Kvėpavimo takų (plaučių) tyrimas

Jau pokalbio su pacientu ir bendros apžiūros metu gydytojas gauna tam tikros objektyvios informacijos: bendrą paciento išvaizdą, padėtį (aktyvi, pasyvi, priverstinė padėtis ant skaudamos pusės sergant pleuritu ir pleuropneumonija), odos ir matomų gleivinių būklę (cianozė, blyškumas, herpetiniai bėrimai ant lūpų, nosies sparneliai ir vienpusė veido hiperemija, kaip plaučių uždegimo požymiai). Ypatingas dėmesys skiriamas nagų, panašių į laikrodžio stikliukus, ir pirštų galinių falangų, panašių į blauzdeles (Hipokrato pirštus), formos pokyčiams, būdingiems lėtinėms plaučių pūliavimo ligoms (bronchektazėms, plaučių abscesui), taip pat bronchogeniniam vėžiui, fibrozuojančiam alveolitui.

Šis simptomas (ypač susijęs su bronchogenine karcinoma) dar vadinamas plaučių hipertrofine osteoartropatija (tai reiškia, kad gali būti pažeisti kiti kaulai ir juose skaudėti). Tačiau reikia nepamiršti, kad šis simptomas gali būti susijęs ir su ne plaučių ligomis (įgimtais širdies defektais, poūmiu infekciniu endokarditu, kepenų ciroze, nespecifiniu opiniu kolitu, poraktinės arterijos aneurizma, lėtine hipoksija dideliame aukštyje). Gali būti tokių pokyčių šeimyninių atvejų.

Sergant kai kuriomis plaučių ligomis, nustatomi akių pažeidimai: nespecifinis keratokonjunktyvitas sergant pirmine tuberkulioze, iridociklitas taip pat sergant tuberkulioze ir sarkoidoze.

Svarbu ištirti limfmazgius: supraklavikuliarinių limfmazgių padidėjimas gali būti stebimas sergant plaučių navikais (metastazėmis), limfoma, sarkoidoze, tuberkulioze, todėl reikalinga biopsija.

Kai kurie odos pokyčiai leidžia įtarti arba padeda suprasti plaučių proceso vystymąsi. Taigi, eritema nodosum yra labai būdingas nespecifinis sarkoidozės požymis (taip pat ir savotiški specifiniai sarkoidiniai mazgeliai); sergant bronchogeniniu vėžiu, odoje galima aptikti metastazavusių mazgelių; sisteminių ligų atveju plaučių pažeidimas lydimas įvairių odos bėrimų ( hemoraginio vaskulito ir kt.).

Ligos, susijusios su Hipokrato pirštų sindromu

Kvėpavimo takų ligos:

1. Bronchogeninis vėžys.
2. Lėtinis pūliavimas ( bronchektazė, abscesas, empiema ).
3. Fibrozinis alveolitas.
4. Asbestozė.

Širdies ir kraujagyslių ligos:

1. Įgimti širdies defektai (mėlynasis tipas).
2. Subakutinis infekcinis endokarditas.
3. Subklavinės arterijos aneurizma.

Virškinimo trakto ligos:

1. Cirozė.
2. Nespecifinis opinis kolitas.
3. Malabsorbcijos sindromas (steatorėja).
4. Šeiminiai (įgimti) falangų pokyčiai. Didelio aukščio hipoksija.

Bendro tyrimo metu išryškėja tokie svarbūs požymiai kaip cianozė ir edema.

Cianozė (mėlynavimas) yra savotiškas odos spalvos pokytis, dažniausiai geriausiai aptinkamas ant lūpų, liežuvio, ausų, nagų, nors kartais jis būna visiškas. Plaučių cianozė dažniausiai pasireiškia esant alveolių hipoventiliacijai arba disbalansui tarp ventiliacijos ir perfuzijos. Cianozės sunkumas priklauso nuo sumažėjusio hemoglobino kiekio audinių kapiliaruose, todėl pacientams, sergantiems anemija, net ir esant mažam PO2, cianozė neatrodo cianotiška, o atvirkščiai, sergant policitemija, cianozė paprastai lengvai aptinkama, nors deguonies įtampa kraujyje yra normali arba net padidėjusi. Vietinė galūnių cianozė gali būti susijusi su didelės kraujo dalies, kuri nepasiekia galūnių, nutekėjimu (šokas).

Plaučių ligoms (daugiausia obstrukcinėms), taip pat pneumonijai, bronchinei astmai, fibrozuojančiam alveolitui būdinga vadinamoji centrinė cianozė, kuri išsivysto dėl periferinės vazodilatacijos ir anglies dioksido kaupimosi kraujyje. Periferinę cianozę, kai vyrauja veido, kaklo ir kartais viršutinių galūnių spalvos pokytis, dažniausiai sukelia viršutinės tuščiosios venos suspaudimas. Tokį suspaudimą (pavyzdžiui, sergant plaučių vėžiu ) lydi vietinė edema ir veninių kolateralių išsivystymas priekiniame krūtinės paviršiuje.

Paprastai edemos sindromas pacientui, sergančiam plaučių liga, yra dešiniojo skilvelio širdies nepakankamumo požymis.

Kvėpavimo sistemos tyrimas pradedamas klausimu apie kvėpavimą pro nosį, kraujavimą iš nosies. Tuo pačiu metu įvertinamas balsas ir jo pokyčiai, ypač užkimimas.

Gydytojas svarbius duomenis gauna apžiūrėdamas ir palpuodamas krūtinę, perkusijuodamas ir auskultuodamas plaučius.

Krūtinės ląsta tiriama normaliai kvėpuojant ir padažnėjus kvėpavimui. Nustatomas kvėpavimo gylis ir dažnis (paprastai kvėpavimo judesių skaičius ir pulso dažnis yra susiję santykiu 1:4), pagreitėjimo laipsnis, įkvėpimo ir iškvėpimo laiko santykis (iškvėpimas pailgėja užsikimšus mažiems bronchams; įkvėpimo pasunkėjimas iki švilpimo, triukšmingo, vadinamojo stridorinio kvėpavimo susiaurėjus trachėjai ir dideliems bronchams), krūtinės ląstos kvėpavimo judesių simetrija ir pobūdis.

Reikėtų prisiminti, kad kvėpavimo metu intratorakalinis slėgis nuolat kinta, dėl to oras patenka ir išeina iš plaučių alveolių per kvėpavimo takus. Įkvėpus diafragma nusileidžia, krūtinės ląsta juda aukštyn ir į šonus, todėl padidėja intratorakalinis tūris, sumažėja intratorakalinis slėgis, o oras patenka į alveoles. Normaliomis sąlygomis reikiamo deguonies kiekio tiekimą ir anglies dioksido pašalinimą užtikrina 5-6 litrų oro minutinis įkvėpimo tūris.

Minutinės plaučių ventiliacijos padidėjimas pirmiausia pasiekiamas padažnėjus kvėpavimui (tachipnėja), bet nedidinant jo gylio, kuris, pavyzdžiui, pasireiškia esant išplitusiai plaučių fibrozei, pleuros ligoms, krūtinės ląstos rigidiškumui, plaučių edemai. Kvėpavimas tampa dažnesnis (tachipnėja) ir gilesnis (hiperpnėja) – vadinamasis „oro alkis“ arba Kusmaulio kvėpavimas, pavyzdžiui, sergant diabetine ketoacidoze, inkstų metaboline acidoze. Minutinė plaučių ventiliacija kinta sergant centrinės nervų sistemos ligomis: padidėja sergant meningitu, sumažėja esant navikams ir kraujavimui dėl padidėjusio intrakranijinio slėgio. Ventiliacijos slopinimas stebimas veikiant anestetikams ir kitiems vaistams.

Apžiūros metu galima aptikti priverstinį iškvėpimą – pastangas, reikalingas padidinti intratorakalinį slėgį, siekiant įveikti pasipriešinimą laisvam oro srautui į išorę, būdingą lėtinėms obstrukcinėms plaučių ligoms ( lėtiniam bronchitui, plaučių emfizemai, bronchinei astmai). Šiuo atveju, be iškvėpimo pailgėjimo, atskleidžiamas ir kaklo, pečių juostos bei tarpšonkaulinių tarpų pagalbinių raumenų įtraukimas.

Įvertinama krūtinės forma, jos judrumas kvėpavimo metu (dalyvavimas kvėpavimo akte). Skiriamos normosteninės, asteninės ir hipersteninės krūtinės ląstos, kurios atitinka kitus tam tikro konstitucinio žmogaus tipo požymius. Taigi, dėl proporcingo priekinio-užpakalinio ir skersinių dydžių santykio normosteninėje formoje epigastrinis kampas, kurį sudaro šonkaulių arkos, yra 90°, šonkauliai yra įstrižiniai, supraklavialinės ir poraktinės duobės yra vidutiniškai išreikštos, mentės glaudžiai prigludusios prie nugaros. Priešingai, asteninėje formoje krūtinė yra plokščia, epigastrinis kampas yra mažesnis nei 90°, šonkauliai yra vertikalesni, mentės yra sparnų formos, o hipersteninėje formoje šie orientyrai yra priešingos krypties.

Priklausomai nuo plaučių ir pleuros pažeidimo ar skeleto sistemos pokyčių, minėti krūtinės ląstos tipai gali įgyti specifines patologines formas. Paralyžinė (ryškesni asteninio tipo požymiai) pasireiškia esant lėtiniams raukšlėjimosi (sklerozavimo) procesams plaučiuose ar pleuroje, kurie paprastai prasideda vaikystėje; statinės formos, emfizeminė (ryškiai ryškūs hipersteninio tipo požymiai) išsivysto dėl plačiai paplitusio hiperaerotinio plaučių išsiplėtimo (emfizemos), kurį sukelia plaučių audinio elastingumo praradimas ir plaučių nesugebėjimas sugriūti iškvėpiant, kartu su emfizeminei krūtinei būdingu kvėpavimo ekskursijos sumažėjimu. Neteisingas skeleto formavimasis sergant rachitu vaikystėje lemia vadinamąją rachitinę krūtinę su išsikišusiu krūtinkauliu („vištienos krūtinėlė“). Ryšium su skeleto sistemos pokyčiais, išskiriama piltuvėlio formos krūtinė (krūtinkaulio įdubimas į vidų – „batsiuvio krūtinė“) ir skafoidalinė krūtinė (įprasta valties formos viršutinės krūtinės ląstos dalies įduba iš priekio). Ypač svarbūs krūtinės formos pokyčiai, susiję su krūtinės ląstos stuburo išlinkimais: lordozė (stuburo išlinkimas į priekį), kifozė (stuburo išlinkimas atgal), skoliozė (stuburo išlinkimas į šoną), bet ypač kifoskoliozė, kai širdis ir stambiosios kraujagyslės, įskaitant plaučių kraujagysles, atsiduria neįprastose būklėse, dėl kurių palaipsniui vystosi dešiniojo skilvelio širdies nepakankamumas („kifoskoliozinė širdis“).

Apžiūra, ypač dinaminė, naudojant gilų kvėpavimą, leidžia atskleisti krūtinės asimetriją: formos asimetriją (išsipūtimą, atitraukimą) ir kvėpavimo akto dalyvavimo asimetriją. Atitinkamos krūtinės ląstos pusės išsipūtimas su tarpšonkaulinių tarpų išsilyginimu paprastai išsivysto esant skysčiui ( pleuritas, hidrotoraksas) arba dujoms ( pneumotoraksas ) pleuros ertmėje, kartais su išplitusiu infiltratu (pneumonija) arba dideliu plaučių naviku. Vienos krūtinės pusės atitraukimas stebimas esant išplitusiam fibroziniam procesui, kuris susitraukia plaučius, ir plaučių skilties obstrukcinės atelektazės (kolapso) išsivystymui dėl broncho, drenuojančio šią skiltį, užsikimšimo (endobronchinis navikas, išorinis suspaudimas, svetimkūnis broncho spindyje). Paprastai visais šiais atvejais deformaciją atitinkanti krūtinės pusė atsilieka kvėpuodama arba visai nedalyvauja kvėpavimo akte, todėl šio reiškinio nustatymas turi svarbią diagnostinę reikšmę.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]