Suaugusiųjų ir vaikų miksedema: pretibialinė, pirminė, idiopatinė

Endokrinologijoje miksedema laikoma sunkiausia skydliaukės disfunkcijos ir sunkios hipotirozės forma, kai skydliaukės hormonų sintezė yra kritiškai maža arba jos visiškai nutraukiama.

Miksedema taip pat yra būklė, susijusi su odos sustorėjimu ir patinimu, kurią sukelia medžiagų apykaitos sutrikimai dėl ilgalaikio skydliaukės hormonų trūkumo.

Pagal TLK-10, ši patologija reiškia nenurodytą hipotirozę ir turi kodą E03.9.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologija

Subklinikinės hipertiroidizmo formos stebimos 6–8 % moterų (įskaitant 2,5 % nėščiųjų) ir 3 % vyrų. Tuo pačiu metu miksedema, kaip rodo Europos skydliaukės asociacijos statistika, dažniau pasireiškia skydliaukės ligomis sergančioms moterims (2 %) nei vyrams (0,2 %).

Hipotireozės dažnis didėja su amžiumi ir dažniausiai pasireiškia vyresniems nei 50 metų žmonėms. Žemas TSH lygis stebimas 3 % vyresnių nei 80 metų gyventojų.

Dažniausia šios patologijos priežastis visame pasaulyje yra jodo trūkumas. O regionuose, kuriuose nėra jo trūkumo problemos, dažniau diagnozuojama autoimuninė ir jatrogeninė hipotirozė. Pirmauja Japonijos gyventojai, turintys autoimuninę skydliaukės pažeidimo riziką.

Pretibialinė miksedema diagnozuojama ne daugiau kaip 5% pacientų, sergančių Graveso liga gana senatvėje. Miksedemos komplikacija miksedemos komos pavidalu dviem trečdaliais atvejų išsivysto moterims, kurių vidutinis amžius yra 70–75 metai. Europiečiams komos dažnis dėl sunkių skydliaukės patologijų neviršija 0,22 žmogaus milijonui gyventojų per metus, Japonijoje šis skaičius yra penkis kartus didesnis.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Priežastys miksedema

Ši būklė yra susijusi su kitais žemos skydliaukės funkcijos simptomais, o pagrindinės miksedemos priežastys yra tiesiogiai susijusios su pirminiu arba antriniu hipotireoze, tai yra, nepakankama skydliaukės hormonų – tiroksino (T4) ir trijodtironino (T3) – gamyba.

Pirminis hipotireozė, galinti sukelti miksedemą, pasireiškia tiroidektomijos (skydliaukės pašalinimo); apšvitos (įskaitant terapiją jodo radioizotopais); genetiškai nulemto autoimuninio tiroidito (Hašimoto tiroidito) atvejais. Skydliaukės nepakankamumas stebimas esant jodo trūkumui arba pertekliui, taip pat esant paveldimoms fermentopatijoms (dažniausiai periferinio audinio metalofermento tiroksino-5-dejodinazės trūkumui, dėl kurio sumažėja audinių receptorių atsakas į tiroksiną ir trijodtironiną).

Ilgalaikis ličio, rekombinantinio alfa interferono, acetilsalicilo rūgšties, sisteminių kortikosteroidų, antiaritminių vaistų (amjodarono arba kordinilo) ir kai kurių priešnavikinių citostatikų (slopinančių kinazės fermentus) vartojimas gali slopinti skydliaukės hormonų sintezę ir išsiskyrimą – jatrogeninę hipotirozę.

Antrinės (hipofizės) hipotirozės atveju miksedemos išsivystymo priežastys yra susijusios su daline hipofizės disfunkcija ir skydliaukę stimuliuojančio hormono (tirotropino arba TSH) gamybos proceso sutrikimu priekinėje jos skiltyje. Tai gali būti tiek įgimtos hipofizės hormono trūkumo formos (su genetinėmis mutacijomis), tiek traumų, chirurginių intervencijų, padidėjusių radiacijos dozių, pogimdyminės išeminės hipofizės nekrozės ( Sheehan sindromo ), smegenų auglių ( hipofizės adenomų ) pasekmės.

Problema taip pat gali būti nepakankama hormono tireoliberino sintezė pagumburyje – tai išlaisvinimo faktorius, stimuliuojantis hipofizės skydliaukę stimuliuojančio hormono sintezę.

Yra žinomas ryšys tarp miksedemos ir Graveso ligos ( difuzinio toksinio gūžio su padidėjusiu skydliaukės hormonų kiekiu - hipertiroidizmo), kurios vienas iš išskirtinių bruožų yra egzoftalmas, taip pat tokia skydliaukės dermopatijos forma kaip pretibialinė miksedema (apatinių galūnių miksedema).

Etiologiškai miksedema vaikams taip pat siejama su skydliaukės slopinimu ar disfunkcija, daugiau informacijos rasite - Vaikų hipotireozė

Tačiau esant sunkiai įgimtai hipotireozei, kuri išsivysto esant prenatalinei skydliaukės aplazijai ar hiperplazijai, taip pat dėl motinos hipotirozės ar intrauterininės TSH receptorių sensibilizacijos, vaisiui, naujagimiui ir vaikui pirmaisiais gyvenimo metais išsivysto kretinizmas – būsena, kai fizinis ir protinis vystymasis yra labai atsilikęs.

Idiopatinė miksedema gali atsirasti dėl idiopatinės skydliaukės atrofijos arba sporadinio hipotirozės.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Rizikos veiksniai

Iš esmės pagrindiniai miksedemos išsivystymo rizikos veiksniai yra hipotirozės (pirminės ar antrinės) buvimas pacientui, nes miksedemos ir hipotirozės, taip pat miksedemos ir Graveso ligos etiologinė ir patogenezinė koreliacija yra akivaizdi.

Kaip pastebi endokrinologai, miksedemos būklę dažnai sukelia hipotirozės gydymo stoka, o ją pablogina infekcijos, ekstremali kūno hipotermija, kitos endokrininės ir hormoninės patologijos (ypač moterims), trauminiai smegenų sužalojimai ir tam tikrų vaistų vartojimas.

Rizikos veiksniai yra aminorūgščių (tirozino, treonino, triptofano, fenilalanino) trūkumas, kurios yra būtinos tiroksino ir trijodtironino sintezei.

Hipotireozės ir, atitinkamai, miksedemos rizika kyla moterims, vyresniems nei 50 metų žmonėms, pacientams, sergantiems autoimuninėmis ligomis, taip pat tiems, kurių organizme trūksta cinko ir seleno. Yra žinoma, kad tiroksinui paversti aktyviu trijodtironinu reikalingi cinko ir seleno jonai, o ši biocheminė reakcija silpnai išreiškiama vaisiaus intrauterininio vystymosi metu, kūdikiams ir vyresniems nei 70 metų žmonėms.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Pathogenesis

Atsižvelgiant į ekstratiroidines skydliaukės hormonų disfunkcijos apraiškas ir jų nedalyvavimą bendros medžiagų apykaitos reguliavime, miksedemos patogenezė – skydliaukės dermatologinio pažeidimo forma – susideda iš jungiamojo audinio ląstelių gaminamų sulfatinių ir nesulfatinių glikozaminoglikanų (hialurono rūgšties, chondroitino sulfato) nusėdimo ir kaupimosi odoje. Šių hidrofilinių junginių kompleksas jungiasi su vandeniu tarpląstelinėje matricoje, sukeldamas įvairių lokalizacijų miksedemos edemą.

Manoma, kad antigeno išsiskyrimas iš funkciškai neaktyvios skydliaukės ląstelių, kuris sukelia antikūnų prieš hipofizės tirotropino receptorius gamybą, sukelia fibroblastų aktyvaciją ir padidina glikozilintų proteoglikanų sintezę. O sergant Greivso liga, imunokompetentiniai limfocitai reaguoja į skydliaukę stimuliuojančius skydliaukės receptorius ir tireoglobuliną, infiltruodami jos audinius – su fibroziniais pokyčiais ir glikozaminoglikanų kaupimu.

[ 24 ], [ 25 ]

Simptomai miksedema

Pacientams, sergantiems sunkiu hipotireozės etapu, pasiekusiu miksedemos stadiją, atsiranda pirmieji požymiai:

• odos blyškumas, sausumas ir šiurkštumas (ypač pėdų padų, kelių, delnų ir alkūnių srityje);
• stiprus audinių patinimas aplink akis (patinę vokai susiaurina angą) ir kaklo srityje virš raktikaulių;
• viso veido patinimas.

Osmosinė edema pažeidžia liežuvį (dėl jo sustorėja) ir gerklų gleivinę, todėl atsiranda užkimimas, sunkumai artikuliuojant ir nerišli kalba.

Gana reta, lokaliai apribota autoimuninio tiroidito arba Greivso ligos forma – pretibialinė miksedema (skydliaukės dermopatija arba lokalizuota miksedema) – yra tankus blauzdų patinimas. Patinimai atrodo kaip apvalūs, įvairaus dydžio ir iškilę virš odos dariniai, esantys priekyje ir šonuose ant odos bei poodiniuose audiniuose žemiau kelių (arčiau kulkšnių). Pažeidimai paprastai būna lengvi, tačiau galima jų hiperpigmentacija (iki gelsvai oranžinės spalvos) ir padidėjusi keratinizacija; pažeista oda sutankėja, ant jos matomi plaukų folikulai ir aiškus odos tekstūros raštas. Tokių patinimų plotas palaipsniui didėja, kojos žemiau kelių sustorėja, oda tampa cianotiška. Galimas odos uždegimas patinusiose vietose.

Kitas hipotirozės (retais atvejais – hipertirozės) odos pasireiškimo tipas yra difuzinė gumbinė miksedema. Ji pasireiškia vaško pavidalo mazgeliais ant patinusios veido ir kaklo, viršutinių galūnių, krūtinės, nugaros ir lytinių organų odos fono.

Miksedemos (apibrėžiamos kaip bendra sunki tiroksino, trijodtironino arba tirotropino trūkumo būklė) klinikiniai simptomai yra šie:

• retėjantys plaukai ir jų slinkimas (ypač pastebimas antakiuose);
• vidurių užkietėjimas;
• kūno temperatūros sumažėjimas ryte (dėl tiroksino trūkumo sulėtėja termogenezės greitis) ir padidėjęs šalčio jausmas;
• širdies ritmo sumažėjimas;
• pasunkėjęs kvėpavimas, miego apnėja;
• skysčių kaupimasis pilvo ertmėje ( ascitas ), plaučiuose (pleuritas) ir krūtinės ląstos ertmėje prie širdies (perikardo efuzija);
• raumenų skausmas, parestezija ir mėšlungis;
• prakaitavimo nebuvimas;
• padidėjęs nuovargis, sulėtėjusios psichinės reakcijos, atminties sutrikimas, depresija (senyvo amžiaus pacientams šie simptomai primena Alzheimerio ligą ).

Vaikų miksedema (kūdikių miksedema) atsiranda po gimimo ir jai būdingas lėtas vystymasis bei augimas kūdikystėje. Be to, gali atsirasti vaškinis odos patinimas, dėl kurio patinsta kūdikio lūpos ir nosis. Ši būklė dar vadinama Brisso infantilizmu.

Komplikacijos ir pasekmės

Miksedema, kuri pati savaime yra sudėtinga hipotirozės forma, sukelia sunkių komplikacijų.

Tai išeminės širdies ligos ir širdies ir kraujagyslių nepakankamumo, psichozės, osteoporozės, taip pat padidėjusio pažeidžiamumo infekcijoms vystymasis. Moterims miksedema yra kupina nevaisingumo, persileidimų, negyvagimių ar vaiko su įgimtais defektais gimimo.

Reta, bet sunkiausia ir gyvybei pavojinga šios būklės pasekmė suaugusiesiems yra miksedema arba hipotiroidinė koma (kodas E03.5 pagal TLK-10) – su visišku sąmonės praradimu, hipoksija, hiperkapnija, hipoventiliacija, kraujospūdžio sumažėjimu ir hipotermija. Mirtingumas dėl širdies sustojimo sergant miksedemine komomis yra mažiausiai 20 %.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostika miksedema

Endokrinologų atliekama miksedemos diagnozė pagrįsta išsamiu tyrimu, įskaitant paciento apžiūrą ir laboratorinius kraujo tyrimus, siekiant nustatyti:

• hormonų T4, T3 ir TSH lygiai;
• tireoglobulinas;
• TSH receptorių antikūnai;
• gliukozės, kreatinkinazės ir prolaktino kiekis.

Naudojami instrumentiniai diagnostikos metodai: skydliaukės ultragarsas, scintigrafija ir MRT,krūtinės ląstos rentgenograma (pleuros ir perikardo išsiskyrimui vizualizuoti). Įtarus antrinę hipotirozę, būtina atlikti smegenų MRT.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diferencialinė diagnostika

Šios būklės diferencinė diagnostika yra labai svarbi, norint ją atskirti nuo kitų sutrikimų: antinksčių, kepenų ar inkstų nepakankamumo; insulto, sepsio ar antidiuretinio hormono (ADH) sutrikusios sekrecijos sindromo.

Gydymas miksedema

Kaip ir hipotirozės atveju, miksedema gydoma pakaitine hormonų terapija (daugumai pacientų – visą gyvenimą).

Miksedemai gydyti vartojami šie vaistai:

• Levotiroksino natris (kiti prekiniai pavadinimai: L-tiroksinas, Levoxyl, Euthyrox, Eferox) - dozę nustato gydytojas, remdamasis skydliaukės hormonų lygio tyrimų rezultatais;
• Tiroidinas (Thyroid, Tiranoy, Tirotan) – paros dozė nuo 50 iki 200 mg (dozė apskaičiuojama pagal kūno svorį);
• Tibonas (trijodtironinas, liotironinas, citomelis).

Išvardyti vaistai vartojami per burną atitinkamomis dozėmis, o tai padeda sustabdyti patologijos progresavimą.

Ligos simptomams, ypač skydliaukės dermopatijai (pretibialinei miksedemai), palengvinti naudojami vietiniai kortikosteroidai tepalų, kremų ir gelių pavidalu – po sandariu tvarsčiu (kelias savaites). Į pažeistas vietas taip pat suleidžiama hialuronidazė, kuri skaido glikozaminoglikanų sankaupas odoje ir poodiniame audinyje. Rekomenduojama dėvėti kompresines kojines, kad sumažėtų kojų patinimas.

Liaudies gynimo priemonės

Endokrinologai mano, kad liaudiškas hipotirozės ir miksedemos gydymas yra problemiškas. Iš tiesų, miksedemos būklė netinka savarankiško gydymo eksperimentams.

Tačiau kai kuriems pacientams padeda vaistažolių gydymas, pavyzdžiui, geltonasis gencijonas (šaknų užpilas); širdžialapis krakmolas (šakniastiebių nuoviras mažina patinimą); ežiuolė (rekomenduojama sergant Greivso liga ir Hašimoto tiroiditu); europinis likopas; baltasis kinrožė. Eleuterokokas, turintis adaptogeninį poveikį organizmui, rekomenduojamas esant visoms skydliaukės patologijoms, nors ir nesuteikia specifinio gydomojo poveikio.

Prieš vartojant šias žoleles, reikėtų pasikonsultuoti su endokrinologu, nes jų vartojimas naudingas ne visiems ir gali tik pabloginti būklę. Taigi, rudieji dumbliai (Ascophyllum nodosum), kuriuose yra jodo, negali pakeisti skydliaukės hormonų vartojimo, tačiau esant nedideliam skydliaukės funkcijos sutrikimui (kuriai miksedema netaikoma), jie gali skatinti endogeninių skydliaukės hormonų sintezę. Atminkite, kad dumbliai draudžiami žmonėms, sergantiems hipertiroze, nėščioms ir žindančioms moterims.

Daugiau informacijos medžiagoje - Skydliaukės ligų gydymas liaudies gynimo priemonėmis

Homeopatija siūlo vaistą „Lymphomyosot“ – daugiakomponenčius alkoholio turinčius lašus, kuriuos rekomenduojama vartoti (po 10 lašų tris kartus per dieną), siekiant pagerinti limfos nutekėjimą kojose.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Prevencija

Geriausias būdas valdyti bet kokį sutrikimą yra užkirsti jam kelią, tačiau problema ta, kad nėra konkrečių būdų, kaip užkirsti kelią hipotirozės progresavimui į miksedemą. Todėl pacientai, sergantys hipotiroze, turėtų reguliariai lankytis pas gydytoją, kad atliktų kraujo tyrimus ir įsitikintų, kad pakaitinių vaistų dozė yra tinkama ir liga neprogresuoja.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Prognozė

Jei hipotireozė negydoma, endokrinologų prognozė nuvilia: vėlyvose šios ligos stadijose išsivysto miksedema, kuri gali sukelti ūminius simptomus ir turėti mirtinų pasekmių.

Tačiau tinkamai reguliuojant skydliaukės hormonų kiekį, galima sumažinti visų miksedemos simptomų intensyvumą, o kai kuriuos simptomus – visiškai išgydyti.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]