Skundai dėl kvėpavimo takų ligų

Tarp pacientų, sergančių kvėpavimo takų ligomis, skundų dažniausiai pasitaiko kosulys, skreplių susidarymas ir atskyrimas, krūtinės skausmas, pasunkėjęs kvėpavimas (dusulys, uždusimas). Šie skundai dažniau pasireiškia sergant ūminėmis kvėpavimo sistemos ligomis, o lėtinės plaučių ligos eigos metu, ypač ankstyvosiose stadijose arba ne paūmėjimo metu, šių apraiškų sunkumas dažnai būna minimalus, todėl sunku laiku diagnozuoti be tikslinių tyrimų.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kosulys

Tipiškas paciento nusiskundimas yra kosulys, kuris atspindi refleksinį veiksmą, kurį sukelia gerklų, įvairių kvėpavimo takų dalių gleivinės, bet pirmiausia trachėjos ir bronchų (ypač trachėjos bifurkacijos, bronchų šakų srityse) ir pleuros plokštelių nervų galūnėlių dirginimas. Retai kosulį sukelia ekstrapulmoniniai procesai (pavyzdžiui, reikšmingas kairiojo prieširdžio padidėjimas, susijęs su širdies yda ir klajoklio nervo dirginimu, refliuksinis ezofagitas ). Paprastai kvėpavimo takų pažeidimą lydi staigūs kosulio impulsai, kartais derinami su skausmu, kuris tampa ryškesnis, kai pažeidžiama pleura, ypač giliai įkvėpus, kuris užbaigia kosulio priepuolį.

Dažniausiai kosulį sukelia bronchų gleivinės ląstelių, gleivių, pūlių, kraujo išskyros, taip pat navikai, svetimkūniai, bronchų suspaudimas iš išorės arba įvairių dulkių dalelių ir dirgiklių įkvėpimas kvėpavimo takų spindyje. Visais šiais atvejais kosulio impulsas yra natūralus tracheobronchinio medžio išlaisvinimo mechanizmas. Kosulio priepuolius gali sukelti žema aplinkos temperatūra.

Skiriamas neproduktyvus (dažniausiai sausas ) ir produktyvus (dažniausiai šlapias ) kosulys.

Sausas, neproduktyvus, paroksizminis kosulys, kuris vargina ir nesukelia palengvėjimo, yra tipiška greita reakcija į gleivinę dirginančių medžiagų įkvėpimą ir svetimkūnio patekimą (aspiraciją). Tai būdingas ūminio bronchito, ankstyvosūminės pneumonijos (ypač virusinės) stadijos, plaučių infarkto, pradinio astmos priepuolio laikotarpio, kai gleivės yra per klampios ir neišsiskiria su kosulio priepuoliais, taip pat pleurito, plaučių embolijos požymis.

Sausas kosulys sergant ūminiu bronchitu dažnai pasireiškia krūtinės spaudimo jausmu, pasunkėjusiu kvėpavimu. Užsitęsusį, neproduktyvų, varginantį kosulį dažniausiai sukelia endobronchinis navikas, didelio broncho ir trachėjos suspaudimas iš išorės (pavyzdžiui, padidėję tarpuplaučio limfmazgiai), taip pat plaučių fibrozė, stazinis širdies nepakankamumas. Sausas neproduktyvus kosulys (kraštutinis) gali būti panašus į švokštimą, pasunkėjusį kvėpavimą ( stridorą ), dažnai pasireiškiantį naktį, kurį paprastai sukelia didelio broncho ar trachėjos navikas (taip pat jų suspaudimas iš išorės). Dažnai neproduktyvus kosulys pasireiškia skausmingais priepuoliais, o kosulio periodą pakeičia gilus kvėpavimas, lydimas užsitęsusio švilpimo (kokliušo), susijusio su kvėpavimo takų spindžio susiaurėjimu (patinimu), konvulsiniu spazmu arba ūminiu balso stygų edema. Jei toks kosulio priepuolis užsitęsia, tuomet pastebimos patinusios išsiplėtusios kaklo venos, kaklo ir veido cianozė, kurią sukelia veninio kraujo stagnacija dėl padidėjusio intratorakalinio slėgio ir obstrukcijos kraujo nutekėjime į dešinįjį prieširdį.

Šlapiam (produktyviam) kosuliui būdingas skreplių, t. y. bronchų ir alveolių sekreto, išsiskyrimas, kurio padidėjęs susidarymas ūminėje ligos stadijoje dažniausiai yra bakterinės ar virusinės infekcijos ( ūminio tracheobronchito ), uždegiminės plaučių infiltracijos (pneumonijos) požymis. Lėtinis produktyvus kosulys yralėtinio bronchito, bronchektazės simptomas. Visais šiais atvejais kosulio impulso stiprumas pirmiausia priklauso nuo esamo slėgio kvėpavimo takuose ir atmosferos slėgio skirtumo. Tuo pačiu metu jis smarkiai padidėja uždarius balso plyšį gilaus įkvėpimo aukštyje, veikiant pilvo presui ir diafragmai, o tai vėlesnio iškvėpimo metu lemia tai, kad oras išsiveržia milžinišku greičiu, kuris kinta skirtinguose bronchų medžio lygiuose (nuo 0,5 m/s iki uragano greičio 50–120 m/s).

Paprastai lėtiniam bronchitui būdingi ilgi kosulio priepuoliai, pasibaigiantys skreplių atsikosėjimu, dažnai ypač stiprūs prieš miegą ir dar ryškesni ryte po miego. Kartais toks kosulio priepuolis gali sukelti sinkopę – savotišką kosulio ir alpimo sindromą.

Tarp galimų užsitęsusio paroksizminio kosulio komplikacijų reikėtų paminėti pneumomediastinumą (oro proveržį į mediastinumą).

Dėl tam tikrų priežasčių, nepaisant stipraus kosulio impulso, susidarantys skrepliai kai kuriais atvejais nėra atsikosėjami, dažniausiai dėl padidėjusio jų klampumo arba savanoriško rijimo. Dažnai lengvas kosulys ir nedidelis skreplių kiekis pacientų nelaiko ligos požymiu (pavyzdžiui, įprastas rūkalių rytinis kosulys ), todėl gydytojas užduoda specialų klausimą šiuo klausimu. Kai kuriais atvejais (ištuštinant plaučių abscesą, didelę ir daugybinę bronchektazę) skreplių išsiskyrimas vyksta vienu metu „pilna burna“, ypač kai kuriose paciento kūno vietose („rytinis bronchų tualetas“ – jų posturalinis arba pozicinis drenažas). Sergant vienpuse bronchektaze, pacientai renkasi miegoti ant pažeistos pusės, kad išvengtų juos varginančio kosulio. Tačiau būtent tokioje situacijoje posturalinis drenažas įgyja terapinės procedūros, skatinančios bronchų turinio pašalinimą, reikšmę, kurią, be specialios laikysenos, padeda ilgas priverstinis iškvėpimas, sukuriantis greitą oro srautą, kuris šalina bronchų sekretą.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Skreplių savybių tyrimas

Skreplių analizė yra labai svarbi diagnozuojant plaučių ligas, t. y. išskiriamų arba specialiais metodais ( bronchoskopija su bronchų turinio pašalinimu) gautų skreplių savybių tyrimui. Šiuo atveju atkreipiamas dėmesys į skreplių kiekį, konsistenciją, tipą, spalvą, priemaišų buvimą, kvapą, stratifikaciją, taip pat atsižvelgiama į duomenis, gautus atliekant mikroskopinį (įskaitant citologinį) tyrimą. Paros skreplių išsiskyrimas svyruoja plačiai, kartais jis gali siekti 1,0–1,5 litro (pavyzdžiui, esant didelėms bronchektazėms, abscesams ir tuberkuliozinėms plaučių ertmėms, širdies ir toksinei plaučių edemai, ištuštinimui per pleuros ertmės bronchus sergant pūlingu pleuritu, bronchorėja su plaučių adenomatoze). Skrepliai gali būti skysti arba klampesni, o tai susiję su juose esančiomis gleivėmis, kurių ypač gausu („gleivinės“ skreplių) sergant ūminėmis uždegiminėmis plaučių ligomis, pradiniu bronchinės astmos priepuolio laikotarpiu. Dažniausiai skrepliai būna mukopulentiškos išvaizdos, rečiau skysti skrepliai yra serozinio pobūdžio (vyrauja baltyminis transudatas), kuris būdingas plaučių edemai, alveolių ląstelių karcinomai. Šie požymiai išryškėja nusėdus skrepliams, kai jie yra padalinti į sluoksnius: kraujagyslės apačioje kaupiasi pūliai (kartais plaučių detrito priemaiša), po to seka serozinis skystis, viršutinį sluoksnį sudaro gleivės. Tokie trijų sluoksnių skrepliai gali turėti nemalonų (pūvantį, dvokiantį) kvapą, kuris paprastai būdingas anaerobinei arba anaerobinės ir streptokokinės bronchopulmoninės infekcijos deriniui.

Geltonos ir žalios spalvos skrepliai būdingi bakterinei infekcijai, kartais didelis eozinofilų kiekis (alergija) išskiria geltonus skreplius. Esant sunkiai geltai, skrepliai gali būti panašūs į šviesią tulžį, pilkus ir net juodus skreplius gauna žmonės, įkvepiantys anglies dulkių (kalnakasiai).

Tiriant pacientą, sergantį produktyviu kosuliu, būtina paimti medžiagos iš tracheobronchinio medžio (ne seilių) ir nudažyti ją Gramo dažymu.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Hemoptizė

Didelę klinikinę reikšmę turi kraujo aptikimas skrepliuose, kurio įvairus kiekis suteikia jiems rausvą, raudoną, rudą spalvą. Vietinėje literatūroje terminai „hemoptizenas“ ir „hemoptoe“ dažniausiai vartojami hemoptizei apibūdinti, tačiau praktiškai svarbu atskirti kruvinas priemaišas skrepliuose (hemoptizenas) nuo gryno raudono kraujo (hemoptoe), kuris paprastai yra putojantis. Sakoma, kad masinė hemoptoe atsiranda, kai kraujavimas viršija 200 ml per parą, todėl paprastai reikia bronchologinės, angiologinės (bronchų arterijos okliuzija) arba chirurginės (rezekcija, bronchų arterijų perrišimas) intervencijos. Kraujas skrepliuose gali būti aptinkamas kruvinų dryžių arba putojančios raudonos masės, turinčios šarminę reakciją (plaučių kraujavimas), pavidalu. Visų pirma, būtina atmesti kraujo patekimą į skreplius iš nosies, nosiaryklės, gerklų opų, viršutinių kvėpavimo takų polipų, skrandžio turinio, jei kraujuoja iš išsiplėtusių stemplės venų arba pažeista skrandžio gleivinė.

Didelę diagnostinę reikšmę turi giliųjų venų trombozės (apatinių galūnių patinimo) epizodų nustatymas su plaučių tromboembolija ir plaučių infarktu arba ūmine kvėpavimo takų infekcija prieš hemoptizę.

Hemoptizės priežastys

Dažnas

• Bronchogeninis vėžys.
• Bronchektazė (ypač „sausa“).
• Plaučių tuberkuliozė.
• Plaučių infarktas.
• Padidėjęs intrapulmoninis slėgis dėl nuolatinio kosulio.
• Plaučiųabscesai ir gangrena.
• Ūminė pneumonija, dažniausiai lobarinė.
• Ūminis bronchitas, tracheitas, laringitas, kurį sukelia virusinė infekcija.
• Širdies defektas ( mitralinė stenozė ).
• Stazinis širdies nepakankamumas.
• Svetimkūniai bronchuose.
• Ryklės ir kvėpavimo takų trauma

Retas

• Plaučių embolija
• Goodpasture'o sindromas.
• Vaskulitas.
• Plaučių pažeidimas difuzinėse jungiamojo audinio ligose.
• Plaučių arterioveninės fistulės.
• Trombocitopeninė purpura.
• Plaučių aktinomikozė.
• Hemofilija.
• Rendu-Oslerio sindromas (įgimta telangiektazija).

Daugiau apie hemoptizės priežastis skaitykite šiame straipsnyje.

Paprastai hemoptizė pasireiškia sergant ūminiu bronchitu, plaučių uždegimu (surūdijusiais skrepliais), bronchektazėmis (dažniausiai „sausomis“, ypač pavojingomis plaučių kraujavimo, „sausos“ viršutinės skilties bronchektazijos), bronchogeniniu vėžiu (dažniausiai vidutinio sunkumo, bet nuolatinė hemoptizė, rečiau skrepliai „aviečių želė“ pavidalu), su abscesais ir tuberkulioze (bronchų pažeidimas, kaverninė atmaina), plaučių infarktu, taip pat staziniu širdies nepakankamumu, mitraliniu stenoze, bronchų traumomis ir svetimkūniais, plaučių arterioveninėmis fistulėmis ir telangiektazijomis (mažų kraujagyslių galinių skyrių išsiplėtimu).

Tikrosios hemoptizės metu kraujas iš pradžių būna ryškiai raudonas, o vėliau (praėjus 1–2 dienoms po kraujavimo) pradeda tamsėti. Jei kelias dienas nuolat išsiskiria nedidelis kiekis šviežio kraujo, reikėtų įtarti bronchogeninį vėžį.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Krūtinės skausmas

Vienas iš nusiskundimų, verčiančių susimąstyti apie kvėpavimo takų ligas, yra krūtinės skausmas, o dažniausia skausmo priežastis yra pleuros pažeidimas uždegimo forma (sausas pleuritas), rečiau – sukibimo proceso (ankstesnio pleurito pasekmė) arba naviko pavidalu. Skiriamieji pleurito skausmo bruožai yra jo stiprumas, aiškus ryšys su kvėpavimo aktu (staigus padidėjimas įkvėpimo aukštyje, kosint, čiaudint, sumažėjimas imobilizuojant krūtinę) ir kūno padėtimi (sustiprėja lenkiantis į sveiką pusę ir susilpnėja, kai kūnas paguldomas į pažeistą pusę). Pastarasis pirmiausia būdingas pleuritui ir subpleuraliniam plaučių susitraukimui (pneumonijai, plaučių infarktui, plaučių navikui), kai trintis atsiranda parietalinės pleuros nervų receptorių dirginimas, skausmas sumažėja arba išnyksta atsiradus skysčiui pleuros ertmėje (eksudatui, transudatui).

Pleuritinis skausmas įgauna ypatingą pobūdį išsivysčius savaiminiam pneumotoraksui (oro atsiradimui pleuros ertmėje). Ūminis visceralinio pleuros lapelio plyšimas sukelia staigų aštraus skausmo priepuolį tam tikroje krūtinės ląstos dalyje, lydimą dusulio dėl ūminio kolapso ( atelektazės ) dėl plaučių dalies suspaudimo į pleuros ertmę patekusiu oru ir hemodinaminių sutrikimų (kraujospūdžio kritimas – kolapsas) dėl tarpuplaučio organų pasislinkimo. Esant tarpuplaučio emfizemai, lydimai pneumotorakso, skausmas gali būti panašus į miokardo infarkto skausmą.

Ypatingas bruožas yra pleuros skausmas, susijęs su diafragminės pleuros dalies pažeidimu procese (diafragminis pleuritas). Tokiais atvejais pastebimas atitinkamos kaklo, peties ar pilvo pusės apšvitinimas (diafragminės pilvaplėvės dalies dirginimas), imituojant ūminio pilvo vaizdą.

Krūtinės skausmą gali sukelti tarpšonkaulinių nervų pažeidimas ( tarpšonkaulinė neuralgija dažniausiai pasireiškia skausmu čiuopant tarpšonkaulinius tarpus, ypač stuburą, pažastis, krūtinkaulį), raumenis (miozitas), šonkaulius ( lūžiai, antkaulio uždegimas), šonkaulių sąnarius (chondritas). Be to, krūtinės skausmas atsiranda ir sergant juostine pūsleline (kartais net prieš atsirandant būdingiems pūsleliniams bėrimams tarpšonkauliniame tarpe).

Skausmą už krūtinkaulio viršutinėje dalyje gali sukelti ūminis tracheitas; dažnesni krūtinės skausmai, spaudžiantys, primenantys širdies skausmą, gali būti susiję su patologiniais procesais tarpuplautyje (ūminis mediastinitas, navikas).

Būtina prisiminti apie skausmą, plintantį į krūtinę, sergant ūminiu cholecistitu, kepenų abscesu, apendicitu ir blužnies infarktu.

Dusulys

Dusulys yra vienas iš dažniausių nusiskundimų, susijusių su plaučių ligomis, nors šis klinikinis požymis pasireiškia maždaug tokiu pat dažniu kaip ir širdies ligose; kartais dusulys yra susijęs su nutukimu, sunkia anemija, intoksikacija, psichogeniniais (pvz., isterija ) veiksniais.

Apie kitas dusulio priežastis skaitykite šiame straipsnyje.

Subjektyviai dusulys jaučiamas kaip diskomfortas, susijęs su kvėpavimo sunkumais, krūtinės spaudimo jausmu įkvepiant ir oro trūkumu, negalėjimu giliai įkvėpti ir visiškai išleisti oro iškvepiant, kaip bendra nemaloni būsena dėl hipoksemijos ir hipoksijos (nepakankamo kraujo ir audinių prisotinimo deguonimi). Sunkus kvėpavimo nepakankamumas su hiperkapnija (pavyzdžiui, esant sunkiai plaučių emfizemai, sunkiam širdies nepakankamumui) gali sumažinti subjektyvų dusulio pojūtį dėl tam tikro pripratimo prie dusulio ar specifinės anestezijos būsenos. Toks subjektyvus dusulio pojūtis tik neseniai rado aiškų paaiškinimą. Manoma, kad pagrindinį vaidmenį atlieka kvėpavimo raumenys, iš kurių nervinis sužadinimas perduodamas į kvėpavimo centrą. Tą patį vaidmenį atlieka ir plaučių receptoriai, ypač esantys tarp plaučių kapiliarų ir alveolių sienelės (j receptoriai), pastarųjų dirginimas, ypač kapiliarinės hipertenzijos ir intersticinės edemos sąlygomis, sukelia hiperpnėją, kuri ypač ryški suspaudžiant ir edent plaučius, plaučių emboliją, difuzinius fibrozinius procesus plaučiuose. Šis mechanizmas yra labai svarbus dusulio pojūčiui kairiojo skilvelio nepakankamumo atveju, kai dėl perkrovos suspausti plaučiai stimuliuoja aukščiau išvardintus receptorius, dusulys mažėja vertikalioje padėtyje, pavyzdžiui, lovoje su pakelta galvūgaliu (ortopnėja).

Pacientams, sergantiems plaučių ligomis, dusulys yra glaudžiai susijęs su kvėpavimo mechanizmo sutrikimais, tokiu „kvėpavimo darbo“ lygiu, kai įkvepiant dedamos didelės pastangos, pavyzdžiui, padidėjęs bronchų ir plaučių standumas (bronchų praeinamumo sunkumai, plaučių fibrozė) arba didelis krūtinės ląstos tūris (plaučių emfizema, bronchinės astmos priepuolis), padidėja kvėpavimo raumenų darbas (kai kuriais atvejais įtraukiant papildomus raumenis, įskaitant skeleto).

Paciento nusiskundimų dėl dusulio vertinimas turėtų prasidėti stebint jo kvėpavimo judesius ramybės būsenoje ir po fizinio krūvio.

Objektyvūs dusulio požymiai yra padidėjęs kvėpavimo dažnis (daugiau nei 18 per 1 min.), pagalbinių raumenų įsitraukimas, cianozė (sergant plaučių ligomis, dažniausiai „šilta“ dėl antrinės kompensacinės eritrocitozės).

Skiriamas įkvėpimo (sunku įkvėpti), iškvėpimo (sunku iškvėpti) ir mišrus dusulys. Įkvėpimo dusulys atsiranda, kai orui patekti į trachėją ir stambiuosius bronchus yra kliūčių (balso stygų patinimas, navikas, svetimkūnis stambiųjų bronchų spindyje), iškvėpimo dusulys stebimas sergant bronchine astma, dažniau pastebimas mišrus dusulio variantas.

Dusulys gali įgauti uždusimo pobūdį – staigų itin stipraus dusulio priepuolį, kuris dažniausiai lydi bronchinę ir širdies astmą.

Yra 4 patologinio kvėpavimo tipai.

1. Kusmaulo kvėpavimas yra gilus, dažnas ir būdingas pacientams, sergantiems diabetine koma, uremija ir apsinuodijimu metilo alkoholiu.
2. Grocco kvėpavimas yra banguojantis, kaitaliojant silpną paviršutinišką ir gilesnį kvėpavimą, stebimas ankstyvosiose komos būsenų stadijose.
3. Šeino-Stokso kvėpavimą lydi pauzė – apnėja (nuo kelių sekundžių iki minutės), po kurios atsiranda paviršutiniškas kvėpavimas, kuris iki 5–7 įkvėpimo padažnėja iki triukšmingo, tada palaipsniui silpnėja ir baigiasi kita pauze. Toks kvėpavimas gali būti pacientams, sergantiems ūminiu ir lėtiniu smegenų kraujotakos nepakankamumu, ypač vyresnio amžiaus žmonėms, sergantiems ryškia smegenų kraujagyslių ateroskleroze.
4. Bioto kvėpavimas pasireiškia tolygiu ritmiškų, gilių kvėpavimo judesių kaitaliojimu su iki 20–30 sekundžių pauzėmis. Jis stebimas pacientams, sergantiems meningitu, atoninėje būsenoje pacientams, sergantiems sunkiu smegenų kraujotakos sutrikimu.

Sergant plaučių ligomis, dažnai pasireiškia bendresni nusiskundimai: apetito praradimas, svorio kritimas, naktinis prakaitavimas (dažnai daugiausia viršutinėje kūno dalyje, ypač galvoje); būdingas kūno temperatūros padidėjimas su įvairių tipų temperatūros kreivėmis: nuolatinė subfebrilė arba karščiavimas (ūminė pneumonija), hektinė karščiavimas ( pleuros empiema ir kitos pūlingos plaučių ligos) ir kt.; galimos tokios hipoksijos apraiškos kaip rankų drebulys ir traukuliai. Išplitusiose lėtinio plaučių proceso stadijose atsiranda skausmas dešiniajame hipochondrijoje ( kepenų padidėjimas ) ir apatinių galūnių patinimas – širdies nepakankamumo požymiai su dekompensuota „ plaučių širdimi “ (dešiniojo skilvelio raumens susitraukimo sumažėjimas dėl nuolatinės didelės hipertenzijos plaučių kraujotakos kraujagyslėse dėl sunkaus plaučių proceso).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]