Nėščiųjų hipotirozė

Hipotireozė nėštumo metu yra klinikinis sindromas, kurį sukelia ilgalaikis, nuolatinis skydliaukės hormonų trūkumas organizme arba jų biologinio poveikio sumažėjimas audinių lygmenyje.

Nėštumas yra laikotarpis, kuris sukelia didelį fiziologinį stresą tiek motinai, tiek vaisiui. Kai nėštumą apsunkina endokrininiai sutrikimai, tokie kaip hipotireozė, neigiamo poveikio motinai ir vaisiui potencialas gali būti milžiniškas.

Moterims, sergančioms hipotiroze, sumažėja vaisingumas; net ir pastojus, padidėja persileidimo rizika, taip pat padidėja gestacinės hipertenzijos, anemijos, placentos atitrūkimo ir pogimdyminio kraujavimo rizika.[1 ] Šių komplikacijų rizika didesnė moterims, sergančioms akivaizdžiu, o ne subklinikiniu hipotiroze.

Epidemiologija

Regionuose, kuriuose yra lengvas jodo trūkumas, nėštumas yra gana stiprus skydliaukės stimuliavimo veiksnys. Skydliaukės funkcija nėštumo metu stimuliuojama padidinus skydliaukės hormonų prisijungimo prie kraujo baltymų laipsnį, padidinus žmogaus chorioninio gonadotropino (hCG) kiekį, kuris turi silpną „tireotropinį“ poveikį, nepakankamą jodo tiekimą į motinos skydliaukę dėl padidėjusio jodo išsiskyrimo su šlapimu nėštumo metu ir jodo suvartojimo vaisiaus-placentos komplekse, taip pat padidėjusią tiroksino (T4) dejodaciją placentos viduje. Visi aukščiau išvardyti mechanizmai yra adaptacinio fiziologinio pobūdžio ir, esant pakankamam jodo kiekiui, lemia tai, kad skydliaukės hormonų gamyba pirmoje nėštumo pusėje padidėja 30–50%. Sumažėjęs jodo suvartojimas nėštumo metu sukelia lėtinę skydliaukės stimuliaciją, santykinę gestacinę hipotiroksinemiją (T4 gamybos padidėjimas tik 15–20%) ir goiterio susidarymą tiek motinai, tiek vaisiui.

Naujai diagnozuoto hipotireozės dažnis nėštumo metu (įvairių šaltinių duomenimis) svyruoja nuo 2 iki 5 %. Skydliaukės peroksidazės antikūnų paplitimas nėščiųjų populiacijoje yra 5–14 %. Skydliaukės antikūnų paplitimas (net ir esant normaliai pradinei skydliaukės funkcijai ir struktūrai) nėštumo metu yra susijęs su padidėjusia savaiminio persileidimo rizika ankstyvosiose stadijose, hipotireozės pasireiškimu ir pogimdyminio tiroidito išsivystymu.

Šiuo atžvilgiu, remiantis šiuolaikinėmis rekomendacijomis, visoms moterims, gyvenančioms jodo trūkumo zonose, 8–12 nėštumo savaičių (ir optimaliai nėštumo planavimo etape) reikia nustatyti skydliaukę stimuliuojančio hormono (TSH), laisvo T4 ir antikūnų prieš skydliaukės peroksidazę kiekį kraujo serume.

Apskaičiuota, kad nėštumo metu pasireiškiančios hipotirozės paplitimas yra 0,3–0,5 % esant akivaizdžiai hipotireozei ir 2–3 % esant subklinikinei hipotireozei.[ 2 ]

Priežastys nėščiųjų hipotirozė

Autoimuninis tiroiditas yra dažniausia hipotirozės priežastis nėštumo metu. Kitos priežastys yra skydliaukės radioaktyviojo jodo abliacija hipertiroidizmo ar skydliaukės vėžio gydymui, skydliaukės navikų chirurginė intervencija ir, rečiau, centrinis hipotirozė, įskaitant negimdines skydliaukes, ir vaistai, tokie kaip rifampinas ir fenitoinas, kurie pagreitina skydliaukės metabolizmą. Tačiau jodo trūkumas išlieka viena pagrindinių hipotirozės, tiek atviros, tiek subklinikinės, priežasčių visame pasaulyje.

Simptomai nėščiųjų hipotirozė

Nėštumo metu pasireiškiantis hipotiroidizmas paprastai būna besimptomis, ypač subklinikinė forma. Hipotiroidizmo požymiai ir simptomai yra nepakankamas svorio padidėjimas, netoleravimas šalčio, sausa oda ir uždelstas giliųjų sausgyslių refleksų atsipalaidavimas. Su nėštumu dažnai siejami ir kiti simptomai, tokie kaip vidurių užkietėjimas, nuovargis ir letargija.

Subklinikinė hipotirozė

Subklinikinė hipotirozė apibrėžiama kaip padidėjęs TSH kiekis esant normalioms FT4 ir FT3 koncentracijoms. Subklinikinės hipotirozės paplitimas nėštumo metu yra 2–5 %.[ 3 ] Ji beveik visada yra besimptomė. Moterims, sergančioms subklinikine hipotiroze, TPO antikūnų nustatymo tikimybė yra didesnė nei moterims, kurių skydliaukė yra normali (31 %, palyginti su 5 %).[ 4 ] Etiologija panaši į akivaizdžios hipotirozės. Kadangi daugybė tyrimų parodė, kad subklinikinė hipotirozė yra susijusi su nepageidaujamais motinos ir vaisiaus rezultatais, daugumoje gairių rekomenduojama skirti pakaitinę tiroksino terapiją moterims, sergančioms subklinikine hipotiroze. Tačiau, nors tiroksino gydymas pagerina akušerinius rezultatus, nebuvo įrodyta, kad jis pakeistų ilgalaikį palikuonių neurologinį vystymąsi.

Formos

Skiriama pirminė hipotirozė, kurią sukelia funkcionuojančio skydliaukės audinio kiekio sumažėjimas, ir centrinė hipotirozė (hipofizės ir pagumburio).

Hipotireozės pavojus motinai ir vaisiui

Nepakankamas motinos hipotirozės gydymas gali sukelti nėštumo komplikacijų, tokių kaip savaiminiai persileidimai (19,8 %), ankstyva toksikozė (33 %), gresiantis nėštumo nutraukimas įvairiais nėštumo etapais (62 %), geležies stokos anemija (66 %), gestozė (11,2 %), vaisiaus ir placentos nepakankamumas (70 %), placentos atitrūkimas (5 %), intrauterininė vaisiaus mirtis (2–7 %) ir pogimdyvinis kraujavimas (4,2 %).

Vaisiui transplacentinis motinos tiroksino patekimas ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu gali atlikti labai svarbų vaidmenį normaliam smegenų vystymuisi. Taigi, perinatalinės encefalopatijos apraiškas pastebėjome 19,8% vaikų. Priešgimdyvinės ir intranatalinės hipoksijos bei asfiksijos dažnis tarp šių naujagimių buvo 19,6%, hipotrofijos – 13,7%. Net ir gimę sveiki, 50% vaikų, kurių motinos sirgo nepakankamai gerai kompensuota hipotiroze, gali turėti sutrikusį brendimą, sumažėjusias intelektines funkcijas ir didelį sergamumą. Vaikams, gimusiems motinoms, kurių organizme padidėjęs antikūnų prieš skydliaukės peroksidazę kiekis, net ir esant normaliai skydliaukės funkcijai, padidėja protinio atsilikimo rizika.

Komplikacijos ir pasekmės

Negydomas motinos hipotireozė gali sukelti priešlaikinį gimdymą, mažą gimimo svorį ir naujagimio kvėpavimo nepakankamumą.

Nemažai Man ir kt. [ 5 ], Haddow ir kt. [ 6 ] atliktų tyrimų ir naujesni Rowett ir kt. bei Pop ir kt. [ 7 ] tyrimai pateikė įtikinamų įrodymų, kad vaikams, gimusiems hipotiroze sergančių motinų, buvo žymiai didesnė IQ, neurologinės raidos ir mokymosi gebėjimų sutrikimo rizika. Vaikų, gimusių negydytų moterų, sergančių hipotiroze, IQ buvo 7 punktais mažesnis nei vidutinis sveikų moterų ir moterų, vartojančių tiroksino papildus, vaikų IQ. Ši rizika taikoma ne tik negydytų moterų vaikams, bet ir moterims, vartojančioms nepakankamai optimalius papildus. Rowett ir kt. tyrimas parodė, kad šie vaikai turėjo nedidelį bendrojo intelekto sutrikimą, tačiau regėjimo-erdvinio suvokimo, kalbos, smulkiosios motorikos ir ikimokyklinio amžiaus vaikų gebėjimai nepakito. Šis tyrimas pabrėžia tinkamo moterų stebėjimo poreikį pradėjus gydymą.

Vaikams, gimusiems motinoms, kurioms trūko jodo, sekėsi dar blogiau: vidutinis pasaulinis IQ deficitas viršijo 10 balų, be to, daugelis taip pat sirgo dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimu.[ 8 ]

Diagnostika nėščiųjų hipotirozė

Subklinikinės pirminės hipotirozės atveju nustatomas izoliuotas skydliaukę stimuliuojančio hormono koncentracijos padidėjimas esant normaliam laisvo T4 kiekiui; esant manifestinei pirminei hipotireozei – padidėjusio TSH kiekio ir sumažėjusios laisvo T4 koncentracijos derinys. Antrinės hipotirozės atveju sumažėja ir TSH, ir T4 kiekis.

Beveik 90 % atvejų savaiminio hipotirozės priežastis yra autoimuninis tiroiditas. Autoimuninio tiroidito diagnozės pagrindu, remiantis Rusijos endokrinologų asociacijos (2002 m.) rekomendacijomis, laikomi šie „pagrindiniai“ klinikiniai ir laboratoriniai požymiai.

• Pirminis hipotireozė (akivaizdi arba nuolatinė subklinikinė).
• Antikūnų prieš skydliaukės audinį buvimas ir ultragarsiniai autoimuninės patologijos požymiai (padidėjęs tūris hipertrofinėje formoje, difuzinis skydliaukės audinio echogeniškumo ir heterogeniškumo sumažėjimas arba padidėjimas). Antitiroidiniai antikūnai ( antikūnai prieš tireoglobuliną, antikūnai prieš skydliaukės peroksidazę) nustatomi sergant autoimuniniu tiroiditu 80–90 % atvejų ir, kaip taisyklė, labai dideliais titrais. Tarp antikūnų prieš skydliaukės audinį, antikūnai prieš skydliaukės peroksidazę yra labai svarbūs diagnozuojant autoimuninę ligą, nes izoliuotas antikūnų prieš tireoglobuliną nešiojimas yra labai retas ir turi mažesnę klinikinę bei diagnostinę reikšmę.

Nesant bent vieno iš šių diagnostinių požymių, autoimuninio tiroidito diagnozė yra tikimybinė.

Jei moterims, planuojančioms pastoti nesant hipotireozės, aptinkami skydliaukės antikūnai ir (arba) ultragarsu nustatomi autoimuninio tiroidito požymiai, prieš pastojimą būtina ištirti skydliaukės funkciją (TSH ir laisvo T4 koncentracijas kraujyje) ir ją stebėti kiekvieną nėštumo trimestrą. Nustačius hipotireozę (akivaizdžią arba subklinikinę), nedelsiant skiriamas gydymas natrio levotiroksinu.

Dinaminis nėščios moters, sergančios hipotiroze, stebėjimas

• Kompensuotos hipotirozės būsenos metu endokrinologo stebėjimo dažnumas yra kartą per 8–12 savaičių, o akušerio-ginekologo – pagal standartus.
• Prenatalinė vaisiaus būklės diagnostika atliekama genetinio patikrinimo metu: ultragarsinis tyrimas 10–14 savaitę, siekiant įvertinti vaisiaus anatomiją ir choriono būklę, matuojant kaklo permatomumo storį, siekiant nustatyti įgimtų apsigimimų ir chromosomų patologijos rizikos grupę; 22–24 savaitę, siekiant įvertinti vaisiaus anatomiją, placentos būklę ir vaisiaus vandenų kiekį, siekiant nustatyti įgimtus apsigimimus ir chromosomų patologijos žymenis (absoliučius ir santykinius); 34 savaitę, siekiant įvertinti vaisiaus anatomiją ir vystymosi laipsnį, siekiant nustatyti įgimtus vaisiaus apsigimimus, kai jie nustatomi vėlai. 16–20 savaitę iš motinos imami kraujo mėginiai, siekiant ištirti bent du serumo žymenis: α-fetoproteiną (AFP) ir hCG. Invazinė vaisiaus būklės diagnostika (aminocentezė, kordocentezė, chorioninė biopsija) atliekama pagal indikacijas, pasikonsultavus su genetiku.
• Nuo 20 savaitės atliekamas vaisiaus bambos arterijos, aortos ir vidurinės smegenų arterijos kraujotakos doplerio ultragarsinis tyrimas. Ultragarsinio tyrimo dažnis – 1 kartą per 4 savaites.
• Nuo 12 nėštumo savaitės, kartą per mėnesį – fetoplacentinio komplekso hormonų (placentos laktogeno, progesterono, estriolio, kortizolio) ir AFP tyrimas. Gautų rezultatų vertinimas turėtų būti dinamiškas, išsamus, naudojant visų penkių parametrų procentilinį vertinimą.
• Nuo 26 nėštumo savaitės atliekamas kardiotokografinis tyrimas, kurio metu objektyviai įvertinami gimdos judrumo rodikliai ir vaisiaus širdies susitraukimų dažnis (ŠSD).

Gydymas nėščiųjų hipotirozė

Hipotireozės gydymas nėštumo metu sumažinamas iki pakaitinės terapijos su skydliaukės hormonais (levotiroksino natrio druska) paskyrimo, o iškart po nėštumo pradžios levotiroksino natrio druska dozė padidinama maždaug 50 mcg per parą.

Jei hipotireozė pirmą kartą nustatoma nėštumo metu (tiek akivaizdi, tiek subklinikinė) arba jei anksčiau buvusi hipotireozė dekompensuota, visa pakeičiamoji natrio levotiroksino dozė skiriama nedelsiant, t. y. be laipsniško didinimo.

Levotiroksino natrio druska turi būti vartojama tuščiu skrandžiu 30–40 minučių prieš valgį. Atsižvelgiant į tai, kad kai kurie vaistai gali žymiai sumažinti levotiroksino natrio biologinį prieinamumą (pvz., kalcio karbonatas, geležies preparatai), bet kokių kitų vaistų vartojimą reikėtų atidėti, jei įmanoma, 4 valandoms po levotiroksino natrio druskos vartojimo.

TSH ir laisvo T4 koncentracijų tyrimai vartojant natrio levotiroksiną atliekami kas 8–12 savaičių. Skiriant skydliaukės hormonus, TSH kiekis kinta labai lėtai, todėl nėštumo metu galutinė natrio levotiroksino dozė parenkama atsižvelgiant į laisvo T4 koncentraciją kraujo serume, kuri turėtų būti artimesnė viršutinei laboratorinės normos ribai.

Nustatant laisvo T4 kiekį nėščioms moterims, kurioms taikoma pakaitinė terapija natrio levotiroksinu, vaisto negalima vartoti prieš paimant kraują hormonų analizei, nes tokiu atveju tyrimo rezultatai gali būti šiek tiek pervertinti. Kai tiriamas tik TSH, natrio levotiroksino vartojimas jokiu būdu nepaveiks tyrimo rezultatų.

Levotiroksino natrio dozė palaipsniui didinama viso nėštumo metu, o nėštumo pabaigoje ji padidėja 30–50%.

Nėra jokios priežasties atsisakyti privalomo profilaktinio fiziologinio (200 mcg/d. kalio jodido) jodo dozių vartojimo visoms nėščioms moterims, gyvenančioms regionuose, kuriuose trūksta jodo (pacientės, sergančios autoimuniniu tiroiditu ir izoliuotu antikūnų prieš skydliaukę nešiojimu, nėra išimtis).

Grėsmingo persileidimo gydymas

Gydymas atliekamas pagal visuotinai priimtas schemas. β-adrenomimetikų grupės (fenoterolio, heksoprinalino) preparatai nėra draudžiami gydant gresiantį persileidimą pacientams, sergantiems hipotireoze.

Vaisiaus placentos nepakankamumo prevencija ir gydymas

Atsižvelgiant į didelę vaisiaus ir placentos nepakankamumo riziką pacientams, sergantiems hipotiroze, profilaktiniais tikslais patartina 21 dieną vartoti metabolinės terapijos kompleksą antrąjį ir trečiąjį nėštumo trimestrus.

Kai atsiranda klinikinių ir laboratorinių fetoplacentinio nepakankamumo požymių, gydymas atliekamas akušerijos ligoninėje. Kompleksinis fetoplacentinio nepakankamumo gydymas apima vazoaktyvių, medžiagų apykaitą ir medžiagų apykaitą gerinančių vaistų infuzijas.

Heparino inhaliacijos

Gydant fetoplacentinę nepakankamumo būklę nėščioms moterims, sergančioms skydliaukės ligomis, patartina naudoti natrio heparino inhaliacijas. Metodo privalumai yra krešėjimo (kraujavimas, trombocitopenija, „atsitraukimo“ simptomas) ir injekcijos (hematomos, nekrozė, abscesai) komplikacijų nebuvimas, ilgalaikio vartojimo galimybė ir griežtos krešėjimo kontrolės nebuvimas gydymo metu.

Indikacijos:

• pirminis vaisiaus placentos nepakankamumas;
• dekompensuota vaisiaus placentos nepakankamumo forma;
• gestozės prevencija;
• lengvo ar vidutinio sunkumo gestozės buvimas.

Atsižvelgiant į tai, kad natrio heparinas nepraleidžia placentos barjero, jį galima vartoti bet kuriame nėštumo etape. Kontraindikacijos:

• nustatytas hemostazės sutrikimas (hemofilija);
• protrombino kiekio sumažėjimas iki mažiau nei 50%;
• trombocitopenija mažesnė nei 100 g/l;
• hipofibrinogenemija mažesnė nei 1 g/l. Dozavimas

Gestozės profilaktikai: paros dozė – 250–300 V/kg, kurso trukmė – 5–7 dienos, kursų skaičius – 2–3, intervalai tarp kursų – 2 dienos.

Vaisiaus placentos nepakankamumui ir gestozei gydyti: paros dozė – 500–700 V/kg, kurso trukmė – 21–28 dienos, kursų skaičius – 1–2, intervalai tarp kursų – 2–3 savaitės.

Įkvėpimai atliekami 2 kartus per dieną su 12 valandų intervalu.

Nėščiųjų, sergančių hipotiroze, anemijai gydyti būtinas geležies, folio rūgšties ir B grupės vitaminų derinys, nes hipotireozė sumažina skrandžio sulčių rūgštingumą, o esant achlorhidrijai, sumažėja minėtų vitaminų ir mikroelementų absorbcija. Rekomenduojamas vaistas yra geležies sulfatas + folio rūgštis + cianokobalaminas (Ferro-Folgamma), po 1 kapsulę 3 kartus per dieną, po valgio. Kurso trukmė – 4 savaitės.

Indikacijos hospitalizacijai

• Esant didelei nėštumo nutraukimo grėsmei, hospitalizacija akušerijos ligoninėje yra skirta terapijai, kuria siekiama pratęsti nėštumą.
• Jei nustatomi fetoplacentinio nepakankamumo požymiai, hospitalizacija atliekama bet kuriame nėštumo etape tyrimui ir gydymui.
• 37–38 savaitę – hospitalizacija, skirta atidžiai stebėti vaisių, gydyti akušerines komplikacijas ir parinkti optimalų gimdymo laiką bei būdą.

Levotiroksino natrio dozės parinkimas nesant nėštumo komplikacijų nereikalauja stacionarinio gydymo ir yra įmanomas ambulatoriškai.

Gimdymo valdymas pacientams, sergantiems hipotiroze

Hipotireozės metu gimdymo eigą dažnai apsunkina nesavalaikis amniono skysčio plyšimas, patologinis preliminarus laikotarpis, vaisiaus hipoksija ir pogimdyminis kraujavimas.

Siekiant išvengti galimų gimdymo sutrikimų šioje pacientų kategorijoje, patartina atlikti programuojamą gimdymą, kai organizmas yra biologiškai visiškai pasiruošęs gimdymui:

• prireikus gimdymo metu atlikti gydomąją akušerinę anesteziją ir užtikrinti tinkamą skausmo malšinimą;
• Jei amniono skystis nuteka ne laiku, gimdymui sukelti naudokite prostaglandinų grupės vaistus arba oksitociną; jei nustatomas gimdymo silpnumas, laiku vartokite oksitociną tinkamomis dozėmis, kad sukeltumėte gimdymą.

Remiantis mūsų duomenimis, pogimdyminio kraujavimo dažnis hipotiroze sergančioms pacientėms yra 4,2% (vidutinis populiacijos rodiklis yra 0,5%). Beveik kas 10-ai hipotiroze sergančiai pacientei pasireiškia sudėtinga placentos ir ankstyvojo pogimdyminio laikotarpio eiga. Šiuo atžvilgiu ypač svarbi kraujavimo prevencija šioje nėščiųjų kategorijoje (gimdymo valdymas prijungiant infuzinę sistemą, tinkamas skausmo malšinimas, savalaikis gimdą tonizuojančių vaistų vartojimas).

Žindymas

Žindymas nėra kontraindikuotinas pacientams, sergantiems hipotiroze. Po gimdymo levotiroksino natrio dozę reikia sumažinti iki pradinės dozės. Esant pilnai laktacijai, levotiroksino natrio poreikis gali padidėti vidutiniškai 20 %.

Pogimdyminiu laikotarpiu moterims, turinčioms antikūnų prieš skydliaukę, gali išsivystyti pogimdyminis tiroiditas. Po pasirinktinai pasireiškiančios destruktyvios hipertirozės fazės, kuri pasireiškia neskausmingu besimptomiu tiroiditu (1–4 mėnesį pogimdyminio laikotarpio), maždaug 23 % atvejų pasireiškia nuolatinio hipotirozės fazė (5–7 mėnesį pogimdyminio laikotarpio). Tokiu atveju pakaitinė terapija natrio levotiroksinu skiriama pagal įprastą schemą.

Prevencija

Atsižvelgiant į tai, kad ankstyvąsias embriogenezės stadijas (iki 12 savaičių) kontroliuoja tik motinos skydliaukės hormonai, hipotirozės kompensavimas turėtų būti atliekamas prieš nėštumą. Kompensuotas hipotirozė nėra kontraindikacija nėštumo planavimui.

Prieš nėštumą nustatomas laisvo T4 kiekis kraujo serume ir koreguojama natrio levotiroksino dozė. Manoma, kad tinkama hipotirozės kompensacija nėštumo planavimo etape atitinka 0,4–2,0 mIU/l TSH koncentraciją ir laisvo tiroksino (T4) koncentraciją, artimesnę viršutinei normos ribai.

Moterims, sergančioms dekompensuota hipotiroze, dažnai pasireiškia įvairaus sunkumo menstruacinio ciklo sutrikimai (dažniausiai hipoliuteinizmas), dėl kurių gali kilti ankstyvo nėštumo nutraukimo rizika ir pirminio vaisiaus placentos nepakankamumo (FPI) išsivystymas pastojus. Be to, maždaug 40 % pacienčių, sergančių pirminiu hipotiroze, nustatoma hiperprolaktinemija. Tinkama pakaitinė terapija natrio levotiroksinu daugeliu atvejų normalizuoja prolaktino sekreciją.

Atsižvelgiant į didelį įgimtų vaisiaus apsigimimų (ĮPG) dažnį naujagimiams, kurių motinos serga hipotiroze (mūsų duomenimis – 10,3 %), perikoncepcijos laikotarpiu (optimaliai 2–3 mėnesius iki pastojimo) ir iki 12 nėštumo savaičių, nurodomas multivitaminų preparatų, kurių sudėtyje yra daug folio rūgšties (0,8–1,0 mg), arba folio rūgšties tablečių pavidalu po 1 mg per parą, vartojimas.

Prognozė

Hipotireozės prognozė yra palanki. Jei hipotireozė pirmą kartą nustatoma nėštumo metu (ypač subklinikinė), tiroksino vartojimą po gimdymo galima nutraukti, vėliau patikslinant diagnozę.

1. Klein RZ, Haddow JE, Faix JD, Brown RS, Hermos RJ, Pulkkinen A ir kt. Skydliaukės nepakankamumo paplitimas nėščioms moterims. Clin Endocrinol (Oxf) 1991;35:41–6.
2. Abalovich M, Gutierrez S, Alcaraz G, Maccallini G, Garcia A, Levalle O. Akivaizdus ir subklinikinis hipotirozė, komplikuojanti nėštumą. Thyroid. 2002;12:63–6.
3. Man EB, Jones WS, Holden RH, Mellits ED. Skydliaukės funkcija žmogaus nėštumo metu, 8, 7 metų amžiaus palikuonių vystymosi atsilikimas: ryšys su motinos amžiumi ir motinos skydliaukės funkcija. Am J Obstet Gynecol. 1971;111:905–16.
4. Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC, Williams JR, Knight GJ, Gagnon J ir kt. Motinos skydliaukės nepakankamumas nėštumo metu ir vėlesnė vaiko neuropsichologinė raida. N Engl J Med. 1999;341:549–55.
5. Rovet JF. Motinos hipotirozės neurologinės raidos pasekmės nėštumo metu (santrauka 88; metinis Amerikos skydliaukės asociacijos susitikimas) Thyroid. 2004;14:710.
6. Pop VJ, Kuijpens JL, van Baar AL, Verkerk G, van Son MM, de Vijlder JJ ir kt. Maža motinos laisvojo tiroksino koncentracija ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu yra susijusi su sutrikusia psichomotorine raida kūdikystėje. Clin Endocrinol (Oxf) 1999;50:149–55.
7. Vermiglio F, Lo Presti VP, Moleti M, Sidoti M, Tortorella G, Scaffidi G ir kt. Dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimai motinų, patyrusių lengvą ar vidutinio sunkumo jodo trūkumą, palikuonims: galimas naujas jodo trūkumo sutrikimas išsivysčiusiose šalyse. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:6054–60.
8. Woeber KA Subklinikinė skydliaukės disfunkcija. Arch Intern Med. 1997;157:1065–8.
9. Jayme JJ, Ladenson PW. Subklinikinė skydliaukės disfunkcija vyresnio amžiaus žmonėms. Trends Endocrinol Metab. 1994;5:79–86.