Myliarinė tuberkuliozė

Kai difuzinis tuberkuliozės bakterijų plitimas organizme lydimas daugybės labai mažų židinių atsiradimo tuberkulų – tuberkulų arba granulomų – soros grūdo (lotyniškai – milium) dydžio mazgelių pavidalu, diagnozuojama miliarinė tuberkuliozė.

Tokie tuberkuliozės židiniai sergant šia liga gali būti aptinkami ne tik plaučiuose, bet ir kituose organuose. [ 1 ]

Epidemiologija

Remiantis PSO 2018 m. duomenimis, tuberkuliozė buvo diagnozuota beveik 10 milijonų žmonių, o nuo jos mirė apie 1,6 milijono pacientų. Tuo pačiu metu ekspertai teigia, kad pasauliniu mastu apie trečdalis gyventojų gali turėti latentinę infekciją (ypač besivystančiose šalyse). [ 2 ]

Miliarinė plaučių tuberkuliozė sudaro 1–2 % visų šios lokalizacijos tuberkuliozės atvejų. O jos ekstrapulmoninės formos sudaro mažiausiai 20 % visos tuberkuliozės statistikos. [ 3 ]

Priežastys miliarinė tuberkuliozė

Kaip žinoma, tuberkuliozės priežastys yra infekcija Mycobacterium tuberculosis bakterijomis. Tas pats patogeninis aktinomicetų genties mikroorganizmas, patekęs į organizmą oro lašeliniu būdu, sukelia ir daugybinę smulkiažidinę arba išplitusią miliarinę tuberkuliozę.

Ši progresuojanti liga gali pasireikšti pirminės hematogeninės arba limfogeninės mikobakterijų diseminacijos (plitimo) po visą kūną metu arba paveikti kitus organus, jei negydoma esama tuberkuliozė.

Taip pat žr. – Išplitusi plaučių tuberkuliozė.

Ar miliarinė tuberkuliozė yra užkrečiama, ar ne? Kalbant apie šios rūšies infekcijos užkrečiamumą tuberkuliozės bacilomis, manoma, kad jos užkrečiamumo laipsnis kitiems yra mažesnis, nes ji plinta per kraujo (arba limfos) tekėjimą.

Tuberkuliozės bakterijos perduodamos iš sergančių žmonių, o tuberkuliozė yra užkrečiama, kai yra klinikinių simptomų, rodančių patogeno aktyvumą. Tačiau jei mikobakterija nesukelia ligos vystymosi, tai yra, žmogaus infekcija yra latentinė (besimptomė), jis negali užkrėsti kitų.

Tuo pačiu metu, kaip rodo klinikinė patirtis, tuberkulino odos testo – Mantoux testo – rezultatas dažnai būna klaidingai neigiamas, o dešimtyje atvejų iš šimto latentinė forma galiausiai tampa aktyvia (užkrečiama). O kada tai įvyks, numatyti neįmanoma. [ 4 ]

Rizikos veiksniai

Neginčijami miliarinės tuberkuliozės išsivystymo rizikos veiksniai yra kontaktas su pacientais ir sąlygos, dėl kurių sumažėja imunosupresija – susilpnėja organizmo imuninė apsauga.

Ir imuninė sistema susilpnėjusi:

• Sergant ŽIV ir AIDS, miliarinė tuberkuliozė stebima 10 % AIDS sergančių pacientų (žr. – Tuberkuliozė sergant ŽIV infekcija );
• su prasta mityba ir lėtiniu alkoholizmu;
• vėžiu sergantiems pacientams, įskaitant po chemoterapijos;
• esant lėtiniam inkstų nepakankamumui ir nuolatinei dializei;
• dėl antikūnų trūkumo sindromo (hipogamaglobulinemijos);
• ilgalaikio imunosupresinių vaistų ir kortikosteroidų vartojimo atvejais.

Taip pat padidėja latentinės infekcijos išsivystymo į aktyvią tuberkuliozę rizika sergant diabetu.

Pathogenesis

Tuberkuliozė yra klastinga ir sudėtinga liga, ir nepaisant to, kad M. tuberculosis patogenezė yra gerai žinoma ftiziologams, tikslus jos miliarinių formų pažeidimo mechanizmas nėra iki galo išaiškintas.

Asmenims, užsikrėtusiems mikobakterijomis, kurios iš pradžių patenka į organizmą, paprastai pažeidžiami viršutiniai arba užpakaliniai plaučių skilčių segmentai, o alveolių makrofagų aktyvacija sukelia bacilų fagocitozę. Tai reiškia, kad imunitetas riboja jų tolesnį dauginimąsi, ir paprastai esant tokiai infekcijai nėra jokių klinikinių apraiškų.

Tačiau net ir latentinės formos Ghon židiniuose (pirminiuose tuberkuliozės kompleksuose su kapsulėse esančiomis neaktyviomis bakterijomis) gali būti gyvybingų, ramybės būsenoje esančių bakterijų. Jei imunitetas susilpnėja, įvyksta endogeninė M. tuberculosis reaktyvacija: jos pradeda daugintis makrofaguose, hematogeniniu būdu plinta į netoliese esančias ląsteles ir kitus organus.

Miliarinės tuberkuliozės židiniai atrodo kaip homogeniniai, tankios konsistencijos mikromazgiai (1–3 mm skersmens), difuziškai išsibarstę po plaučius. [ 5 ]

Šiuo atveju destruktyvūs plaučių pokyčiai sergant miliarine tuberkulioze pasireiškia audinių infiltracija šiais mazgeliais, kurie gali susijungti, sudarydami didesnius pakitimų židinius ir sukeldami plaučių audinio fibrozę.

Simptomai miliarinė tuberkuliozė

Pirmieji miliarinės tuberkuliozės požymiai pasireiškia bendros būklės pablogėjimu ir silpnumu.

Simptomų derinys, taip pat pažeidimų ekstrapulmoninės lokalizacijos požymiai priklauso nuo ligos formos.

Klinikinės miliarinės tuberkuliozės formos pirmiausia apima miliarinę plaučių tuberkuliozę, kuri nustatoma 1–7 % pacientų, sergančių visomis tuberkuliozės formomis. Taip pat stebimi kiti tipiški tuberkuliozės simptomai, ypač naktinė hiperhidrozė (padidėjęs prakaitavimas); apetito praradimas ir svorio kritimas; kosulys (sausas arba su gleivėtais skrepliais) ir progresuojanti dusulys.

Dažniausiai ligos apraiškos yra poūmės arba lėtinės, rečiau pasireiškia ūminė miliarinė tuberkuliozė.

Ūminės generalizuotos tuberkuliozės eigos metu stebimas šaltkrėtis ir aukštas kepenų karščiavimas (su temperatūros šuoliais); padažnėjęs širdies plakimas; pasunkėjęs kvėpavimas; odos cianozė; pykinimas ir vėmimas (rodantys intoksikaciją) ir sąmonės sutrikimas. Ši būklė – dėl tam tikro panašumo į vidurių šiltinės simptomus – gali būti apibrėžiama kaip vidurių šiltinės forma arba vidurių šiltinė miliarinė tuberkuliozė, kuri dažniausiai išsivysto pirminės infekcijos metu.

Ekstrapulmoninės ligos formos atveju infekcija gali paveikti kelis organus vienu metu. Ir tada pacientams diagnozuojama daugybinės lokalizacijos miliarinė tuberkuliozė, kuri pasireiškia įvairiais, dažnai nespecifiniais simptomais ir sukelia pažeisto organo ar tam tikros organų sistemos disfunkciją.

Taigi, miliarinė kepenų tuberkuliozė gali būti besimptomė arba ją gali lydėti karščiavimas ir hiperhidrozė bei sukelti organų hipertrofiją – hepatomegaliją.

Taip pat skaitykite:

• Žarnyno tuberkuliozė
• Kasos tuberkuliozė
• Inkstų tuberkuliozė
• Smegenų dangalų tuberkuliozė (tuberkuliozinis meningitas)

Viena iš retai diagnozuojamų ekstrapulmoninės lokalizacijos tuberkuliozės formų yra miliarinė odos tuberkuliozė, kuri suaugusiesiems laikoma antrine ligos forma (infekcijos plitimo iš pirminio židinio rezultatas), o vaikystėje ir paauglystėje – pirmine forma, kai oda užsikrečiama kontaktiniu būdu. Dažniausios pažeidimo sritys yra veidas, kaklas, galūnių tiesiamieji paviršiai ir liemuo. Atsižvelgiant į konstitucinius tuberkuliozės simptomus, ant odos atsiranda daug mažų raudonų mazgelių, kurie nesukelia niežulio ar skausmo, bet labai greitai virsta opomis, todėl diagnozę galima nustatyti kaip miliarinę-opinę odos ir poodinių audinių tuberkuliozę. [ 6 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Deguonies trūkumas (kvėpavimo distreso sindromas), susijęs su patologiniais alveolių sienelių pokyčiais ir sutrikusia deguonies difuzija į kraują; pleuros empiema su fibrotoraksu; bronchopleurinės fistulės susidarymas – miliarinės plaučių tuberkuliozės komplikacijos.

Miliarinė kepenų tuberkuliozė gali komplikuotis padidėjusiu bilirubino kiekiu kraujyje ir geltos išsivystymu, taip pat riebaline hepatoze ir amiloido degeneracija. Žarnyno obstrukcija yra dažniausia miliarinės žarnyno tuberkuliozės komplikacija.

Smegenų dangalų miliarinė tuberkuliozė (kurios rizika vaikams yra didesnė) gali sukelti padidėjusį intrakranijinį spaudimą, hidrocefaliją ir galvinių nervų paralyžių. Generalizuotos ligos formos pasekmė – daugelio organų nepakankamumas. [ 7 ]

Diagnostika miliarinė tuberkuliozė

Ankstyva diagnozė padeda veiksmingai gydyti miliarinę tuberkuliozę ir sumažinti tolesnį infekcijos perdavimą, tačiau tuberkulioze sergančius pacientus tiriantys specialistai pripažįsta tam tikrų sunkumų egzistavimą dėl daugybės ligos atmainų ir daugelio formų klinikinių apraiškų nespecifiškumo.

Reikalingi standartiniai tyrimai: M. tuberculosis išskyrimas iš skreplių ir bronchų lavažo, tuberkuliozės bacilų DNR PGR tyrimas, adenozino deaminazės kiekio kraujyje analizė, ESR nustatymas. Taip pat atliekama audinių biopsijos mėginių histologija. [ 8 ]

Skaitykite daugiau:

• Tuberkuliozės laboratorinė diagnostika
• Tuberkuliozė: Mycobacterium tuberculosis nustatymas
• Tuberkuliozės nustatymo metodai

Kaip atliekama instrumentinė diagnostika, kurios pagrindinis metodas išlieka radiografija, o diagnozei patikslinti galima naudoti ultragarsą, didelės skiriamosios gebos KT ir MRT, išsamiai aprašyta leidinyje „ Tuberkuliozės instrumentinė diagnostika“.

Miliarinė tuberkuliozė krūtinės ląstos rentgeno nuotraukoje vizualizuojama abiejų plaučių mikrožidinio išplitimo būdu – susikaupusia daugybine, aiškiai apibrėžta, difuzine fibromazginių drumsčių forma. Kai kuriems pacientams gali būti vienpusis pleuritas su visceralinės ir parietalinės pleuros sustorėjimu.

Diferencialinė diagnostika

Svarbi diferencinė diagnostika: miliarinę plaučių tuberkuliozę reikia atskirti nuo plaučių kriptokokozės ir sarkoidozės, nuo piktybinės pleuros mezoteliomos; smegenų miliarinę tuberkuliozę – nuo meningokokinio ar stafilokokinio meningito; odos miliarinę tuberkuliozę reikia ypač atidžiai diferencijuoti nuo dermatologinių ligų, nuo sifilio (tuberkuliozinio sifilio) bėrimų ir kt.

Daugiau informacijos rasite medžiagose:

• Ekstrapulmoninės tuberkuliozės diagnozė
• Smegenų dangalų tuberkuliozės diagnozė

Gydymas miliarinė tuberkuliozė

Pagrindinis bet kokios formos tuberkuliozės gydymas yra etiotropinis, trunkantis 6–12 mėnesių; pagrindiniai vaistai yra antibakteriniai vaistai nuo tuberkuliozės: izoniazidas, rifampicinas, makrozidas 500 (pirazinamidas, pirazidinas), natrio para-aminosalicilatas ir kt.

Daugiau apie jų šalutinį poveikį, kontraindikacijas, vartojimo būdus ir dozavimą skaitykite leidinyje - Tabletės nuo tuberkuliozės.

Esant absceso formavimuisi, pažeidimams ir audinių nekrozei, atliekamas chirurginis gydymas.

Prevencija

Pagrindinė prevencinė priemonė yra BCG vakcinacija arba tuberkuliozės vakcinacija.

Taip pat skaitykite:

• Sanitarinė ir socialinė tuberkuliozės prevencija
• Tuberkuliozės chemoprofilaktika

Aptikus latentinę infekciją, galima profilaktiškai gydyti tuberkuliozę.

Prognozė

Miliarinė tuberkuliozė yra gyvybei pavojinga liga; mirtini miliarinės tuberkuliozės atvejai stebimi beveik 27 % suaugusių pacientų ir daugiau nei 15 % vaikų atvejų. [ 9 ], [ 10 ]

Palanki prognozė gali būti pasiekta tik kuo anksčiau nustatant infekciją ir taikant veiksmingą antibiotikų terapiją.