Dirgliosios žarnos sindromas

Dirgliosios žarnos sindromas (DŽS) yra funkcinis virškinamojo trakto sutrikimas, kuriam būdingas pilvo skausmas ir (arba) diskomfortas, kuris išnyksta po tuštinimosi.

Šiuos simptomus lydi išmatų dažnio ir konsistencijos pasikeitimas, ir jie derinami su bent dviem nuolatiniais žarnyno disfunkcijos simptomais:

• išmatų dažnio pokytis (daugiau nei 3 kartus per dieną arba rečiau nei 3 kartus per savaitę);
• išmatų konsistencijos pokyčiai (gumbuotos, tankios arba vandeningos išmatos);
• pokyčiai tuštinimosi akte;
• imperatyvūs raginimai;
• nepilno tuštinimosi jausmas;
• papildomų pastangų poreikis tuštinimosi metu;
• gleivių išsiskyrimas su išmatomis;
• pilvo pūtimas, pilvo pūtimas;
• gurgimas skrandyje.

Šių sutrikimų trukmė per pastaruosius 12 mėnesių turėtų būti bent 12 savaičių. Tarp tuštinimosi sutrikimų ypač svarbūs yra imperatyvus potraukis, tenezmas, nepilno žarnyno ištuštinimo jausmas, papildomos pastangos tuštinantis (Romos kriterijai II).

Priežastis nežinoma, o patofiziologija nėra iki galo suprantama. Diagnozė klinikinė. Gydymas simptominis, apimantis dietinę mitybą ir vaistų terapiją, įskaitant anticholinerginius vaistus ir serotonino receptorių aktyvatorius.

Dirgliosios žarnos sindromas yra išskyrimo diagnozė, t. y. jo nustatymas galimas tik atmetus organines ligas.

TLK-10 kodas

K58 Dirgliosios žarnos sindromas.

Dirgliosios žarnos sindromo epidemiologija

Dirgliosios žarnos sindromas ypač paplitęs išsivysčiusiose šalyse. Remiantis pasauline statistika, 30–50 % pacientų, besilankančių gastroenterologijos kabinetuose, kenčia nuo dirgliosios žarnos sindromo; manoma, kad 20 % pasaulio gyventojų turi dirgliosios žarnos sindromo simptomų. Tik 1/3 pacientų kreipiasi medicininės pagalbos. Moterys serga 2–4 kartus dažniau nei vyrai.

Po 50 metų vyrų ir moterų santykis artėja prie 1:1. Ligos atsiradimas po 60 metų yra abejotinas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kas sukelia dirgliosios žarnos sindromą?

Dirgliosios žarnos sindromo (DŽS) priežastis nežinoma. Patologinės priežasties nerasta. Emociniai veiksniai, mityba, vaistai ar hormonai gali paspartinti ir sustiprinti virškinimo trakto apraiškas. Kai kuriems pacientams pasireiškia nerimo būsenos (ypač panika, didžioji depresija ir somatizacijos sindromas). Tačiau stresas ir emocinis konfliktas ne visada sutampa su ligos pradžia ir jos atsinaujinimu. Kai kuriems pacientams, sergantiems dirgliosios žarnos sindromu, pasireiškia simptomai, kurie mokslinėje literatūroje apibrėžiami kaip netipiško ligos elgesio simptomai (t. y. jie išreiškia emocinį konfliktą virškinimo trakto sutrikimų, dažniausiai pilvo skausmo, forma). Gydytojas, tiriantis pacientus, sergančius dirgliosios žarnos sindromu, ypač tuos, kurie atsparūs gydymui, turėtų ištirti neišspręstas psichologines problemas, įskaitant seksualinės ar fizinės prievartos galimybę.

Nuolatinių motorikos sutrikimų nėra. Kai kuriems pacientams pasireiškia gastrokolinis reflekso sutrikimas su uždelsta, užsitęsusia gaubtinės žarnos veikla. Tai gali būti kartu su uždelstu skrandžio išsituštinimu arba tuščiosios žarnos motorikos sutrikimu. Kai kuriems pacientams nėra objektyviai įrodytų sutrikimų, o tais atvejais, kai sutrikimai buvo nustatyti, gali nebūti tiesioginės koreliacijos su simptomais. Praėjimas plonąja žarna yra kintamas: kartais proksimalinėje plonosios žarnos dalyje pasireiškia padidėjęs jautrumas maistui arba parasimpatomimetikams. Riestinės gaubtinės žarnos intrakoloninio slėgio tyrimai parodė, kad funkcinis išmatų susilaikymas gali būti susijęs su hiperreaktyvia haustros segmentacija (t. y. padidėjusiu susitraukimų dažniu ir amplitude). Priešingai, viduriavimas yra susijęs su motorinės funkcijos sumažėjimu. Taigi, stiprūs susitraukimai kartais gali pagreitinti arba sulėtinti praėjimą.

Per didelis gleivių išsiskyrimas, dažnai pastebimas dirgliosios žarnos sindromo atveju, nėra susijęs su gleivinės pažeidimu. Priežastis neaiški, tačiau gali būti susijusi su cholinerginiu hiperaktyvumu.

Pastebimas padidėjęs jautrumas normaliam žarnyno išsiplėtimui ir išsiplėtimui, padidėjęs jautrumas skausmui, esant normaliam dujų kaupimuisi žarnyne. Skausmas greičiausiai atsiranda dėl neįprastai stiprių žarnyno lygiųjų raumenų susitraukimų arba padidėjusio žarnyno jautrumo išsiplėtimui. Taip pat gali būti padidėjęs jautrumas hormonams gastrinui ir cholecistokininui. Tačiau hormonų svyravimai nekoreliuoja su simptomais. Daug kalorijų turintis maistas gali padidinti lygiųjų raumenų elektrinio aktyvumo ir skrandžio motorikos mastą bei dažnį. Riebus maistas gali sukelti uždelstą motorinio aktyvumo piką, kuris žymiai padidėja esant dirgliosios žarnos sindromui. Pirmosiomis menstruacijų dienomis gali laikinai padidėti prostaglandino E2 kiekis, o tai greičiausiai skatina padidėjusį skausmą ir viduriavimą.

Dirgliosios žarnos sindromo simptomai

Dirgliosios žarnos sindromas dažniausiai prasideda paaugliams ir jauniems suaugusiesiems, jo simptomai yra nereguliarūs ir pasikartojantys. Suaugusiųjų pradžia nėra neįprasta, bet nėra neįprasta. Dirgliosios žarnos sindromo simptomai retai pasireiškia naktį ir gali būti sukelti streso ar valgymo.

Klinikiniai dirgliosios žarnos sindromo požymiai yra pilvo skausmas, susijęs su uždelstu tuštinimusi, išmatų dažnio ar konsistencijos pokyčiai, pilvo pūtimas, gleivės išmatose ir nevisiško tiesiosios žarnos išsituštinimo pojūtis po išmatų. Apskritai skausmo pobūdis ir vieta, sukėlėjai ir išmatų struktūra kiekvienam pacientui skiriasi. Įprastų simptomų pokyčiai ar nukrypimai nuo įprastų simptomų rodo tarpinį sutrikimą, todėl šiems pacientams reikia atlikti išsamų ištyrimą. Pacientams, sergantiems dirgliosios žarnos sindromu, taip pat gali pasireikšti ekstražarnyniniai dirgliosios žarnos sindromo simptomai (pvz., fibromialgija, galvos skausmai, dizurija, smilkininio apatinio žandikaulio sąnario sindromas).

Aprašyti du pagrindiniai dirgliosios žarnos sindromo klinikiniai tipai.

Esant vidurių užkietėjimui būdingam dirgliosios žarnos sindromui (DŽS – vyraujantis dirgliosios žarnos sindromas), daugumai pacientų skausmas pasireiškia daugiau nei vienoje gaubtinės žarnos srityje, o vidurių užkietėjimo periodai kaitaliojasi su normaliu tuštinimusi. Išmatose dažnai būna skaidrių arba baltų gleivių. Skausmas yra dieglių pobūdžio arba nuolatinis, skaudantis skausmas, kurį galima palengvinti pasituštinus. Valgymas paprastai sukelia simptomus. Taip pat gali pasireikšti pilvo pūtimas, dažnas pilvo pūtimas, pykinimas, dispepsija ir rėmuo.

Dirgliosios žarnos sindromui, kuriam vyrauja viduriavimas, būdingas staigus viduriavimas, atsirandantis iškart valgio metu arba po jo, ypač greitai valgant. Naktinis viduriavimas pasitaiko retai. Būdingi simptomai yra skausmas, pilvo pūtimas ir staigus noras tuštintis, gali išsivystyti išmatų nelaikymas. Neskausmingas viduriavimas pasitaiko retai, todėl gydytojas turėtų apsvarstyti kitas galimas priežastis (pvz., malabsorbciją, osmosinį viduriavimą).

Dirgliosios žarnos sindromo diagnozė

Dirgliosios žarnos sindromo diagnozė nustatoma remiantis būdingais žarnyno požymiais, skausmo pobūdžiu ir atsiradimo laiku bei kitų ligų atmetimu atliekant fizinį ir standartinį instrumentinį tyrimą. Diagnostiniai tyrimai turėtų būti kuo greitesni, jei yra rizikos veiksnių („aliarmo simptomai“): senatvė, svorio kritimas, kraujavimas iš tiesiosios žarnos, vėmimas. Pagrindinės ligos, galinčios imituoti dirgliosios žarnos sindromą, yra laktozės netoleravimas, divertikulitas, vaistų sukeltas viduriavimas, tulžies takų ligos, vidurius laisvinančių vaistų vartojimas, parazitinės ligos, bakterinis enteritas, eozinofilinis gastritas arba enteritas, mikroskopinis kolitas ir uždegiminė žarnyno liga.

Hipertiroidizmas, karcinoidinis sindromas, medulinė skydliaukės karcinoma, VIPoma ir Zollingerio-Elisono sindromas yra papildomos galimos viduriavimo priežastys pacientams, sergantiems viduriavimu. Bimodalinis pacientų, sergančių uždegimine žarnyno liga, amžiaus pasiskirstymas leidžia įvertinti jaunų ir senų pacientų grupes. Vyresniems nei 60 metų pacientams išeminis kolitas turėtų būti atmestas. Pacientus, kuriems susilaiko išmatos ir nėra anatominės priežasties, reikėtų ištirti dėl hipotirozės ir hiperparatiroidizmo. Jei simptomai rodo malabsorbciją, sprue, celiakiją ir Whipple ligą, būtina atlikti tolesnį tyrimą. Būtina ištirti išmatų susilaikymą pacientams, kurie skundžiasi poreikiu įsitempti tuštinantis (pvz., dubens dugno disfunkcija).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Anamnezė

Ypatingą dėmesį reikėtų atkreipti į skausmo pobūdį, žarnyno ypatybes, šeimos anamnezę, vartojamus vaistus ir mitybą. Taip pat svarbu įvertinti individualias paciento problemas ir emocinę būklę. Gydytojo kantrybė ir atkaklumas yra raktas į veiksmingą diagnozę ir gydymą.

Remiantis simptomais, buvo sukurti ir standartizuoti Romos dirgliosios žarnos sindromo diagnozavimo kriterijai; kriterijai pagrįsti šių požymių buvimu mažiausiai 3 mėnesius:

1. pilvo skausmas ar diskomfortas, kuris palengvėja tuštinantis arba yra susijęs su išmatų dažnio ar konsistencijos pokyčiais,
2. Tuštinimosi sutrikimas, kuriam būdingi bent du iš šių požymių: tuštinimosi dažnio pasikeitimas, išmatų formos pasikeitimas, išmatų struktūros pasikeitimas, gleivių ir pilvo pūtimo buvimas arba nevisiško tiesiosios žarnos išsituštinimo pojūtis po tuštinimosi.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Fizinė apžiūra

Apskritai pacienčių būklė gera. Pilvo palpacija gali atskleisti jautrumą, ypač kairiajame apatiniame kvadrante, susijusį su riestinės gaubtinės žarnos palpacija. Visoms pacientėms reikia atlikti skaitmeninį tiesiosios žarnos tyrimą, įskaitant išmatų tyrimą dėl slapto kraujo. Moterims dubens tyrimas (bimanualinis makšties tyrimas) padeda atmesti kiaušidžių navikus ir cistas arba endometriozę, kurie gali priminti dirgliosios žarnos sindromą.

Dirgliosios žarnos sindromo instrumentinė diagnostika

Reikėtų atlikti lanksčią sigmoidoskopiją. Sigmoidoskopo įvedimas ir oro įpūtimas dažnai sukelia žarnyno spazmus ir skausmą. Dirgliosios žarnos sindromo gleivinės ir kraujagyslių struktūra paprastai būna normali. Kolonoskopija pageidautina vyresniems nei 40 metų pacientams, turintiems nusiskundimų, rodančių gaubtinės žarnos pokyčius, ir ypač pacientams, kuriems anksčiau nebuvo dirgliosios žarnos sindromo simptomų, siekiant atmesti polipozę ir gaubtinės žarnos naviką. Pacientams, sergantiems lėtiniu viduriavimu, ypač vyresnio amžiaus moterims, gleivinės biopsija gali atmesti galimą mikroskopinį kolitą.

Daugeliui pacientų, sergančių dirgliosios žarnos sindromu, diagnozės dažnai būna per dažnos. Pacientams, kurių klinikinis vaizdas atitinka Romos kriterijus, bet neturi jokių kitų simptomų ar požymių, rodančių kitą patologiją, laboratorinių tyrimų rezultatai diagnozei įtakos neturi. Jei diagnozė abejotina, reikia atlikti šiuos tyrimus: bendrą kraujo tyrimą, ESR, kraujo biochemiją (įskaitant kepenų funkcijos tyrimus ir serumo amilazės kiekį ), šlapimo tyrimą ir skydliaukę stimuliuojančio hormono kiekį.

Papildomi tyrimai

(Jei dirgliosios žarnos sindromo diagnozė neaiški arba nustatomi kiti simptomai ir disfunkcijos, taip pat nurodomas ultragarsas, CG, bario klizma, ezofagogastroduodenoskopija ir plonosios žarnos rentgenografija. Jei diagnozuojami struktūriniai plonosios žarnos pokyčiai, nurodomas H2 kvėpavimo testas. Išmatų pasėlis ar išmatų tyrimas dėl helmintozinių ir parazitinių invazijų retai būna teigiamas, jei nėra ankstesnių kelionių ar specifinių požymių (pvz., karščiavimas, viduriavimas su krauju, ūminis stiprus viduriavimas).

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Tarpinė liga

Pacientui gali pasireikšti kiti virškinimo trakto simptomai, kurie nėra būdingi dirgliosios žarnos sindromui, ir gydytojas turėtų atsižvelgti į šiuos nusiskundimus. Simptomų pokyčiai (pvz., skausmo vieta, pobūdis ar intensyvumas; tuštinimosi įpročiai; apčiuopiamas vidurių užkietėjimas ir viduriavimas) ir nauji požymiai ar nusiskundimai (pvz., naktinis viduriavimas) gali rodyti kitą sutrikimą. Nauji simptomai, kuriuos reikia ištirti toliau, yra šie: naujas kraujas išmatose, svorio kritimas, stiprus pilvo skausmas ar neįprastas pilvo padidėjimas, steatorėja ar nemalonaus kvapo išmatos, karščiavimas, šaltkrėtis, nuolatinis vėmimas, hematemezė, miego sutrikimus trikdantys simptomai (pvz., skausmas, staigus noras tuštintis) ir nuolatinis progresuojantis būklės blogėjimas. Vyresniems nei 40 metų pacientams medicininių sutrikimų išsivysto dažniau nei jaunesniems pacientams.

Dirgliosios žarnos sindromo gydymas

Dirgliosios žarnos sindromo gydymas yra simptominis ir paliatyvus. Empatija ir psichoterapija yra nepaprastai svarbios. Gydytojas turi paaiškinti pagrindines priežastis ir patikinti pacientą, kad nėra somatinės patologijos. Tai apima normalios žarnyno fiziologijos paaiškinimą, ypatingą dėmesį skiriant žarnyno padidėjusiam jautrumui, maisto ar vaistų įtakai. Tokie paaiškinimai sudaro pagrindą reguliariam, standartiniam, bet individualiam gydymui skirti. Reikėtų pabrėžti paplitimą, lėtinį pobūdį ir tolesnio gydymo poreikį.

Psichologinis stresas, nerimas ar nuotaikos pokyčiai reikalauja įvertinimo ir tinkamo gydymo. Reguliarus fizinis aktyvumas padeda sumažinti stresą ir pagerinti žarnyno veiklą, ypač pacientams, sergantiems vidurių užkietėjimu.

Mityba ir dirgliosios žarnos sindromas

Apskritai reikėtų laikytis normalios mitybos. Valgiai neturėtų būti pernelyg gausūs, valgyti reikėtų lėtai ir saikingai. Pacientams, kuriems pasireiškia pilvo išsipūtimas ir padidėjęs dujų susidarymas, reikėtų apriboti arba visiškai atsisakyti pupelių, kopūstų ir kitų maisto produktų, kurių sudėtyje yra angliavandenių, kurie yra jautrūs žarnyno mikrobų fermentacijai, vartojimo. Sumažinus obuolių ir vynuogių sulčių, bananų, riešutų ir razinų vartojimą, taip pat galima sumažinti pilvo pūtimą. Pacientams, kuriems yra laktozės netoleravimo požymių, reikėtų sumažinti pieno ir pieno produktų vartojimą. Žarnyno disfunkciją gali sukelti maisto produktų, kurių sudėtyje yra sorbitolio, manitolio arba fruktozės, vartojimas. Sorbitolis ir manitolis yra dirbtiniai saldikliai, naudojami dietiniuose maisto produktuose ir kramtomojoje gumoje, o fruktozė yra dažnas vaisių, uogų ir augalų elementas. Pacientams, kuriems po valgio jaučiamas pilvo skausmas, galima patarti laikytis mažai riebalų ir daug baltymų turinčios dietos.

Maistinės skaidulos gali būti veiksmingos, nes sugeria vandenį ir minkština išmatas. Jos skirtos pacientams, sergantiems vidurių užkietėjimu. Galima vartoti minkštas išmatas formuojančias medžiagas [pvz., žalias sėlenas, pradedant nuo 15 ml (1 valgomasis šaukštas) kiekvieno valgio metu, didinant skysčių suvartojimą]. Arba galima vartoti hidrofilinį muciloidinį gyslotį su dviem stiklinėmis vandens. Tačiau per didelis skaidulų vartojimas gali sukelti pilvo pūtimą ir viduriavimą. Todėl skaidulų kiekį reikia pritaikyti prie individualių poreikių.

Dirgliosios žarnos sindromo gydymas vaistais

Dirgliosios žarnos sindromo gydymas vaistais nerekomenduojamas, išskyrus trumpalaikį vartojimą paūmėjimo laikotarpiu. Kaip spazmolitikai gali būti vartojami anticholinerginiai vaistai (pvz., hiosciminas 0,125 mg 30–60 minučių prieš valgį). Nauji selektyvūs M muskarino receptorių antagonistai, įskaitant zamifenaciną ir darifenaciną, turi mažiau šalutinio poveikio širdžiai ir virškinimo traktui.

Serotonino receptorių moduliacija gali būti veiksminga. 5HT4 receptorių agonistai tegaserodas ir prukalopridas gali būti veiksmingi pacientams, kuriems susilaiko išmatos. 5HT4 receptorių antagonistai (pvz., alosetronas) gali būti naudingi pacientams, sergantiems viduriavimu.

Pacientams, sergantiems viduriavimu, prieš valgį galima skirti 2,5–5 mg difenoksilato arba 2–4 mg loperamido per burną. Tačiau ilgalaikis vaistų nuo viduriavimo vartojimas yra nepageidautinas dėl tolerancijos šiems vaistams išsivystymo. Daugeliui pacientų tricikliai antidepresantai (pvz., desipraminas, imipraminas, amitriptilinas 50–150 mg per burną vieną kartą per dieną) sumažina vidurių užkietėjimo ir viduriavimo, pilvo skausmo ir pilvo pūtimo simptomus. Manoma, kad šie vaistai mažina skausmą po reguliacijos aktyvuodami nugaros smegenis ir žievės aferentinius gardelius iš žarnyno. Galiausiai, tam tikri eteriniai aliejai gali padėti palengvinti dirgliosios žarnos sindromą, skatindami dujų išsiskyrimą, mažindami lygiųjų raumenų spazmus ir mažindami skausmą kai kuriems pacientams. Pipirmėčių aliejus yra dažniausiai naudojama šios grupės priemonė.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]