Kaverninė ir fibrozinė kaverninė plaučių tuberkuliozė

Esant gana palankiai tuberkuliozės eigai, infiltracija ir švieži židiniai kartais greitai išnyksta, tačiau plaučių audinyje esanti irimo ertmė gali išlikti, tapti apribota ir virsti kaverne. Specifinės chemoterapijos sąlygomis tokia proceso eiga tapo daug dažnesnė, o kaverninė tuberkuliozė buvo išskirta kaip atskira klinikinė forma. Tuberkuliozinė kavernė – tai tuberkuliozės pažeidimo vietoje susidariusi ertmė, nuo gretimo plaučių audinio atskirta trijų sluoksnių sienele.

Susiformavus ertmei, pradinė tuberkuliozės forma praranda tipines apraiškas, o aktyvus tuberkuliozės procesas įgyja naujų bruožų. Svarbus kaverninės tuberkuliozės bruožas yra riboti ir grįžtami morfologiniai pokyčiai, pasireiškiantys plonasienės ertmės forma be ryškių infiltracinių, židininių ir fibrozinių pokyčių gretimame plaučių audinyje.

Kaverninė ertmė yra nuolatinis infekcijos šaltinis ir kelia grėsmę tuberkuliozės proceso progresavimui, jam transformuojantis į fibrozinę-kaverninę plaučių tuberkuliozę. Fibrozinės-kaverninės tuberkuliozės išsivystymą galima užkirsti laiku paskiriant ir nuosekliai įgyvendinant tinkamų gydymo priemonių rinkinį.

Fibrokaverninei tuberkuliozei būdingas vienos ar kelių ertmių su gerai suformuotu skaiduliniu sluoksniu sienelėse buvimas, ryškūs skaiduliniai ir polimorfiniai židinio pokyčiai plaučių audinyje.

Fibrokaverninei tuberkuliozei paprastai būdinga lėtinė, banguota, dažniausiai progresuojanti eiga. Tuo pačiu metu sunkus specifinis plaučių audinio pažeidimas su šiurkščia fibroze riboja veiksmingo terapinio poveikio patologiniam procesui galimybes.

Yra trys pagrindiniai fibrokaverninės tuberkuliozės tipai:

• ribotas ir santykinai stabilus;
• progresyvus:
• sudėtingas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kaverninės ir fibrokaverninės plaučių tuberkuliozės epidemiologija

Kaverninė ir fibrokaverninė plaučių tuberkuliozė daugiausia paveikia suaugusiuosius. Vaikams, sergantiems pirminėmis tuberkuliozės formomis: pirminiu tuberkuliozės kompleksu ir intratorakalinių limfmazgių tuberkulioze, ertmių susidarymas stebimas retai.

Kaverninė ir fibrozinė-kaverninė tuberkuliozė diagnozuojama 3 % naujai diagnozuotų pacientų (iš jų kaverninė – ne daugiau kaip 0,4 %). Tarp pacientų, kuriems aktyvi tuberkuliozė stebima ambulatorijose, kaverninė tuberkuliozė pasireiškia maždaug 1 %, fibrozinė-kaverninė – 8–10 %.

Fibrokaverninė tuberkuliozė ir jos komplikacijos yra pagrindinė mirties priežastis sergantiems plaučių tuberkulioze. Tarp pacientų, mirusių nuo tuberkuliozės, fibrokaverninė tuberkuliozė nustatyta 80 %.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kaverninės ir fibrokaverninės plaučių tuberkuliozės patogenezė

Plaučių audinio irimas ir vėlesnis ertmės susidarymas yra įmanomas progresuojant bet kokiai plaučių tuberkuliozei. Tai palengvina bendro ir imunologinio atsparumo sumažėjimas dėl papildomos sensibilizacijos, masinės superinfekcijos, įvairių ligų prisijungimo, mikobakterijų atsparumo vaistams.

Susilpnėjęs imunitetas ir neišvengiamas bakterijų populiacijos padidėjimas lydimi padidėjusio eksudacijos, mikrocirkuliacijos sutrikimų vystymosi ir paviršinio aktyvumo medžiagų sistemos pažeidimo. Sunaikinti ląsteliniai elementai sudaro kazeozines mases, užpildančias alveoles. Veikiant leukocitų išskiriamiems proteolitiniams fermentams, kazeozinės masės ištirpsta ir dalinai rezorbuojamos makrofagų. Kai kazeozinės masės atmetamos per drenuojamąjį bronchą, susidaro pneumonogeninė irimo ertmė. Kitais atvejais destruktyvus procesas gali prasidėti broncho pažeidimu ir panbronchito išsivystymu, po kurio sunaikinamas gretimas plaučių audinys ir susidaro bronchogeninė irimo ertmė. Kitas bronchogeninės ertmės susidarymo būdas yra patogeno prasiskverbimas į anksčiau susidariusią bronchektazę.

Irimo ertmę tiesiogiai supa platus kazeozinių-nekrozinių masių sluoksnis. Išorėje greta jų yra tuberkuliozinės granuliacijos, daugiausia sudarytos iš epitelioidinių ir milžiniškų ląstelių. Laikui bėgant, išorinėje granuliacinio sluoksnio dalyje susidaro kolageno skaidulos, kurios sudaro ploną, nelygios struktūros pluoštinį sluoksnį. Dėl to aplink ertmę atsiranda trijų sluoksnių sienelė, būdinga ertmei. Vidinį sienelės sluoksnį sudaro kazeozinės-nekrozinės masės, vidurinį sluoksnį sudaro granuliacinis audinys, o išorinį sluoksnį sudaro koncentriškai išsidėsčiusios skaidulinės skaidulos. Urvo sienelės formavimasis paprastai trunka kelis mėnesius. Išimtys pasitaiko, kai kazeozinės-nekrozinės masės atmetamos iš kapsuliuoto židinio (tuberkulomos). Tokiu atveju atsiranda ertmė su trijų sluoksnių sienele, kurioje jau yra anksčiau susidaręs pluoštinis sluoksnis.

Šviežia (ankstyva, ūminė) ertmė yra apvalios arba ovalios formos, apsupta šiek tiek pakitusio plaučių audinio be reikšmingų uždegiminių ir fibrozinių pokyčių. Tokia ertmė būdinga kaverninei plaučių tuberkuliozei.

Priklausomai nuo susidarymo pobūdžio ir specifinio mechanizmo, skiriamos proteolitinės, sekvestruojančios, alteracinės ir ateromatinės ertmės. Tais atvejais, kai kazeozinių masių tirpimas prasideda pneumoninio židinio centre ir palaipsniui plinta į periferiją, diagnozuojama proteolitinė ertmė. Kazeozinių masių tirpimas kraštinėse srityse, judant į kazeozinio židinio centrą, yra sekvestruojančios ertmės požymis. Kai kazeozinės masės tirpsta kapsuliuotuose židiniuose, susidaro ateromatinės ertmės. Kartais pagrindinė irimo priežastis yra sutrikusi mikrocirkuliacija ir audinių mityba tuberkuliozinių pažeidimų srityje, dėl kurios vėlesnė atskirų sričių nekrozė. Toks susidarymo mechanizmas būdingas alteracinei ertmei.

Dėl susidariusios ertmės tuberkuliozinis uždegimas dažniausiai išplinta į drenuojamojo broncho gleivinę. Tuberkuliozinės granuliacijos susiaurina jo spindį ir trukdo orui pasišalinti iš ertmės. Dėl to jo tūris gali gerokai padidėti, ertmė „ištinsta“. Bronchų drenažo pablogėjimas apsunkina ertmės turinio evakuaciją, sustiprina uždegiminę reakciją ir bendrą intoksikaciją.

Gydymo metu galimi šie šviežios ertmės involiucijos variantai:

• kazeozinių-nekrozinių masių atmetimas, granuliacinio sluoksnio transformacija į pluoštinį ir ertmės gijimas susidarant randui. Tai tobuliausias ertmės gijimo variantas;
• užpildant ertmę granuliaciniu audiniu ir limfa, kurie iš dalies absorbuojami ir vėliau auga jungiamuoju audiniu. Dėl to susidaro pažeidimas arba židinis;
• Šalinant tuberkuliozės sukeltą uždegimą drenuojančiame bronche ir jo randinėje obliteracijoje, iš ertmės išsiurbiamas oras ir ji subyra. Sudaromos sąlygos reparaciniams procesams ir pažeidimo ar židinio susidarymui ertmės vietoje;
• Išlaikant normalią drenuojančio broncho struktūrą ir funkciją, vyksta laipsniškas vidinės ertmės sienelės epitelizavimas. Tačiau iš broncho augantis epitelis ne visada visiškai iškloja ertmę. Šis gijimo būdas nėra visiškai patikimas;
• galimas skirtingų urvų involiucijos kelių derinys.

Kaverninei tuberkuliozei progresuojant, kazeozinis-nekrotinis uždegimas plinta už ertmės sienelės ribų, išsivysto kazeozinis limfangitas ir endobronchitas, o perikavitarinėje zonoje susidaro nauji specifinio uždegimo židiniai. Bronchogeninė mikobakterijų plitimas sukelia tuberkuliozės židinių ir židinių susidarymą anksčiau nepažeistose plaučių dalyse. Pluoštinis ertmės sienelės sluoksnis palaipsniui storėja ir tankėja, gretimame plaučių audinyje atsiranda fibrozinių pakitimų. Kaverninė sienelė deformuojasi, ertmės forma tampa netaisyklinga.

Laikui bėgant, išorinis skaidulinis urvo sienelės sluoksnis tampa storas ir ištisinis. Vidinis urvo sienelės paviršius dažnai būna nelygus, ertmėje gali būti nedidelis kiekis mukopulentinio turinio su kazeozinių masių trupiniais. Tokia urvo forma vadinama skaiduline arba sena. Jos susidarymas rodo kaverninės tuberkuliozės transformaciją į fibrozinę-kaverninę plaučių tuberkuliozę.

Iš pradžių fibrozinė-kaverninė tuberkuliozė gali būti gana riboto masto ir nerodyti akivaizdžios tendencijos progresuoti (ribota ir gana stabili fibrozinė-kaverninė tuberkuliozė). Vėliau skaidulinės kavernos dydis didėja, pertvaros tarp glaudžiai išsidėsčiusių ertmių yra suardomos ir susidaro daugiakamerės, dažnai milžiniškos tuberkuliozinės ertmės. Ertmę skiriančiose pertvarose yra kraujagyslės, kurių irimas dažnai sukelia plaučių kraujavimą. Bronchogeninio sėklidės židiniai plaučiuose linkę susilieti į židinius, palaipsniui formuojantis naujoms ertmėms. Laikui bėgant, ertmių sienelėse, plaučių audinyje ir pleuroje susidaro dideli, negrįžtami destruktyvūs, fibroziniai ir degeneraciniai pokyčiai. Dėl bronchų deformacijos ir irimo susidaro cilindrinė ir maišelinė bronchektazė, kuri dažnai prisipildo pūlingo turinio. Plaučių arterijos šakos susiaurėja ir iš dalies obliteruoja, o bronchų arterijos išsiplečia, ypač prie ertmių sienelių. Ši klinikinė forma vadinama plačiai paplitusia progresuojančia fibrozine-kavernine plaučių tuberkulioze. Šioje formoje dažnai aptinkama pleuros empiema ir kitų organų tuberkulioziniai pažeidimai, ypač gerklų ar žarnyno skreplių-kaverninė tuberkuliozė. Fibrozinę-kaverninę tuberkuliozę gali lydėti inkstų, kepenų ir blužnies amiloidozė. Sudėtinga fibrozinės-kaverninės tuberkuliozės eiga, išsivysčius kazeozinei pneumonijai, dažnai baigiasi mirtimi.

Kaverninės ir fibrokaverninės plaučių tuberkuliozės simptomai

Kaverninė plaučių tuberkuliozė dažnai išsivysto nepakankamai sėkmingo kitų tuberkuliozės formų gydymo fone. Pacientus gali varginti kosulys su nedideliu kiekiu gleivingų skreplių: kartais jie pastebi padidėjusį nuovargį, sumažėjusį apetitą, nepastovią nuotaiką. Tokie nusiskundimai dažnai atsinaujina dėl ilgos ankstesnio gydymo trukmės ir didelio vaistų kiekio. Pacientams, kuriems naujai diagnozuota kaverninė tuberkuliozė, nusiskundimų paprastai nebūna. Krūtinės ląstos perkusija virš ertmės srities gali lemti perkusijaus garso sutrumpėjimą dėl pleuros ir plaučių audinio sutankėjimo aplink ertmę. Po kosulio ir gilaus įkvėpimo kartais pažeistoje vietoje girdimas pavienis šlapias ir sausas švokštimas. Daugumai pacientų kaverninės ertmės yra „tylios“, t. y. jos neaptinkamos naudojant fizinės apžiūros metodus.

Pacientams, sergantiems fibroziniu-kavernozine plaučių tuberkulioze, būdingi intoksikacijos simptomai, kosulys su skrepliais, kartais su kraujo priemaiša, dusulys. Jiems gali būti krūtinės ląstos deformacija, tarpuplaučio organų pasislinkimas pažeidimo link, ryškūs ir įvairūs stetoakustiniai simptomai. Fibrozinės-kaverninės tuberkuliozės klinikinių apraiškų sunkumas kinta banguotai, priklausomai nuo tuberkuliozės proceso fazės: gausu nusiskundimų paūmėjimo metu ir santykinai patenkinama būklė trumpalaikių remisijų metu.

Tinkamas fibrozinės-kaverninės tuberkuliozės gydymas daugumai pacientų padeda stabilizuoti ir apriboti pažeidimą. Ilgalaikio gydymo metu sumažėja perikavitarinis uždegimas, granuliacinis sluoksnis iš dalies dezinfekuojamas, o tuberkuliozės židiniai absorbuojami. Tokia dinamika dažniau stebima esant ribotai fibrozinei-kaverninei tuberkuliozei.

Plaučių kaverninės ir fibrokaverninės tuberkuliozės rentgeno nuotrauka

Rentgeno tyrimo metu tuberkuliozės ertmės dažniausiai aptinkamos viršutinėse plaučių dalyse, kur daugeliu klinikinių formų lokalizuojasi irimo ertmės prieš išsivystant kaverninei tuberkuliozei. KT laikoma informatyviausiu ertmės ir ją lydinčių plaučių pokyčių diagnozavimo metodu.

Sergant kavernine tuberkulioze, paprastai aptinkama viena apvali ertmė, ne didesnė kaip 4 cm skersmens. Ertmės sienelės storis yra 2–3 mm. Vidinis sienelės kontūras yra aiškus, išorinis dažnai nelygus ir neryškus, ypač esant nuolatiniam perifokaliniam uždegimui. Kai ertmė susidaro iš židininės tuberkuliozės ar tuberkulomos, aplinkinių plaučių audinių pokyčiai yra nereikšmingi. Pluoštinių randų ir židinių šešėliai dažniausiai aptinkami aplink ertmes, kurios išsivystė iš infiltracinės ar išplitusios plaučių tuberkuliozės. Randinė ertmė yra netaisyklingos formos, su pluoštais iki plaučių šaknies ir pleuros.

Sergant fibrokavernine plaučių tuberkulioze, radiologinis vaizdas yra įvairus ir priklauso nuo pradinės tuberkuliozės formos, ligos trukmės, pažeidimo paplitimo ir jo požymių. Aptinkamas vienas ar keli žiedo formos šešėliai, pažeistų plaučių dalių fibrozinė redukcija, bronchogeninės sėklos polimorfiniai židininiai šešėliai. Žiedo formos šešėlių skersmuo svyruoja nuo 2–4 cm iki plaučių skilties dydžio, forma gali būti apvali, bet dažniau ji būna netaisyklinga arba policiklinė (su kelių ertmių deriniu). Kavernos sienelės vidinio kontūro kontūrai yra ryškūs, išorinis kontūras suspausto plaučių audinio fone yra mažiau aiškus. Kartais kavernos spindyje nustatomas sekvestras arba skysčio lygis.

Viršutinės skilties ertmės lokalizacijoje apatinėse plaučių dalyse aptinkami polimorfiniai židiniai ir bronchogeninės sėklos židiniai. Pažeistoje srityje yra vietinis arba difuzinis skaidulinis korditas su padidėjusio skaidrumo sritimis. Sumažėjęs pažeisto plaučio tūris lemia tarpuplaučio organų poslinkį į pažeistą pusę. Tarpšonkauliniai tarpai susiaurėja, diafragmos kupolas pakyla. Abiejų plaučių vidurinėje ir apatinėje dalyse matomi bronchogeninės sėklos židiniai, kurie progresuodami virsta irimo židiniais ir ertmėmis.

Abipusėje fibrokaverninėje tuberkuliozėje, susidariusioje iš hematogeninio išsėtinio audinio, kaverniniai dariniai ir fibroziniai pakitimai yra gana simetriškai lokalizuoti viršutinėse plaučių dalyse. Apatinėse dalyse padidėja plaučių laukų skaidrumas.

Gydant fibrokaverninę tuberkuliozę, teigiamais pokyčiais laikoma infiltracinių ir židininių pokyčių plaučiuose rezorbcija, kaverninės sienelės storio sumažėjimas. Tačiau kaverninės ertmės paprastai išlieka ir gerai matomos rentgeno ir KT nuotraukose.

Tuberkuliozės gydymas

• Chemoterapija nuo tuberkuliozės
• Vaistai nuo tuberkuliozės
• Dirbtinis pneumotoraksas
• Pneumoperitoneumas
• Chirurginiai tuberkuliozės gydymo metodai
• Ekstrapulmoninės tuberkuliozės gydymas
• Patogenetinė tuberkuliozės terapija
• Imunoterapija tuberkuliozės gydymui
• Fizikiniai tuberkuliozės gydymo metodai
• Ekstrakorporinės hemokorekcijos metodai sergant tuberkulioze
• Tuberkuliozės profilaktika (BCG vakcinacija)
• Tuberkuliozės chemoprofilaktika
• Sanitarinė ir socialinė tuberkuliozės prevencija