostomija su žarnyno rezervuaru (Koeck) arba, dažniau, tradicinė ileostomija (Brooke).

Būtina spręsti su bet kokio tipo gaubtinės žarnos rezekcija susijusias fizines ir psichologines problemas ir užtikrinti, kad pacientas laikytųsi visų rekomendacijų ir gautų reikiamą psichologinę paramą prieš operaciją ir po jos.

Nespecifinio opinio kolito gydymas

Kokia yra opinio kolito prognozė?

Opinis kolitas paprastai yra lėtinis, su pasikartojančiais paūmėjimais ir remisijomis. Maždaug 10 % pacientų pirmieji ligos priepuoliai išsivysto ūmiai, pasireiškiant masyviu kraujavimu, perforacija arba sepsiu ir toksemija. Visiškas atsinaujinimas po vieno epizodo stebimas 10 % atvejų.

Pacientams, sergantiems lokalizuotu opiniu proktitu, prognozė yra palankesnė. Sunkios sisteminės apraiškos, toksinės komplikacijos ir neoplastinė degeneracija yra mažai tikėtinos, o ilgainiui liga išplinta tik apie 20–30 % pacientų. Chirurginė intervencija reikalinga retai, o gyvenimo trukmė neviršija statistinės normos. Tačiau ligos eiga gali būti nuolatinė ir prastai reaguoja į gydymą. Be to, kadangi išplitusi opinio kolito forma gali prasidėti tiesiojoje žarnoje ir progresuoti proksimaliai, proktito negalima laikyti lokalizuotu procesu ilgiau nei 6 mėnesius. Vėliau progresuojantis lokalizuotas procesas dažnai būna sunkesnis ir mažiau toleruoja gydymą.

Storosios žarnos vėžys

Storosios žarnos vėžio išsivystymo rizika yra proporcinga ligos trukmei ir storosios žarnos pažeidimo mastui, bet nebūtinai ligos aktyvumui. Vėžys paprastai pradeda pasireikšti praėjus 7 metams nuo ligos pradžios pacientams, sergantiems išplitusiu kolitu. Bendra vėžio tikimybė yra maždaug 3 % po 15 metų nuo ligos pradžios, 5 % po 20 metų ir 9 % po 25 metų, o po 10 ligos metų vėžio rizika kasmet padidėja maždaug 0,5–1 %. Pacientams, sergantiems kolitu nuo vaikystės, vėžio rizikos tikriausiai nėra, nepaisant ilgesnės ligos trukmės.

Reguliarus kolonoskopinis stebėjimas, pageidautina remisijos metu, rekomenduojamas pacientams, kurių ligos trukmė yra ilgesnė nei 8–10 metų (išskyrus izoliuotą proktitą). Endoskopinė biopsija turėtų būti atliekama kas 10 cm per visą gaubtinės žarnos ilgį. Bet koks nustatytos displazijos laipsnis kolito pažeistoje srityje yra linkęs progresuoti į labiau išplitusią neoplaziją ir net vėžį, todėl yra griežta indikacija visiškai kolektomijai; jei displazija griežtai apsiriboja viena sritimi, polipas turi būti visiškai pašalintas. Svarbu atskirti nustatytą neoplastinę displaziją nuo reaktyviosios arba antrinės regeneracinės atipijos uždegimo metu. Tačiau, jei displazija yra aiškiai apibrėžta, kolektomijos atidėjimas tolesnio stebėjimo naudai yra rizikinga strategija. Pseudopolipai neturi prognozinės vertės, tačiau juos gali būti sunku atskirti nuo neoplastinių polipų; todėl bet koks įtartinas polipas turėtų būti iškirptas ir biopsija turėtų būti atlikta.

Optimalus kolonoskopinės stebėsenos dažnumas nėra apibrėžtas, tačiau kai kurie autoriai rekomenduoja tikrintis kas 2 metus 2 ligos dešimtmečius, o vėliau – kasmet.

Ilgalaikis išgyvenamumas diagnozavus su opiniu kolitu susijusį vėžį yra maždaug 50 %, o tai yra panašu į storosios žarnos vėžio rodiklį bendrojoje populiacijoje.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]