Širdies aneurizma po širdies priepuolio

Ūminiu miokardo infarktu sergantiems pacientams gresia daugybė išgyvenamumą mažinančių komplikacijų, viena iš jų yra poinfarktinė širdies aneurizma – susilpnėjusios širdies raumens sienelės išsipūtimas.

Epidemiologija

Tyrimų duomenimis, kairiojo skilvelio aneurizma susidaro 30-35% ūminio transmuralinio miokardo infarkto atvejų. Beveik 90% tokių aneurizmų pažeidžia skilvelio viršūnę, bet dažniausiai tęsiasi iki priekinės skilvelio sienelės.

Labai retai kairiojo skilvelio aneurizma po infarkto pažeidžia kairiojo skilvelio užpakalinę sienelę ir tik pavieniais atvejais atsiranda subvalvulinė poinfarktinė aneurizma, sukelianti kairiojo skilvelio disfunkciją.

Priežastys širdies aneurizmos po širdies priepuolio.

Pagrindinės širdies aneurizmos priežastys po miokardo infarkto yra užsitęsusi išemija, besivystanti dėl nepakankamo aprūpinimo krauju, o vėliau židininė audinių nekrozė. Paprastai tai yra transmuralinis (viso sluoksnio) infarktas, pažeidžiantis širdies sienelės raumeninį sluoksnį – miokardą, taip pat jo epikardą ir endokardą. Toks infarktas išsivysto užsikimšus kairiajai priekinei nusileidžiančiai arba dešiniajai vainikinei arterijai.

Išeminė nekrozė dėl nepakankamo audinių aprūpinimo krauju sukelia poinfarktinę kardiosklerozę – raumenų audinio pakeitimą pluoštiniu audiniu ir daline širdies hipokinezija .

Per tris mėnesius po miokardo infarkto priekinėje širdies kairiojo skilvelio sienelėje (ventriculus sinister cordis) gali susidaryti poinfarktinė kairiojo skilvelio aneurizma, kur pumpuojamo kraujo spaudimas yra didesnis nei dešiniajame skilvelyje (ventriculus dexter).[1]

Ūminis širdies aneurizmos formavimasis pastebimas ūminiu infarkto periodu (po 48 valandų ar kelių dienų), o lėtinis – poūmiu.

Aneurizma po didelio infarkto, apimančio reikšmingas širdies raumens audinio sritis, besitęsiančią iki tarpskilvelinės pertvaros ir šoninių sienelių, atsiranda kartu su kitomis komplikacijomis, įskaitant supraventrikulinę aritmiją, prieširdžių plyšimą, kardiogeninį šoką ir kraujagyslių tromboemboliją.

Naudinga informacija medžiagoje: Miokardo infarktas: komplikacijos

Rizikos veiksniai

Pacientams, sergantiems širdies ir kraujagyslių ateroskleroze (įskaitant koronarinę aterosklerozę) ir įvairiomis kardiomiopatijomis, įskaitant ŠKL, įvairių etiologijų miokardo distrofiją , nestabilią krūtinės anginą ir koronarinės kraujotakos nepakankamumą, padidėja poinfarktinės aneurizmos susidarymo rizika.

Klinikinė praktika patvirtina didesnę kairiojo skilvelio aneurizmos susidarymo tikimybę per kelias valandas po infarkto:

• esant aukštam kraujospūdžiui – dėl per didelės sistolinės skilvelio sienelės įtampos;
• esant išeminės nekrozės židinį supančio miokardo susitraukiamumo išsaugojimui;
• Jei yra skilvelių išsiplėtimas (padidėję širdies skilveliai).

Pathogenesis

Kaip širdies priepuolio metu susidaro ūmi širdies aneurizma? Poinfarktinė širdies aneurizma susidaro, kai plečiasi sklerozės pažeista širdies raumens dalis, ją pakeičia skaidulinis (randinis) audinys – dėl jo ląstelių (kardiomiocitų) apoptozės, vyksta kolageno ekstraląstelinė matrica. Dėl to susidaro patologinė sritis su padidėjusiu miokardo tempimo polinkiu.

Nors pažeista vieta negali dalyvauti širdies ciklo susitraukimų fazėje (sistolėse), kraujospūdis ir toliau ją veikia, todėl sienelės išsipūtimas yra ribotas.

Kairiojo skilvelio aneurizmos patogenezė panaši: praėjus kelioms dienoms ar savaitėms po infarkto širdies dūžių sukuriamas slėgis skilvelio viduje ištempia pažeistą vietą, kurioje dėl raumenų ląstelių netekimo pakito jo sienelės audinio struktūra. O tokia aneurizma dažniausiai susidaro plonasienės „kišenės“, kuri plačiu kaklu bendrauja su likusia skilvelio dalimi.[2]

Taip pat skaitykite - Ūminės ir lėtinės širdies aneurizmos

Simptomai širdies aneurizmos po širdies priepuolio.

Pirmieji reikšmingo dydžio poinfarktinės kairiojo skilvelio aneurizmos požymiai yra silpnumo jausmas ir dusulys fizinio krūvio metu ar gulint.

Kiti simptomai pasireiškia padažnėjusiu širdies susitraukimų dažniu – skilveline tachikardija, jų ritmo sutrikimu – aritmija, taip pat kulkšnių, pėdų ir blauzdų patinimu.[3]

Auskultuojant girdimi kvėpavimo garsai plaučių apačioje (dėl perikardo trinties) ir sustiprintas trečiasis širdies tonas (S3), žinomas kaip „skilvelių šuolis“. Kelių savaičių EKG dažnai rodo nuolatinį ST segmento pakilimą .

Be spaudimo pojūčio širdies srityje, pacientus vargina kairiojo krūtinės skausmų priepuoliai, kurie nurimsta ramybėje.

Komplikacijos ir pasekmės

Atsakydami į klausimą, koks yra širdies aneurizmos pavojus po infarkto, kardiologai išvardija tokias dažniausiai pasitaikančias klinikines pasekmes ir komplikacijas kaip:

• lėtinio pobūdžio stazinis širdies nepakankamumas;
• kraujo krešuliai dėl kraujo sąstingio aneurizmos vietoje, galintys sukelti insultą ar kitas embolines komplikacijas;
• sunkios skilvelių tachiaritmijos, galinčios sukelti širdies sustojimą;
• Ekstravaskulinis kraujavimas ir kraujo tekėjimas atgal per mitralinį vožtuvą sistolės- mitralinio regurgitacijos metu ;
• skilvelio plyšimas, širdies tamponada ir šokas.

Diagnostika širdies aneurizmos po širdies priepuolio.

Širdies aneurizmų nustatymas atliekamas taip pat, kaip ir paties širdies priepuolio diagnozė. Žr. - Miokardo infarktas: diagnozė

Laboratoriniai tyrimai apima kraujo tyrimus: bendruosius ir biocheminius, kraujo krešėjimo (koagulogramos), kreatinkinazės ir jos MB frakcijos, mioglobino, laktatdehidrogenazės 1 (LDH1) ir troponino T tyrimus kraujyje .[4]

Instrumentinei diagnostikai naudojama: elektrokardiografija (EKG), transtorakalinė echokardiografija (echokardiografija), krūtinės ląstos rentgenograma, miokardo scintigrafija, vainikinių arterijų arteriografija, kairiojo skilvelio tyrimas.

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnozė yra tarp vainikinių arterijų aneurizmos, miokardo plyšimo, pseudoaneurizmos (susiliejusios su perikardu), širdies ar skilvelio divertikulo ir plaučių embolijos bei ūminės aortos disekacijos.

Gydymas širdies aneurizmos po širdies priepuolio.

Esant simptominei širdies aneurizmai po infarkto, gydymas, kuriuo siekiama apriboti arba panaikinti įvairias klinikines apraiškas, yra privalomas.[5]

Naudojami vaistai apima:

• Širdies glikozidas Digoksinas ;
• kalį taupantys diuretikai (hidrochlorotiazidas arba hipotiazidas);
• antikoaguliantai, ypač varfarinas ;
• tromboliziniai vaistai arba antiagregantai: aspirinas, klopidogrelis, medogrelis , diloksolis ir kt.
• vaistai nuo aritmijos , įskaitant beta adrenoblokatorius: Vasocardin (Corvitol, Metoprolol ir kiti prekiniai pavadinimai), Propranolol, Carvedilol (Carvidox, Medocardil) ir kt.
• AKF (angiotenziną konvertuojančio fermento) inhibitoriai: Captopril , Berlipril (Enalapril, Renitec), Ramipril , Lisinopril ( Zonixem ) ir kt.

Taip pat skaitykite – Vaistai širdies nepakankamumo profilaktikai ir koregavimui

Jei kairiojo skilvelio aneurizma didelė ir išsiplėtusi, taip pat progresuojančių komplikacijų (tromboembolijos) ir širdies vožtuvų funkcijos sutrikimo (mitralinio nesandarumo) atvejais gali būti taikomas chirurginis gydymas.

Dažniausiai griebiamasi atviros širdies operacijos – chirurginė stambios aneurizmos rezekcija (aneurizmektomija) pašalinant randinį audinį, po to atliekama kairiojo skilvelio rekonstrukcija – endoventrikulinis žiedinis plastikas arba dirbtinis lopas.

Esant indikacijoms, papildomai prie šios procedūros gali būti atliekama aortokoronarinio šuntavimo operacija – siekiant pagerinti širdies raumens aprūpinimą deguonimi.[6]

Prevencija

Kairiojo skilvelio aneurizma yra viena iš sunkiausių ūminio miokardo infarkto komplikacijų. Todėl jo formavimosi prevencija susideda iš griežto infarkto gydymo plano laikymosi, vaistų režimo laikymosi ir kardiologo stebėjimo, taip pat širdies reabilitacijos ir gyvenimo būdo keitimo.

Prognozė

Kiekvienu atveju šios miokardo infarkto komplikacijos prognozė priklauso nuo daugelio veiksnių, įskaitant bendrą paciento istoriją, širdies raumens pažeidimo sunkumą ir plotą, simptomų buvimą ir jų intensyvumą. Taigi besimptomiams ligoniams 10 metų išgyvenamumas siekia 90%, o esant simptomams – neviršija 50%.

Kairiojo skilvelio aneurizma po infarkto yra susijusi su dideliu mirtingumu nuo širdies, kai kurie pranešimai apie 65% per tris mėnesius ir 80% per metus.