Kasos vėžys - diagnozė

Laboratoriniai kasos vėžio duomenys paprastai rodo padidėjusį ESR, dažnai nustatoma geležies stokos anemija, ypač ryški naviko irimo ir kraujavimo metu. Net ir nesant akivaizdžių anemijos požymių, koprologinis tyrimas dažnai atskleidžia paslėpto kraujavimo požymius. Laboratoriniai kraujo hiperkoaguliacijos požymiai yra gana dažni.

Esant navikams, pažeidžiantiems didelę kasos parenchimos dalį arba suspaudus pagrindinį latako galą, atsiranda jos egzokrininio nepakankamumo simptomų, „pankreatogeninio“ viduriavimo, steatorėjos, kreatorėjos. Suspaudus arba išdygus bendrojo tulžies latako (BKL) galinei daliai, atsiranda cholestazė, hiperbilirubinemija (dėl tiesioginio ir dalinio nekonjuguoto bilirubino), hipercholesterolemija; išmatos pakinta spalva. Dažnai padidėja amilazės, tripsino irlipazės kiekis kraujo serume, taip pat amilazės kiekis šlapime (vienkartinėje ar 24 valandų porcijoje), ypač jei navikas suspaudžia liaukos latakus. Nemažai svarbus yra fermentų aktyvumo tyrimas dvylikapirštės žarnos turinyje prieš ir po liaukos stimuliavimo sekretinu ir pankreoziminu, taip pat sintetiniu vaistu, kurio veikimas panašus į pankreoziminą – ceruleinu; daugeliu atvejų nustatomas kasos sulčių sekrecijos sumažėjimas, o fermentų aktyvumas joje sumažėja mažesniu mastu. Tačiau šį tyrimą atlikti gana sunku ir šiuo metu jis naudojamas tik keliose medicinos įstaigose. Be to, šie duomenys, rodantys kasos ekskrecinį nepakankamumą, yra tik netiesioginiai jos pažeidimo požymiai ir gali būti aptinkami ir sergant kitomis kasos ligomis. Padidėjęs serumo amilazės aktyvumas ir hiperamilazurija taip pat nėra patognomoniniai kasos vėžio požymiai. Be to, vidutiniu laipsniu jie gali būti nustatomi sergant daugeliu pilvo ertmės organų ligų.

Dvylikapirštės žarnos turinio citologinis tyrimas turi tam tikrą diagnostinę vertę, tačiau visais šios ligos atvejais naviko ląstelės jame neaptinkamos.

Angliavandenių apykaitos sutrikimai (hiperglikemija arba glikozurija) rodo liaukos endokrininės funkcijos pažeidimą (pirminį arba antrinį). Šie simptomai pastebimi 30–50 % adenokarcinomos atvejų. Jie tampa reikšmingesni, jei atsiranda netrukus prieš kitas pagrindinės ligos apraiškas.

Nesant geltos ir metastazių kepenyse, kepenų funkcijos tyrimai gali išlikti normalūs. Reikėtų atkreipti dėmesį į ribonukleazės ir šarminės fosfatazės aktyvumą. Pastaroji gali būti padidėjusi kelis mėnesius iki kitų naviko požymių atsiradimo. Padidėjęs kitų fermentų aktyvumas, padidėjęs α2-globulino kiekis, padidėjęs ESR, anemija ir leukocitozė dažniau pasireiškia III–IV stadijose ir nėra būdingi tik kasos vėžiui.

Pastaruoju metu daug dėmesio skiriama naviko žymekliams, atpažįstant jo vėžinį pažeidimą.

Tarp instrumentinių kasos vėžio diagnostikos metodų tradicinis rentgeno tyrimas yra prieinamiausias ir apima daug vertingų technikų. Atliekant polipozicinį skrandžio ir dvylikapirštės žarnos rentgeno tyrimą, aptinkami šių organų poslinkiai, įdubimai ir deformacijos, dvylikapirštės žarnos kilpos išsiplėtimas, sienelės infiltracija ir išopėjimas. Tačiau šiuo metodu galima aptikti tik pažengusias kasos vėžio stadijas (daugiausia jo galvą).

Rentgeno diagnostikos metodai nuolat tobulinami. Prieš daugiau nei 30 metų duodenografija, atliekama dirbtinės hipotenzijos metu (užpildžius dvylikapirštę žarną per dvylikapirštės žarnos zondą, prieš tai suleidus 2 ml 0,1% atropino sulfato tirpalo į veną), pradėta taikyti kasos galvos vėžiui (taip pat ir kai kurioms kitoms ligoms) nustatyti. Šiuo atveju galima labai aiškiai atsekti dvylikapirštės žarnos sienelių, atoninių ir ištemptų kontrastine mase, eigą, nustatyti menkiausius jos vidinės sienelės įdubimus, atsiradusius dėl kasos galvos padidėjimo, taip pat dvigubą medialinės sienelės kontūrą. Kai navikas įauga į dvylikapirštės žarnos sienelę, dažnai nustatomas Frostbergo simptomas. Išsivysčiusiais atvejais kartais nustatoma sunki dvylikapirštės žarnos stenozė. Įtarus kūno ar uodegos vėžį, atliekama splenoportografija ir selektyvi angiografija, kurios yra sudėtingesni metodai ir kartais sukelia komplikacijų. Intraveninė cholegrafija kadaise buvo plačiai taikoma, kai buvo įtarimas dėl bendrojo tulžies latako galinės dalies susiaurėjimo dėl kasos galvos suspaudimo ar naviko invazijos. Tačiau šie įprasti tulžies latakų kontrastavimo metodai yra neefektyvūs obstrukcinės geltos atveju; todėl obstrukcijos lygiui nustatyti naudojama perkutaninė hepatocholangiografija. Kasos galvos vėžio atveju vaizde matomas būdingas įtrūkimas – bendrojo tulžies latako „kelmas“ intrapankreatiniame arba retroduodenaliniame lygmenyje; tačiau šis metodas taip pat gali sukelti komplikacijų. Todėl jis gali būti naudojamas tik esant labai griežtoms indikacijoms.

Celiakijos kamieno ir blužnies arterijos selektyvi angiografija leidžia nustatyti lokalizaciją, proceso išplitimą ir leidžia spręsti apie jo operatyvumą. Šio sudėtingo metodo tikslumas patyrusio tyrėjo rankose siekia 89–90 %. Vėžio požymiai angiografijoje yra avaskulinių zonų, kraujagyslių infiltracijos nustatymas (simptomas „uzuracija“, simptomas „kelmas“ ir kt.). Šie požymiai gali būti aptikti daugiausia, kai naviko skersmuo siekia 5 cm ar daugiau. Kasos vėžio ir pseudotumorinės lėtinio pankreatito formos diferencinė diagnostika yra sudėtinga, jos angiografiniai požymiai sutampa 10 % atvejų. Beveik 7 % atvejų angiografiją lydi komplikacijos.

Tačiau kiekvienais metais didėja tiesioginio pagrindinio kasos latako ir audinio tyrimo galimybė, tobulėja instrumentiniai tyrimo metodai ir ženkliai padidina diagnozės tikslumą. Per pastaruosius 20–15 metų išvystyti ir vis labiau plintantys ultragarso ir KT metodai praktiškai pakeitė sudėtingus ir ne visai saugius metodus, ženkliai padidindami kasos vėžio diagnostikos tikslumą. Šių metodų pagalba beveik 100 % tikslumu aptinkami 1,5–2 cm ir didesnio skersmens kasos židininiai dariniai (klaidingos išvados retos ir sudaro tik kelis procentus atvejų). Dar tikslesnis yra MRT metodas, leidžiantis aptikti vos kelių milimetrų skersmens organo židininius darinius. Tačiau šio tyrimo įranga yra labai brangi ir šiuo metu prieinama tik didžiausiose ligoninėse ir diagnostikos centruose.

Kasos skenavimo metodas radioaktyviuoju ⁷⁵ 8e-metioninu, kuris gana gerai kaupiasi kasoje, tačiau šiuo metu retai naudojamas. Židininiai kasos defektai vėžio atveju ir kiti pokyčiai gana gerai aptinkami naudojant echografiją. Didelis ultragarso privalumas, be didelio diagnostinio tikslumo, yra pakartotinio naudojimo galimybė nepakenkiant pacientui, o kartais, jei reikia, įvertinti patologinį procesą dinamikoje – ir daugkartinis naudojimas. Naudojant echografiją, galima aptikti navikų metastazes kepenyse ir kai kuriuose kituose organuose. Ultragarsas naudojamas tiek preliminariai, tiek galutinei kasos vėžio diagnozei nustatyti. Kontroliuojant ultragarsu arba KT, jei reikia, atliekama kasos punkcinė biopsija, o įtarus kepenų metastazes – kepenų. Gastroduodenoskopijos pagalba, sergant kasos galvos vėžiu, galima pastebėti kai kuriuos netiesioginius požymius, leidžiančius įtarti šią ligą: skrandžio ir dvylikapirštės žarnos užpakalinės sienelės, gaubiančios kasos galvą, deformaciją, įdubimą ir peristaltikos sutrikimą. Šis metodas šiuo metu beveik niekada nenaudojamas specialiai šios ligos diagnostikai dėl rezultatų netikslumo. Tačiau atliekant indikacinį paciento diagnostinį tyrimą, kai diagnozė neaiški, tačiau yra neaiškių dispepsinių nusiskundimų, skausmas viršutinėje pilvo dalyje, kai kuriais atvejais šis metodas leidžia įtarti navikinį kasos galvos pažeidimą ir suteikia gydytojui galimybę numatyti specialių tikslinių tyrimų atlikimo planą. Kai kuriais atvejais taikomas ERCP metodas, kai į pagrindinį lataką ir jo šakas per specialų kateterį, naudojant modernius lanksčius duodenofibroskopus, suleidžiama kontrastinė medžiaga. Vėliau padarytose rentgenogramose taip pat galima aptikti kai kurių latakų „plyšimus“ (neužsipildymą) ir naviko infiltracijos židinius. ERCP yra vienas iš gana tikslių kasos vėžio diagnozavimo metodų; jis padeda nustatyti teisingą diagnozę beveik 90 % atvejų. Atliekant ERCP, galima paimti medžiagos citologiniam tyrimui. Kateterizuojant BSD ir įvedant kontrastinę medžiagą, galima aptikti pagrindinio kasos latako pagrindinių kanalų pažeidimus, nustatyti obstrukcijos vietą geltoje. Išskiriami keturi pagrindiniai latakų pokyčių tipai naviko atveju:

1. pertrauka;
2. stenozė;
3. „plikas ortakis“;
4. šoninių latakų sunaikinimas, nepakeitus pagrindinio latakėlio.

Maždaug 3% atvejų, įvairių autorių teigimu, tyrimą gali lydėti komplikacijos (net ir ūminio pankreatito forma).

Laparoskopijos metu kasa paprastai nėra prieinama vizualizacijai , o diagnozė nustatoma remiantis netiesioginiais požymiais.

Sudėtingiausiose diagnostinėse situacijose būtina griebtis diagnostinės laparotomijos. Tačiau net ir šiais atvejais kyla didelių sunkumų: 9 % mūsų stebėtų pacientų liaukos vėžys laparotomijos metu nebuvo atpažintas; su panašiais sunkumais gali susidurti ir disektorius prieš kruopštų naviko masės preparavimą ir analizę.

Svarbi sėkmingos vėžio diagnostikos ateityje sąlyga yra serologinio metodo, t. y. onkofetalinio kasos antigeno, α-fetoproteino, nustatymas, įdiegimas. Standartiniai jo nustatymo metodai šiuo metu jau pradedami naudoti didelėse diagnostinės onkologijos ir gastroenterologijos įstaigose.

Pastaraisiais metais atsiradusi labai didelė diagnostikos metodų, palengvinančių kasos vėžio nustatymą, gausa kartais gydytojui kelia keblią padėtį. Kyla klausimų: kaip optimaliai sudaryti diagnostinės paieškos planą, kokius instrumentinius ir diagnostinius metodus taikyti pirmiausia, įtarus kasos navikinį pažeidimą, o kokius – vėliau, jei diagnozė lieka neaiški, t. y. kaip nustatyti paciento laboratorinių ir instrumentinių tyrimų seką, kad būtų galima nustatyti tikslią diagnozę per kuo trumpesnį laiką ir tuo pačiu metu užtikrinti kuo didesnį paciento saugumą (atsižvelgiant į tai, kad daugelis invazinių ir spindulinio gydymo metodų atskirais atvejais gali sukelti tam tikrų komplikacijų, nesvarbu, kokia patyrusi būtų šiuos tyrimus atliekantis gydytojas).

Taigi, visų pirma, būtina taikyti neinvazinius diagnostikos metodus. Šiuo atžvilgiu pirmiausia reikėtų atkreipti dėmesį į ultragarsą, vėliau rentgeno tyrimus, KT, egzokrininės liaukos funkcijos nustatymą. Angiografija ir ERCP, laparoskopija bei kiti invaziniai ir gana sudėtingi atlikti bei nesaugūs pacientui tyrimo metodai paprastai atliekami, kai galima arba būtina chirurginė intervencija ir nėra rimtų kontraindikacijų jų naudojimui. Šio principo laikosi visi patyrę gydytojai, nors kai kurie diagnostikos metodų taikymo sekos pokyčiai gali būti susiję su ligos pasireiškimo ir eigos klinikiniais požymiais, taip pat su vietinėmis tam tikrų diagnostikos metodų taikymo galimybėmis.

Diferencinė diagnozė

Kasos vėžys, kaip nurodyta, gali pasireikšti itin įvairia klinikine forma, imituojant įvairias kitas ligas ( skrandžio vėžį, tulžies akmenligę, perforuotą skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opą, juosmens-kryžkaulio radikulitą, virusinį hepatitą – ikterines formas, podiafragminį abscesą ir kt.). Todėl šios ligos diagnozė ir diferencinė diagnostika dažnai yra itin sunki.

Dažniausiai diferencinė diagnostika atliekama esant subhepatinei geltai tarp kasos galvos naviko, suspaudžiančio ir įaugančio į bendrą tulžies lataką, ir tulžies akmenligės, sukėlusios jo obstrukciją. Visada reikia turėti omenyje, kad sergant cholelitiaze, bendrojo tulžies latako užsikimšimas akmeniu ir gelta atsiranda po stipraus tulžies dieglių priepuolio, kuris nėra būdingas kasos vėžiui. Ultragarsu ir KT tyrimais sergant vėžiu galima nustatyti kasos sutankinimo židinį (ar kelis židinius). Klasikinis diferencinės diagnostikos požymis yra Courvoisier simptomas: jis paprastai teigiamas sergant kasos vėžiu ir neigiamas, kai bendrasis tulžies latakas užsikimšęs akmeniu (nes tulžies pūslė paprastai būna randuotai raukšlėta dėl ankstesnio ilgalaikio kalkulinio cholecistito ). Šis simptomas apčiuopiant aptinkamas 27,8 % pacientų, sergančių kasos galvos vėžiu. Šiuolaikiniai diagnostikos metodai – ultragarsas, KT – leidžia aptikti arba patvirtinti tulžies pūslės padidėjimą visais jos faktinio padidėjimo atvejais (reikia nepamiršti, kad jei pacientas dar gerokai prieš kasos vėžio išsivystymą sirgo tulžies akmenlige su dažnais tulžies dieglių ir cholecistito paūmėjimais, jotulžies pūslė gali būti susiraukšlėjusi dėl uždegiminio-randinio proceso, o akmeniui užsikimšus tulžies pūslės lataką, ji atsijungia). Tie patys tyrimai leidžia nustatyti akmenų buvimą tulžies pūslėje, naviko metastazes kepenyse ir kitus patologinius pokyčius.

Daugeliu atvejų BSD vėžys turi tuos pačius pagrindinius simptomus kaip ir kasos galvos vėžys, tačiau dažnai sukelia žarnyno kraujavimą. Diagnozę patvirtina duodenofibroskopija su tiksline naviko biopsija. Obstrukcinę geltą taip pat gali sukelti naviko pažeidimas kepenų latakuose, bendrojo tulžies latako (kas yra gana reta, bet nereikėtų pamiršti) arba augantis tulžies pūslės navikas. Gelta taip pat gali būti adhezinio proceso, kai susiaurėja tulžies latakai (po cholecistektomijos, skrandžio rezekcijos ir kt.), latakų suspaudimo padidėjusiais limfmazgiais kepenų kaule ir kt. pasekmė. Todėl, naudojant šiuolaikinius, gana informatyvius metodus, visada būtina išsiaiškinti tulžies nutekėjimo sutrikimo lokalizaciją ir priežastį.

Lėtinis kasos uždegimas taip pat gali sukelti latakų susiaurėjimą ir suspaudimą. Atliekant naviko diferencinę diagnozę, būtina nepamiršti, kad liaukos latakų pokyčiai dažniau pasitaiko sergant lėtiniu pankreatitu; būna cistinių jų išsiplėtimų; bendrojo tulžies latako distalinės dalies susiaurėjimas paprastai prasideda nuo paties BKL.

Kasos židininius pažeidimus gali sukelti kitų organų piktybinių navikų metastazės (palyginti retos, dažniau iš skrandžio), gerybiniai navikai, viena ar kelios kasos cistos, sifilinė dantenų plėvelė ir kai kurios kitos ligos, į kurias taip pat reikėtų atsižvelgti atliekant diferencinę diagnostiką. Išsamus paciento ištyrimas naudojant minėtus šiuolaikinius metodus palengvina teisingą diagnostiką.

Kasos vėžio ikterinės formos diferencinė diagnostika pagrįsta klasikiniais kepenų ir subhepatinės geltos skirtumų požymiais; prireikus atliekamas kasos ultragarsas ir KT; kilus abejonių, kraujo serume nustatomi hepatito antigenai ir antikūnai prieš juos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]