Fiziniai kepenų tyrimo metodai

Bendro paciento, sergančio kepenų liga, tyrimo metu nustatoma daug požymių, leidžiančių įtarti ne tik kepenų pažeidimą, bet ir preliminariai teigti apie jo etiologiją. Svarbu nepamiršti, kad šiuos požymius galima nustatyti apžiūrint įvairius organus ir sistemas: odą, veidą, akis, seilių liaukas, delnus ir pėdas, pieno liaukas, sėklides. Skiriami nedideli ir dideli kepenų požymiai.

Kepenų pažeidimo požymiai, nustatyti atliekant bendrą paciento apžiūrą

Lėtinis hepatitas ir bet kokios etiologijos kepenų cirozė.	Pirštų trinkimas klubais; kepenys, delnai ir pėdos; voratinklinės venos; gelta, ascitas, edema.
Alkoholinis hepatitas ir kepenų cirozė.	Alkoholinė veido išraiška; voratinklinės venos; intensyvi delnų eritema; Dupuytreno kontraktūra; ginekomastija; sėklidžių atrofija; padidėjusios paausinės liaukos.
Pirminė tulžies cirozė.	Ksantelazmos, ksantomos, odos hiperpigmentacija.
Tulžies latakų obstrukcija, pirminis sklerozuojantis cholangitas (cholestazė).	Kasymasis; odos hiperpigmentacija.
Kepenų cirozė su portine hipertenzija.	Pilvo sienos venų išsiplėtimas; ascitas.
Kepenų cirozė su hepatoceluliniu nepakankamumu.	Intensyvi gelta; edematinis-ascitinis sindromas; hemoraginis sindromas (mėlynės, purpura); „kepenų“ kvapas (hepatinis faktorius); rankų, liežuvio drebulys.
Vilsono-Konovalovo liga.	Kayser-Fleischer žiedas (oftalmologo apžiūros metu).

Nedideli kepenų požymiai pirmiausia yra odos pokyčiai: voratinklinės venos ( telangiektazijos ) – nuo pavienių iki išsibarsčiusių dideliais kiekiais (voratinklinių venų laukai), savotiškas odos kraujagyslių struktūros sustiprėjimas (odos plotai, primenantys popierinį banknotą), taip pat vadinamosios kepenų delnų (delnų eritema) ir pėdų dėmės, atsiradusios dėl hiperestrogenemijos ir, galbūt, arterioveninių anastomozių funkcijos sutrikimo, rodančios pirmiausia virusinės ir alkoholinės etiologijos kepenų cirozę, rečiau – ūminį hepatitą. Odos kraujagyslių pokyčiai taip pat gali pasireikšti klasikiniu hemoraginiu vaskulitu ( Šonleino-Henocho purpura ), dažnai labai išplitusiais ir dažniausiai atspindinčiais lėtinio hepatito ar kepenų cirozės aktyvumą, kartais kraujagyslių pokyčių vietose susidaro opos.

Sergant kepenų ligomis, odoje taip pat gali pasireikšti hemoraginio sindromo apraiškos (nuo mažų petechijų iki mėlynių), dažnai atsirandančios dėl mažo protrombino kiekio arba trombocitopenijos. Cholesterolio sankaupos – ksantomos, tipiškai lokalizuotos vokų srityje (ksantelazmos) – suteikia odai savitą išvaizdą, kuri gali rodyti pirminę tulžies latakų cirozę. Padidėjęs estrogenų, kuriuos pažeistos kepenys blogai metabolizuoja, kiekis sukelia ginekomastiją – dažną alkoholinės kepenų cirozės simptomą. Alkoholinę kepenų cirozę rodo padidėjusios paausinės seilių liaukos; kartais labai ryškios (milžiniška kiaulytė), taip pat savotiški delnų aponeurozės randiniai fibroziniai sankaupos – Dupuytreno kontraktūros. Sergant alkoholine kepenų liga, kartais nustatoma sėklidžių atrofija. Dažnai, sergant ilgalaike įvairių etiologijų kepenų ciroze, nustatomi klubiniai pokyčiai pirštų galūnėse.

Galiausiai reikia konkrečiai įvardyti dar vieną požymį, aptiktą atliekant bendrą apžiūrą, – Kayser-Fleischer žiedo buvimą, kurį oftalmologas lengvai aptinka kaip savotišką ragenos pokytį. Šis požymis, pasižymintis dideliu patikimumu, leidžia teigti apie ilgalaikį (genetiškai nulemtą) vario apykaitos sutrikimą, dėl kurio sergant Wilson-Konovalovo liga išsivysto kepenų cirozė.

Bendro tyrimo metu atkreipiamas dėmesys į išsekimo laipsnį, ypač ryškų sergant pažengusia ciroze ar kepenų vėžiu, o bendras svorio kritimas dažnai derinamas su dideliais pilvo matmenimis dėl ascito. Ne mažiau svarbu suprasti izoliuoto ascito genezę yra išsiplėtusių pilvo sienos venų (vadinamosios Medūzos galvos) nustatymas, kuris su didele tikimybe leidžia aptartiportalinės hipertenzijos buvimą.

Galiausiai reikėtų pažymėti, kad kai kurias kepenų ligas, ypač aktyviai progresuojančias (vadinamąjį lėtinį aktyvų hepatitą ir aktyvią kepenų cirozę), gali lydėti daugybė bendrų (sisteminių) nespecifinių sindromų – neinfekcinė karščiavimas (natūraliai, sergant cholecistitu, cholangitu, kepenų abscesu, karščiavimas paprastai būna infekcinis, dažnai kupinas karštligės, lydimas šaltkrėčio ir gausaus prakaitavimo), artritas, kraujagyslių pokyčiai sergant Reino sindromu (negyvų pirštų sindromas), vadinamasis sausasis sindromas ( Šjogreno sindromas – seilių susidarymo stoka – kserostomija, ašaros – keratokonjunktyvitas, išplitęs dantų ėduonis). Kartais kepenų liga pasireiškia būtent šiais požymiais, panašiais į kitą ligą arba ją kartojant, pavyzdžiui, sklerodermiją, sisteminę raudonąją vilkligę, reumatoidinį artritą, ir tik išsamus anamnezės tyrimas ir kepenų tyrimo, įskaitant biopsiją, rezultatai leidžia diagnozuoti pirminę kepenų ligą.

Vadinamieji pagrindiniai kepenų požymiai yra kepenų ligoms būdingų sindromų ( gelta, portalinė hipertenzija ir kt.) požymiai.

Pagrindinis kepenų, taip pat kitų pilvo organų, įskaitant blužnį, fizinio tyrimo metodas yra palpacija, tačiau prieš ją atliekama apžiūra ir perkusija, leidžianti apytiksliai įvertinti šių organų dydį. Paprastai blužnis tiriama po kepenų tyrimo.

Tiriant kepenų sritį, galima pastebėti tik reikšmingą kepenų padidėjimą ( hepatomegaliją ), kuris geriau aptinkamas esant plonai pilvo sienelei dėl tūrinių darinių (navikinių mazgų, echinokokinių cistų, didelių abscesų), kartais sergant ciroze, stazinėmis kepenimis ir širdies nepakankamumu. Visais šiais atvejais atkreipiamas dėmesys į pilvo asimetriją dėl pilvo sienelės išsipūtimo ir judesių atsilikimo dešiniajame hipochondriume ir epigastriume. Taip pat galima pastebėti padidėjusių kepenų pulsaciją dėl kraujo regurgitacijos bangos, kai yra triburio vožtuvo nepakankamumas.

Padidėjusi tulžies pūslė (vandenligė, tulžies pūslės empiema) gali sukelti matomą išsikišimą ir lengvai apčiuopiama, kai joje susikaupia daug tulžies (nėra sąaugų, išskyrus pasikartojantį lėtinį cholecistitą ), kurios nutekėjimą apsunkina bendrojo tulžies latako suspaudimas kasos galvos naviko arba dvylikapirštės žarnos didžiosios spenelio srities (Vaterio spenelis yra vieta, kur bendrasis tulžies latakas patenka į dvylikapirštę žarną), vadinamas Courvoisier simptomu.