Širdies aneurizma po širdies priepuolio

Pacientams, patyrusiems ūminį miokardo infarktą, gresia nemažai išgyvenamumą mažinančių komplikacijų, viena iš jų – poinfarktinė širdies aneurizma – išsipūtimas susilpnėjusioje širdies raumenų sienelėje.

Epidemiologija

Tyrimų duomenimis, kairiojo skilvelio aneurizmos susidaro 30–35 % ūminio transmuralinio miokardo infarkto atvejų. Beveik 90 % tokių aneurizmų pažeidžia skilvelio viršūnę, tačiau dažniausiai tęsiasi iki priekinės skilvelio sienelės.

Labai retai kairiojo skilvelio aneurizma po infarkto pažeidžia kairiojo skilvelio užpakalinę sienelę ir tik pavieniais atvejais pasitaiko submithrinė (subvožtuvinė) postinfarktinė aneurizma, sukelianti kairiojo skilvelio disfunkciją.

Priežastys širdies aneurizmos po širdies priepuolio.

Pagrindinės širdies aneurizmos priežastys po miokardo infarkto yra užsitęsusi išemija, išsivystanti dėl nepakankamo kraujo aprūpinimo, o vėliau – židininė audinių nekrozė. Paprastai tai transmuralinis (pilnasluoksnis) infarktas, pažeidžiantis širdies sienelės raumeninį sluoksnį – miokardą, taip pat jo epikardą ir endokardą. Toks infarktas išsivysto užsikimšus kairiajai priekinei nusileidžiančiai arba dešinei vainikinei arterijai.

Išeminė nekrozė dėl nepakankamo audinių kraujo tiekimo sukelia postinfarktinę kardiosklerozę – raumeninį audinį pakeičia skaidulinis audinys ir atsiranda dalinė širdies hipokinezija.

Per tris mėnesius po miokardo infarkto kairiojo širdies skilvelio priekinėje sienelėje (ventriculus sinister cordis) gali susidaryti postinfarktinė kairiojo skilvelio aneurizma, kai pumpuojamo kraujo slėgis yra didesnis nei dešiniajame skilvelyje (ventriculus dexter). [ 1 ]

Ūminiu infarkto laikotarpiu (po 48 valandų ar kelių dienų) pastebimas ūminis širdies aneurizmos susidarymas, o lėtinis – poūmiu.

Aneurizma po plataus infarkto, apimančio reikšmingas širdies raumens audinio sritis, plintančią iki tarpskilvelinės pertvaros ir šoninių sienelių, atsiranda kartu su kitomis komplikacijomis, įskaitant supraventrikulines aritmijas, prieširdžių plyšimą, kardiogeninį šoką ir kraujagyslių tromboemboliją.

Naudinga informacija medžiagose: miokardo infarktas: komplikacijos

Rizikos veiksniai

Pacientams, sergantiems širdies ir kraujagyslių ateroskleroze (įskaitant vainikinių arterijų aterosklerozę) ir įvairiomis kardiomiopatijomis, įskaitant išemines širdies ligas (IŠL), įvairių etiologijų miokardo distrofiją, nestabilią krūtinės anginą ir vainikinių arterijų nepakankamumą, yra padidėjusi poinfarktinės aneurizmos susidarymo rizika.

Klinikinė praktika patvirtina didesnę kairiojo skilvelio aneurizmos susidarymo tikimybę per kelias valandas po infarkto:

• Esant aukštam kraujospūdžiui – dėl per didelio skilvelių sienelės sistolinio įtempimo;
• Esant išeminės nekrozės židinio aplink miokardo susitraukimo išsaugojimui;
• Jei yra skilvelių dilatacija (širdies skilvelių padidėjimas).

Pathogenesis

Kaip širdies priepuolio metu susidaro ūminė širdies aneurizma? Poinfarktinė širdies aneurizma susidaro, kai sklerozės pažeista širdies raumens dalis išsiplečia, pakeičiama fibroziniu (randiniu) audiniu – dėl jos ląstelių (kardiomiocitų) apoptozės, o kolageno tarpląstelinė matrica persitvarko. Dėl to susidaro patologinė sritis, kurioje padidėja miokardo tempimo polinkis.

Nors pažeista sritis negali dalyvauti širdies ciklo susitraukimo fazėje (sistolyje), kraujospūdis ją ir toliau veikia, todėl sienelė šiek tiek išsipučia.

Kairiojo skilvelio aneurizmos patogenezė yra panaši: per kelias dienas ar savaites po infarkto širdies dūžių sukeltas slėgis skilvelio viduje ištempia pažeistą vietą, kur dėl raumenų ląstelių netekimo pakitusi jo sienelės audinio struktūra. Ir tokia aneurizma dažniausiai susidaro plonasienės „kišenės“ pavidalu, kuri plačiu kakleliu susisiekia su likusiu skilveliu. [ 2 ]

Taip pat skaitykite - ūminės ir lėtinės širdies aneurizmos

Simptomai širdies aneurizmos po širdies priepuolio.

Pirmieji reikšmingo dydžio kairiojo skilvelio aneurizmos poinfarkto požymiai yra silpnumo ir dusulio jausmas fizinio krūvio metu arba gulint.

Kiti simptomai pasireiškia padažnėjusiu širdies ritmu – skilveline tachikardija, jų ritmo sutrikimu – aritmija, taip pat kulkšnių, pėdų ir blauzdų patinimu. [ 3 ]

Auskultuojant girdimi kvėpavimo garsai plaučių apačioje (dėl perikardo trinties) ir sustiprėjęs trečiasis širdies tonas (S3), vadinamas „skilvelių galopu“. O EKG, atlikta kelias savaites, dažnai rodo nuolatinį sT segmento pakilimą.

Be spaudimo jausmo širdies plote, pacientus vargina kairiosios pusės krūtinės skausmų priepuoliai, kurie praeina ramybės būsenoje.

Komplikacijos ir pasekmės

Atsakydami į klausimą, koks yra širdies aneurizmos pavojus po širdies smūgio, kardiologai išvardija tokias dažniausias klinikines pasekmes ir komplikacijas kaip:

• Lėtinio pobūdžio stazinis širdies nepakankamumas;
• Kraujo krešuliai dėl kraujo stazės aneurizmos vietoje, kurie gali sukelti insultą ar kitas embolines komplikacijas;
• Sunkios skilvelių tachiaritmijos, galinčios sukelti širdies sustojimą;
• Ekstravaskulinis kraujavimas ir kraujo atbulinis tekėjimas per mitralinį vožtuvą sistolės metu – mitralinis regurgitacija;
• Skilvelio plyšimas, širdies tamponada ir šokas.

Diagnostika širdies aneurizmos po širdies priepuolio.

Širdies aneurizmų nustatymas atliekamas panašiai kaip ir paties širdies priepuolio diagnozė. Žr. - miokardo infarktas: diagnozė

Laboratoriniai tyrimai apima kraujo tyrimus: bendruosius ir biocheminius, kraujo krešėjimo (koagulogramos), kreatinkinazės ir jos MB frakcijos, mioglobino, laktatdehidrogenazės 1 (LDH1) ir troponino T kiekį kraujyje. [ 4 ]

Instrumentinė diagnostika apima: elektrokardiografiją (EKG), transkrūtinės echokardiografiją (echokardiografiją), krūtinės ląstos rentgenogramą, miokardo scintigrafiją, vainikinių arterijų arteriografiją, kairiojo skilvelio scintigrafiją.

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnozė nustatoma tarp vainikinių arterijų aneurizmos, miokardo plyšimo, pseudoaneurizmos (susiliejusios su perikardu), širdies ar skilvelių divertikulo ir plaučių embolijos bei ūminės aortos disekcijos.

Gydymas širdies aneurizmos po širdies priepuolio.

Simptominės širdies aneurizmos po infarkto atveju būtinas gydymas, kuriuo siekiama apriboti / pašalinti įvairias klinikines apraiškas [ 5 ].

Naudojami vaistai:

• Širdį veikiantis glikozidas digoksinas;
• Kalį tausojantys diuretikai (hidrochlorotiazidas arba hipotiazidas);
• Antikoaguliantai, ypač varfarinas;
• Trombolitiniai arba antitrombocitiniai vaistai: aspirinas, klopidogrelis, medogrelis, diloksolis ir kiti;
• Aritmijos vaistai, įskaitant beta adrenoblokatorius: vazokardinas (Corvitol, Metoprolol ir kiti prekiniai pavadinimai), propranololis, karvedilolis (Carvidox, Medocardil) ir kiti;
• AKF (angiotenziną konvertuojančio fermento) inhibitoriai: kaptoprilis, berliprilis (Enalapril, Renitec), ramiprilis, lizinoprilis ( Zonixem ) ir kt.

Taip pat skaitykite - vaistai širdies nepakankamumui išvengti ir koreguoti

Jei kairiojo skilvelio aneurizma yra didelė ir išsiplėtusi, taip pat progresuojančių komplikacijų (tromboembolijos) ir širdies vožtuvų disfunkcijos (mitralinio regurgitacijos) atvejais, gali būti atliekamas chirurginis gydymas.

Dažniausiai griebiasi atviros širdies operacijos – didelės aneurizmos chirurginė rezekcija (aneurizmektomija) pašalinant randinį audinį, po kurios rekonstruojamas kairiasis skilvelis – endoventrikulinė žiedinė plastika arba dirbtinis pleistras.

Kai nurodyta, papildomai prie šios procedūros gali būti atliekama aortokoronarinė šuntavimo operacija, siekiant pagerinti širdies raumens aprūpinimą deguonimi. [ 6 ]

Prevencija

Kairiojo skilvelio aneurizma yra viena sunkiausių ūminio miokardo infarkto komplikacijų. Todėl jos susidarymo prevencija apima griežtą infarkto gydymo plano laikymąsi, vaistų vartojimo režimo laikymąsi ir kardiologo stebėjimą, taip pat širdies reabilitaciją ir gyvenimo būdo keitimą.

Prognozė

Kiekvienu atveju šios miokardo infarkto komplikacijos prognozė priklauso nuo daugelio veiksnių, įskaitant bendrą paciento anamnezę, širdies raumens pažeidimo sunkumą ir plotą, simptomų buvimą ir jų intensyvumą. Taigi, besimptomiams pacientams 10 metų išgyvenamumas yra 90 %, o esant simptomams – neviršija 50 %.

Kairiojo skilvelio aneurizma po infarkto yra susijusi su dideliu mirtingumu nuo širdies ligų – kai kuriuose pranešimuose nurodomas net 65 % mirtingumas per tris mėnesius ir 80 % per metus.