Priešlaikinis normaliai esančios placentos atsiskyrimas

Priešlaikinis placentos atsiskyrimas nuo gimdos sienelės prieš gimdymą ir po 20 nėštumo savaičių yra vienas iš svarbiausių motinos sergamumo, taip pat perinatalinio sergamumo ir mirtingumo veiksnių. [ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Apskaičiuota, kad placentos atsiskyrimo dažnis Jungtinėse Valstijose svyruoja nuo 0,6 iki 1 % nėštumų,[ 3 ] tačiau Šiaurės Europos šalyse[5] jis yra mažesnis (0,4–0,5 %), o kai kuriose Pietų Azijos šalyse – didesnis (3,5–3,8 %).[ 4 ]

Motinos mirtingumas sergant šia patologija yra 1,6–15,6 %, perinatalinis mirtingumas – 20–35,0‰. [ 5 ], [ 6 ] Cezario pjūvio rizika svyravo nuo 2,4 iki 61,8 (dažnis: 33,3–91 %) ir tai buvo dažniausiai pranešta su nutrūkusiu vaisiumi susijusi gimdymo baigtis. [ 7 ]

Simptomai priešlaikinis normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimas.

Paprastai priešlaikinis normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimas pasireiškia motinos simptomais: kraujavimu iš makšties, pilvo skausmu ir susitraukimais ir (arba) nenormaliu vaisiaus širdies ritmu.[ 8 ],[ 9 ] Šiai būklei taip pat būdinga lėtinė placentos disfunkcija ir atsiskyrimas nuo gimdos sienelės, kuri, progresuodama, gali atitinkamai sumažinti placentos paviršiaus plotą, skirtą deguonies apykaitai ir maistinių medžiagų tiekimui vaisiui.[ 10 ] Šis procesas gali padidinti mažo gimimo svorio, priešlaikinio gimdymo ir perinatalinio mirtingumo riziką. Sunkūs atsiskyrimo atvejai gali greitai progresuoti iki didelio motinos kraujo netekimo, vaisiaus hipoksijos ir vaisiaus mirties, dėl kurių gali prireikti skubaus cezario pjūvio.[ 11 ]

Formos

Nėra vieningos normaliai išsidėsčiusios placentos priešlaikinio atsiskyrimo klasifikacijos.

Normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimo atveju išskiriami šie požymiai:

• atsiskyrimas su išoriniu arba matomu kraujavimu - kraujavimas iš makšties;
• atsiskyrimas su vidiniu arba paslėptu kraujavimu - kraujas kaupiasi tarp placentos ir gimdos sienelės, susidarant retroplacentininei hematomai;
• Atsiskyrimas su kombinuotu arba mišriu kraujavimu – būna ir paslėptas, ir matomas kraujavimas. Priklausomai nuo atsiskyrimo srities, išskiriami:
• dalinis (progresyvus arba neprogresyvus);
• pilnas.

Atsižvelgiant į klinikinio vaizdo sunkumą, atsiskyrimas skirstomas į:

• lengvas (nedidelio placentos ploto atsiskyrimas);
• terpė (1/4 placentos paviršiaus atsiskyrimas);
• sunkus (daugiau nei 2/3 placentos paviršiaus atsiskyrimas).

Diagnostika priešlaikinis normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimas.

Nėščiosioms dažnai diagnozuojama ilgalaikė vangi gestozė, hipertenzija, inkstų liga ir ūminės infekcinės ligos. Rečiau priešlaikinis vaisiaus atsiskyrimas įvyksta po išorinės akušerinės vaisiaus versijos, amniocentezės, įvairių etiologijų pilvo traumos ir staigių gimdos tūrio pokyčių dėlvaisiaus vandenų plyšimo esant polihidramnionui. [ 12 ]

• Nėštumo metu per anksti atsiskyrus normaliai išsidėsčiusiai placentai, jei jos laipsnis yra lengvas, nėščiosios būklė yra patenkinama. Matomos gleivinės ir oda yra normalios spalvos arba šiek tiek blyškios, pulsas dažnas, bet patenkinamai prisipildęs, gimdoje yra nedidelis skausmas, dažnai nėra išorinio kraujavimo požymių, kartais iš lytinių takų išskiriama nedaug kraujo. Vaisiaus būklė yra patenkinama. Nėštumo metu diagnozę galima nustatyti ultragarsu (retroplacentinės hematomos nustatymas, jei neišsiskiria kraujas). Galutinė diagnozė nustatoma po gimdymo, kai placentos motinos paviršiuje nustatoma kraterio formos įduba ir kraujo krešulys.
• Nėštumo metu per anksti atsiskyrus normaliai išsidėsčiusiai vidutinio sunkumo placentai, nėščiosios būklė yra vidutinė. Atsiranda hemoraginio šoko simptomai: matomos gleivinės ir oda tampa smarkiai blyškios, oda šalta liečiant, drėgna. Pulsas dažnas, silpnas prisipildymas ir įtempimas, žemas arterinis slėgis, padažnėjęs kvėpavimas. Gimda įsitempusi, tankios konsistencijos, asimetriškos formos dėl retroplacentinės hematomos, čiuožiant tam tikroje vietoje jaučiamas stiprus skausmas. Dažnai placentos atsiskyrimo vietoje, kai ji lokalizuojasi priekinėje gimdos sienelėje, nustatomas vietinis iškilimas ir įtempimas. Dėl gimdos skausmo neįmanoma apčiuopti mažų vaisiaus dalių. Vaisiaus motorinis aktyvumas yra išreikštas arba susilpnėjęs, auskultuojant pastebima vaisiaus tachikardija arba bradikardija. Dėl ūminės hipoksijos galima jo mirtis. Nustatomos kruvinos (ryškios arba tamsios) išskyros iš lytinių takų.
• Esant sunkiam priešlaikiniam atitrūkimui, ligos pradžia yra staigi. Jaučiami aštrūs pilvo skausmai, stiprus silpnumas, galvos svaigimas, dažnai alpimas. Oda ir matomos gleivinės blyškios, veidas aplipęs šaltu prakaitu. Pulsas dažnas, silpno tūrio ir įtampos. Arterinis slėgis žemas. Pilvas smarkiai išsipūtęs, gimda įsitempusi, skausminga palpuojant, yra vietinis patinimas, dėl ryškaus gimdos tonuso ir skausmingumo nenustatomi maži vaisiaus gabalėliai ir širdies plakimas. Išorinio kraujavimo iš lytinių takų nėra arba jis vidutinio stiprumo, jis visada yra antrinis ir mažiau gausus nei vidinis. Placentos atitrūkimo tipas yra labai svarbus diagnozei.
• Esant ribiniam placentos atitrūkimui, stebimas išorinis kraujavimas, paprastai be skausmo sindromo. Esant centriniam placentos atitrūkimui ir hematomos susidarymui, išorinio kraujavimo nebūna net ir esant stipriam skausmo sindromui. Tai itin pavojinga forma, sukelianti vaisiaus žūtį, sunkius motinos hipovoleminius sutrikimus. Klasikinis normaliai išsidėsčiusios placentos priešlaikinio atsiskyrimo vaizdas stebimas tik 10 % moterų. 1/3 nėščiųjų skausmo sindromo, kaip vieno iš svarbių šios patologijos diagnostinių požymių, nėra. Pagrindiniai klinikiniai atsiskyrimo simptomai yra kraujingos išskyros iš lytinių takų ir vaisiaus intrauterininės hipoksijos požymiai.

Specialūs tyrimo metodai

Įvertinant kraujo netekimo sunkumą.

• Biocheminis kraujo tyrimas (baltymas mažesnis nei 60 g/l).
• Hemostazė: [ 13 ]
  • hiperkoaguliacijos fazė – padidėjęs tromboplastino ir protrombino kiekis, krešėjimo laikas trumpesnis nei 4 minutės, parakoaguliacijos tyrimai (etanolis, b-naftolis, protamino sulfatas) nepakitę;
  • pereinamoji fazė – fibrinogeno kiekis mažesnis nei 2 g/l, parakoaguliacijos tyrimai teigiami, padidėjęs fibrino skaidymo produktų kiekis, trombino laikas daugiau nei 30–35 s, protrombino laikas daugiau nei 20 s, antitrombino III kiekis mažesnis nei 75 %;
  • Hipokoaguliacijos fazė: fibrinogeno kiekis mažesnis nei 1,5 g/l, parakoaguliacijos tyrimai dažnai neigiami, fibrino skaidymo produktų kiekis didesnis nei 2×10⁻² ^g /l, trombino laikas ilgesnis nei 35 s, protrombino laikas ilgesnis nei 22 s, antitrombino III kiekis 30–60 %, sumažėjęs trombocitų skaičius.
• Ultragarsas (nustato placentos atitrūkimo vietą, retroplacentinės hematomos dydį, jos struktūrą). Esant ribiniam placentos atitrūkimui su išoriniu kraujavimu, jis ne visada aptinkamas.
• KTG.
• Dopleris.

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

• Anesteziologas: reikalingas gimdymas pilvo ertmėje.
• Neonatologas-gaiviklis: gaivinimo priemonių poreikis gimus vaikui, kuriam pasireiškia vidutinio sunkumo ar sunkus asfiksijos laipsnis.

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnozė turėtų būti atliekama esant šioms būklėms.

• Kraujavimas su placentos priešlaika retai derinamas su kraujagyslių patologija ( gestoze, hipertenzija ), pielonefritu. Hemoraginis šokas nėra tipiškas. Būdingas pasikartojantis kraujavimas be skausmo simptomų. Gimda palpuojant neskausminga, normalios formos ir dydžio. Vaisius dažnai yra sėdmeninėje, įstrižoje, skersinėje padėtyje. Pateikiamoji dalis yra aukštai virš įėjimo į mažąjį dubenį. Vaisius šiek tiek kenčia.
• Kraujavimas iš plyšusio placentos kraštinio sinuso atsiranda staiga nėštumo pabaigoje arba pirmajame gimdymo etape. Paprastai jis sustoja per 10 minučių. Ištekantis kraujas yra raudonos spalvos. Gali pasireikšti pakartotinis kraujavimas. Nėščiosioms, sergančioms šia patologija, dažnai pasireiškia gestoze ir daugiavaisiais nėštumais. Vaisiaus prognozė yra palanki. Galutinė diagnozė nustatoma po gimdymo, kai nustatomas pažeistas sinusas ir prie placentos krašto prisitvirtinę kraujo krešuliai.
• Virkštelės kraujagyslių plyšimas su pleuros prisitvirtinimu. Kraujavimas (vaisiaus kilmės) atsiranda staiga, savaime arba dirbtinai plyšus vaisiaus vandenų maišeliui, vidutinio stiprumo, skaisčiai raudonos spalvos, greitai sukelia vaisiaus mirtį. Negyvas vaisius yra šviesiai baltas (anemija). Ši patologija turėtų būti laikoma įtarta, jei vaisiaus širdies plakimas pradeda sutrikti iškart po vaisiaus dangalų plyšimo ir kraujavimo pradžios. Galutinė diagnozė nustatoma apžiūrėjus placentą: pažeistos virkštelės kraujagyslės yra pritvirtintos prie vaisiaus dangalų arba prie papildomos placentos skilties.
• Gimdos plyšimas nėštumo metu (išilgai rando). Po plyšimo gimdos tūris sumažėja, vaisius negyvas, apčiuopiamas po pilvo sienele. Nėščioji yra šoko būsenoje (oda blyški, pulsas siūlinis, kraujospūdis smarkiai sumažėjęs). Indikuojama skubi laparotomija ir, paprastai, gimdos pašalinimas.
• Kraujavimą iš plyšusių makšties varikozinių venų, ektopijos, polipų ir gimdos kaklelio karcinomos galima atmesti apžiūrint makštį ir gimdos kaklelį šildomais veidrodžiais.

Gydymas priešlaikinis normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimas.

Gydymo tikslas – sustabdyti kraujavimą.

Indikacijos hospitalizacijai

Bet kokio intensyvumo kraujavimas iš lytinių takų.

Nemedikamentinis gydymas

Lovos režimas.

Vaistų terapija

Priešlaikinio placentos atsiskyrimo gydymo metodo pasirinkimas priklauso nuo kraujavimo sunkumo ir motinos bei vaisiaus būklės. [ 14 ]

Nėštumo metu (iki 34–35 savaičių) įvykus placentos atsiskyrimui, jei nėščios moters ir vaisiaus būklė reikšmingai nepablogėja, nėra ryškaus išorinio ar vidinio kraujavimo, galimas laukimo metodas.

Terapija skirta gydyti ligą, kuri sukėlė atsiskyrimą (hipertenzija, gestoze ir kt.), sumažinti gimdos tonusą, ištaisyti hemostazę ir kovoti su anemija bei šoku.

Gydymas atliekamas kontroliuojant ultragarsu, Doplerografija, KTG; apima lovos režimą, antispazminių vaistų, antitrombocitinių vaistų, multivitaminų, antianeminių vaistų vartojimą:

• drotaverino 2% tirpalas 2–4 ml į raumenis, į veną;
• etamzilato į veną, į raumenis 2–4 ml, vėliau kas 4–6 valandas po 2 ml. Placentos atitrūkimo atveju β adrenerginių agonistų vartoti negalima.

Pagrindiniai hemoraginio šoko gydymo principai.

• Kraujavimo stabdymas.
• Makro- ir mikrocirkuliacijos palaikymas (kontroliuojama hemodilucija).
• Kartu pasireiškiančios metabolinės acidozės korekcija (4 % natrio bikarbonato tirpalas 2 ml/kg kūno svorio greičiu).
• Gliukokortikoidų skyrimas (0,7–0,5 g hidrokortizono arba lygiavertės prednizolono arba deksametazono dozės).
• Palaikyti pakankamą 50–60 ml/val. diurezę mažomis furosemido dozėmis (10–20 mg) po kiekvieno litro skysčio suvartojimo.
• Pacientų perkėlimas į dirbtinę plaučių ventiliaciją didėjant hiperkapnijai (PCO2 padidėjimas iki 60 mm Hg), esant kvėpavimo nepakankamumo simptomams.
• Antibiotikų vartojimas, pradedant nuo cefalosporinų grupės vaistų.
• Pakankamas skausmo malšinimas.

Chirurginis gydymas

Esant vidutinio sunkumo ir sunkioms priešlaikinio normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimo formoms nėštumo metu, nėščios moters interesais nurodomas skubus cezario pjūvis, neatsižvelgiant į tai, ar vaisius gyvas. Esant daugybiniams kraujavimams gimdos sienelėje (Kuvelerio gimda), gimdos pašalinimas be priedų nurodomas dėl kraujavimo rizikos pooperaciniu laikotarpiu, esant krešėjimo sutrikimui ir gimdos hipotenzijai.

Pacientų švietimas

Nėščia moteris turi būti informuota apie neatidėliotiną hospitalizavimą, jei iš lytinių takų atsiranda net ir nedidelis kraujavimas.

Tolesnis valdymas

2–3 dieną tęsiama infuzinė terapija ir elektrolitų pusiausvyros korekcija, atliekama valomoji klizma, kvėpavimo pratimai. 5–6 dieną atliekamas ultragarsinis tyrimas, kurio metu įvertinamas gimdos dydis, jos ertmė, siūlų būklė, hematomų buvimas. 6–7 dieną išimami siūlai nuo priekinės pilvo sienos.

Prevencija

Laiku diagnozuoti ir gydyti nėščias moteris, sergančias ligomis, sukeliančiomis placentos atsiskyrimą (arterinė hipertenzija, gestoze ir kt.), sumažinti gimdos tonusą, koreguoti hemostazę.

Prognozė

Motinos ir vaisiaus gyvenimo prognozė yra dviprasmiška. Ligos baigtis priklauso nuo etiologinio veiksnio, atsiskyrimo sunkumo, diagnozės savalaikiškumo, kraujavimo pobūdžio (išorinio, vidinio), tinkamo gydymo metodo pasirinkimo, nėščios moters kūno būklės ir vaisiaus brandos laipsnio.

Šaltiniai

1. Ananth CV, VanderWeele TJ. Placentos atitrūkimas ir perinatalinis mirtingumas, kai priešlaikinis gimdymas yra tarpininkas: tiesioginio ir netiesioginio poveikio išskyrimas. Am J Epidemiol. 2011;174(1):99–108.
2. Boisramé T, Sananès N, Fritz G ir kt. Placentos atitrūkimas: rizikos veiksniai, gydymas ir motinos bei vaisiaus prognozė. Kohortos tyrimas, trukęs 10 metų. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014;179:100–104.
3. Dars S, Sultana F, Akhter N. Abruptio placentae: rizikos veiksniai ir motinos rezultatai tretinės priežiūros ligoninėje. J Liaquat Univ Med Health Sci. 2013;12:198–202.
4. Tikkanen M. Placentos atitrūkimas: epidemiologija, rizikos veiksniai ir pasekmės. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011; 90(2):140–149.
5. Hossain N, Khan N, Sultana SS, Khan N. Placentos atšoka ir nepalanki nėštumo baigtis. J Pak Med Assoc. 2010;60(6):443–446.
6. Pitaphrom A, Sukcharoen N. Nėštumo baigtys placentos atsiskyrimo atveju. J Med Assoc Thai. 2006;89(10):1572–1578.
7. Tikkanen M, Nuutila M, Hiilesmaa V, Paavonen J, Ylikorkala O. Placentos abruption klinikinis pristatymas ir rizikos veiksniai. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(6):700–705.
8. Saveljeva, GM Ginekologija: nacionalinis vadovas / red. GM Saveljeva, GT Sukhikh, VN Serovas, VE Radzinsky, IB Manukhin. - 2-asis leidimas, pataisytas. ir papildoma - Maskva: GEOTAR-Media, 2022 m.
9. Akušerija: nacionalinis vadovas / red. GM Savelyeva, G. T. Sukhikh, V. N. Serov, V. E. Radzinsky. - 2-asis leidimas, pataisytas ir papildytas - Maskva: GEOTAR-Media, 2022.