Reumatinis perikarditas

Žmonėms, sergantiems sisteminėmis ligomis, įskaitant reumatines ligas, uždegiminis procesas gali išplisti į širdies struktūras, o pažeidus aplinkinį jungiamojo audinio gleivinę (perikardą), išsivysto reumatinis perikarditas. [ 1 ]

Epidemiologija

Pasak klinikų ir tyrėjų:

• Kasmet ūminis reumatinis karščiavimas diagnozuojamas apie 325 000 vaikų (daugiausia besivystančiose šalyse), o perikarditas pasireiškia 5–10 % pacientų, sergančių reumatiniu karščiavimu;
• Reumatinė širdies liga paveikia 35–39 milijonus žmonių visame pasaulyje;
• Reumatinis perikarditas pasireiškia 30–50 % reumatoidiniu artritu sergančių pacientų, 20–50 % SRV sergančių pacientų ir 17 % sistemine sklerodermija sergančių pacientų.

Priežastys reumatinis perikarditas

Visų pirma, pagrindinės reumatinio perikardito priežastys yra susijusios su lėtinėmis sisteminio pobūdžio reumatinėmis ligomis: uždegiminiais širdies raumenų ir vožtuvų pažeidimais – reumatoidiniu širdies liga, reumatoidiniu artritu ir poliartritu.

Ši ligų grupė, kuri yra autoimuninis jungiamojo audinio, pažeidžiančio širdies ir kraujagyslių sistemą, sąnarius ir kitus organus, yra ūminio reumatinio karščiavimo, atsirandančio užkrėtus streptokokine infekcija – keliolika reumatogeninių A grupės beta hemolizinio streptokoko (Streptococcus pyogenes) padermių, pasekmė [ 2 ].

Kai kuriais atvejais reumatinė karštinė sukelia ilgalaikį širdies pažeidimą – visų širdies membranų uždegimą – pankarditą, kuris gali sukelti perikarditą, miokarditą ir endokarditą. [ 3 ]

Be to, reumatiniai perikardo pažeidimai gali būti autoimuninės ligos, tokios kaip sisteminė raudonoji vilkligė (SRV), lėtinė polisisteminė Behceto liga, sklerodermija, Sjögreno sindromas, genetiškai nulemta šeiminė Viduržemio jūros karštinė, pasekmė.

Taip pat skaitykite:

• Perikarditas: bendra informacija
• Kas sukelia perikarditą?

Rizikos veiksniai

Visos aukščiau išvardytos ligos yra reumatinio perikardito išsivystymo rizikos veiksniai. O jų atsiradimas dažniausiai atsiranda dėl negydytų arba nepakankamai gydytų streptokokinių infekcijų, ypač lėtinio tonzilito (gerklės skausmo), faringito, skarlatinos, po kurios po trijų ar keturių savaičių 3–6 % atvejų pasireiškia ūminis reumatinis karščiavimas.

Reumatas gali pasireikšti bet kuriame amžiuje, tačiau dažniausiai juo serga 5–15 metų vaikai.

Esant genetiniam polinkiui, taip pat polinkiui į autoimuninio pobūdžio uždegimines ligas – su padidėjusia imuninės sistemos reakcija (padidėjusiu jautrumu), padidėja perikardo maišelio reumatinių pažeidimų tikimybė [ 4 ].

Pathogenesis

Reumatinio perikardito atveju išorinio širdies jungiamojo audinio membranos pažeidimo patogenezė slypi tame, kad yra panašumas tarp Streptococcus pyogenes A grupės antigenų (streptokokų paviršiaus baltymų M) ląstelių grupės (epitopo) ir kelių širdies membranos audinių baltyminių ląstelių, sukeldamas II ir III tipo padidėjusio imuninės sistemos jautrumo reakciją. Tai yra, kai kuriems žmonėms po sąveikos su A grupės stafilokoku apsauginės humoralinės imuninės sistemos ląstelės pradeda atakuoti perikardo audinių ląsteles, kurias jos painioja su bakterijų baltymais. Šis mechanizmas vadinamas molekuline mimikrija.

Šiuo atveju subrendusios antigeną pateikiančios B ląstelės (B limfocitai) pateikia bakterinį antigeną T pagalbinėms ląstelėms (Th2 ir CD4+ T ląstelėms), ir jos išskiria uždegimo mediatorius (citokinus), skatina citotoksinių T leukocitų augimą ir padidina kitų imuninių ląstelių – fagocitų (makrofagų ir neutrofilų) aktyvumą. [ 5 ]

Tuomet Th2 ląstelės transformuojasi į plazmines ląsteles ir sukelia antikūnų (globulinių baltymų arba imunoglobulinų) gamybą prieš bakterijų ląstelių sienelių baltymus. Tačiau tuo pačiu metu – dėl unikalaus šeimininko atsako į specifinį streptokokų antigeną – antikūnai veikia širdies miokardo, endokardo ir perikardo audinius, sukeldami jų uždegimą.

Taigi, manoma, kad ūminis reumatinis karščiavimas, reumatinė širdies liga ir reumatinis perikarditas yra autoimuninio atsako pasekmė. [ 6 ]

Simptomai reumatinis perikarditas

Specialistai išskiria tokius šios patologijos tipus:

• Ūminis reumatinis perikarditas;
• Reumatinis lėtinis perikarditas;
• Reumatinis serozinis perikarditas;
• Reumatinis serozinis-fibrininis arba fibrininis perikarditas;
• Reumatinis eksudacinis perikarditas;
• Kompresinis arba konstrikcinis reumatinis perikarditas (dėl kurio prarandamas normalus perikardo maišelio elastingumas).

Ultragarsu ir kitais vaizdiniais širdies tyrimo metodais galima nustatyti nenormalaus skysčio susikaupimo perikardo ertmėje – perikardo ertmės efuzijos, kuri gali būti nedidelė, vidutinė arba didelė, tūrį.

O keturias ligos stadijas (difuzinį ST segmento pakilimą visuose laiduose, pseudonormalizaciją, apverstus T griovelius ir normalizavimą) specialistai nustato EKG.

Daugeliu atvejų pirmieji reumatinio perikardito požymiai pasireiškia sunkumo ir spaudimo jausmu širdies srityje, bendru silpnumu, galvos svaigimu ir dusuliu.

Kiti simptomai yra įvairaus trukmės ir intensyvumo kairiojo krūtinės skausmai (dažnai plintantys į poraktinę ir kitas sritis), sinusinė tachikardija ramybės būsenoje, edema, padidėjęs spaudimas jungo venoje ir sumažėjęs kraujospūdis.

Ūminiu reumatiniu perikarditu sergantys pacientai jaučia aštrų skausmą už krūtinkaulio, kuris palengvėja atsisėdus arba pasilenkus į priekį. Beveik visais atvejais girdimas perikardo trinties ūžesys. [ 7 ]

Visa informacija leidinyje – perikardito simptomai

Komplikacijos ir pasekmės

Reumatinio perikardo pažeidimo komplikacijos ir pasekmės yra stazinis širdies nepakankamumas, kalcinozės židinių susidarymas perikarde, taip pat širdies suspaudimo poveikis (dėl išsiskyrimo kaupimosi ir padidėjusio slėgio perikardo ertmėje) ir kraujotakos nepakankamumas dėl sumažėjusio širdies išstūmimo ir sisteminės veninės stazės – širdies tamponada [ 8 ] ir kardiogeninis obstrukcinis šokas [ 9 ].

Diagnostika reumatinis perikarditas

Skaitykite: perikardito diagnozė

Kraujo tyrimai: bendri, COE, C reaktyviojo baltymo, šlapalo azoto ir kreatinino serumo lygiai, IgM autoantikūnai (reumatoidinis faktorius), antikūnai prieš streptoliziną – antistreptolizino O titras ), antikūnai prieš Streptococcus pyogenes fermentus (streptokinazę, hialuronidazę ir kt.). Taip pat atliekamas laboratorinis perikardo skysčio tyrimas.

Atliekama instrumentinė diagnostika: EKG, transtorakalinė echoskopija, krūtinės ląstos rentgenograma, tarpuplaučio srities KT ir MRT, perikardioskopija. Daugiau informacijos rasite leidinyje – instrumentiniai širdies tyrimo metodai.

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnozė apima reumaokarditą, endokarditą, miokarditą, kitų tipų perikarditą, aortos disekciją su trauminiu išsiliejimu į perikardo ertmę ir miokardo infarktą.

Gydymas reumatinis perikarditas

Perskaitykite straipsnį apie perikardito gydymą.

Kokie vaistai vartojami reumatiniam perikarditui gydyti?

Skausmas paprastai malšinamas nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo: aspirinu (acetilsalicilo rūgštimi), indometacinu, ibuprofenu ir kitais.

Priešuždegiminis vaistas kolchicinas (geriamas per burną, du kartus per dieną - 0,5 mg) dažniausiai skiriamas pacientams, sergantiems ūminiu perikarditu.

Naudojami sisteminiai kortikosteroidai, slopinantys imunines ir uždegimines reakcijas: mažos dozės prednizolono, betametazono arba diprospano injekcijos, metilprednizolono turinčių tablečių vartojimas ir kt.

Reumatinės etiologijos pasikartojančio perikardito atveju gali būti naudojami injekciniai interleukino IL-1 antagonistai: anakinra, rilonaceptas, kanakinumabas.

Jei yra serologinių neseniai įvykusios streptokokinės infekcijos požymių, skiriamas intraveninis antibiotikas (penicilinas).

Jei perikardo skysčio tūris mažas ir be jokių simptomų, pacientui periodiškai atliekamas ultragarsinis tyrimas. Tačiau kai skystis sutrikdo širdies funkciją ir sukelia širdies tamponadą, perikardo ertmę reikia drenuoti perikardo punkcijos, perikardiocentezės, būdu.

Chirurginis gydymas apima išsiliejimo pašalinimą per perikardo langą, kuris atliekamas išpjaunant perikardą ir laikinai įdedant drenažo kateterį, kad būtų išvengta širdies tamponados.

Be to, sunkiais reumatinės etiologijos konstrikcinio perikardito atvejais gali prireikti perikardektomijos, kurios metu pašalinami visceralinis ir parietalinis perikardo sluoksniai, siekiant atkurti normalią skilvelių prisipildymo dinamiką.

Prevencija

Reumatinės karštinės patogenezė ir jautrumas jai nėra iki galo išaiškinti, o pirminė jos prevencija neįmanoma dėl tinkamos vakcinos trūkumo. Todėl ligų, susijusių su beta hemoliziniu streptokoku A grupe, išsivystymo galima išvengti tik laiku jas gydant. Taip pat būtina stebėti širdies ir kraujagyslių sistemos būklę pacientams, sergantiems autoimuninėmis patologijomis.

Prognozė

Reumatinio perikardito prognozę pablogina didelis recidyvų dažnis ir sunkumai kontroliuojant simptomus. Be to, šios etiologijos perikarditas paprastai susijęs su ūminiu reumatiniu visų širdies sluoksnių pažeidimu, t. y. tikėtinas reumatinis miokarditas ir endokarditas. Taip pat tikėtina mirtina širdies tamponada.