Cirotinė plaučių tuberkuliozė

Cirozinė tuberkuliozė išsivysto paskutiniame ilgalaikio tuberkuliozės proceso etape. Šioje formoje plaučių ir pleuros fibroziniai pokyčiai vyrauja prieš specifines tuberkuliozinio uždegimo apraiškas, kurias paprastai apibūdina atskiri kapsuluoti tuberkuliozės židiniai, kartais likę plyšio formos ertmės; intratorakaliniuose limfmazgiuose dažnai būna kalcifikacijų.

Cirozinei tuberkuliozei būdingas laipsniškas fibrozinių pokyčių didėjimas ir plaučių-širdies nepakankamumo progresavimas. Galimi epizodiniai specifinio proceso paūmėjimai. Prie tuberkuliozinio pažeidimo dažnai prisijungia nespecifinis uždegimas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cirozinės plaučių tuberkuliozės epidemiologija

Cirozinė tuberkuliozė retai diagnozuojama pacientams, kuriems naujai diagnozuota kvėpavimo organų tuberkuliozė. Su amžiumi didėja polinkis į fibrozinę specifinių granuliacijų ir elastinių skaidulų transformaciją plaučiuose, todėl cirozinė tuberkuliozė dažniau stebima vyresnio amžiaus žmonėms, praėjus daugeliui metų nuo ligos pradžios. Vaikystėje cirozinė tuberkuliozė paprastai išsivysto, kai laiku neaptinkama pirminė tuberkuliozė, komplikuota atelektazės.

Cirozinė tuberkuliozė sudaro apie 3 % visų mirtinų tuberkuliozės atvejų. Tiesioginės mirties priežastys yra plaučių širdies nepakankamumas, plaučių kraujavimas ir vidaus organų amiloidozė.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Cirozinės plaučių tuberkuliozės patogenezė ir patologinė anatomija

Cirozinė tuberkuliozė susidaro dėl per didelio jungiamojo audinio išsivystymo plaučiuose ir pleuroje dėl nepilnos tuberkuliozinio uždegimo involiucijos. Cirozinės tuberkuliozės vystymąsi skatina sudėtinga ligos eiga, sutrikusi bronchų praeinamumas ir pažeistos srities hipoventiliacija arba atelektazė, lėta infiltracijos rezorbcija, taip pat vidiniai ir išoriniai lipidų peroksidaciją (LPO) didinantys poveikiai.

Dėl to pagreitėja jungiamojo audinio brendimo procesai ir pažeistoje srityje susidaro šiurkščios („netirpios“) kolageno skaidulos. Laikui bėgant, jos suformuoja masyvias skaidulines gijas, kurios plinta peribronchiškai ir perivaskuliariai, palei tarpląstelines ir tarpsegmentines pertvaras, iki plaučių ir pleuros šaknies. Tarp skaidulinių audinių randami kazeoziniai židiniai. Taip pat gali būti aptinkamos likusios plyšio formos ertmės su skaidulinėmis sienelėmis. Dėl šiurkščios bronchų deformacijos atsiranda cilindrinė ir maišelinė bronchektazė. Mažos plaučių kraujagyslės, ypač kapiliarai, yra užakusios, atsiranda daugybinės arterioveninės anastomozės, arterio- ir venektazijos. Joms plyšus, galimas plaučių kraujavimas. Intensyvus jungiamojo audinio formavimasis derinamas su raumenų ir elastinių skaidulų atrofija, išsivysto antrinė mišraus tipo plaučių emfizema.

Priklausomai nuo pažeidimo masto, išskiriama vienpusė ir dvipusė, taip pat segmentinė, lobarinė ir tominė cirozinė tuberkuliozė.

Cirozinė tuberkuliozė gali išsivystyti komplikuotais pirminės tuberkuliozės atvejais, kai specifinis uždegimas išplinta iš limfmazgio į bronchų sienelę. Bronchų praeinamumo obstrukcija sukelia atelektazės vystymąsi, kurios srityje išsivysto lėtinis uždegimas ir ryškūs medžiagų apykaitos sutrikimai. Susidaro plati bronchogeninės cirozės zona. Sergant pirmine tuberkulioze, tokie pokyčiai dažniau lokalizuojasi dešiniojo plaučių viršutinėje ir vidurinėje skiltyse arba kairiojo plaučių 4 ir 5 segmentuose. Šiais atvejais diagnozuojama vienpusė lobarinė arba segmentinė cirozinė tuberkuliozė.

Lėtinės išplitusios tuberkuliozės atvirkštinio vystymosi procese intersticinė retikulinė sklerozė gali palaipsniui virsti šiurkščia trabekuline difuzine ciroze. Tokiais atvejais dažnai išsivysto abipusė viršutinės skilties cirozinė tuberkuliozė.

Antrinių tuberkuliozės formų, ypač lobito, atveju dėl lėtos infiltracijos rezorbcijos serozinis-fibrininis eksudatas karnifikuojasi ir alveolių pertvaros kolagenizuojasi. Fibrozinių pokyčių vystymąsi skatina limfangitas, hipoventiliacija, sutrikusi kraujo ir limfos apytaka (pneumogeninė cirozė). Vienpusė viršutinės skilties cirozinė tuberkuliozė dažniausiai išsivysto dėl lobito arba lobarinės kazeozinės pneumonijos.

Dažnai prieš plaučių cirotinę tuberkuliozę pasireiškia fibrozinė-kaverninė tuberkuliozė, kurios metu ertmės sienelėje ir plaučių perikavitaciniame audinyje yra ryškūs fibroziniai pokyčiai. Šiais atvejais pneumogeniniai ciroziniai pokyčiai derinami su bronchogenine ciroze, o skaidulinių masių storyje kartu su kapsuliuotais tuberkuliozės židiniais lieka liekamieji plyšio formos, dažniausiai dezinfekuoti, ertmės.

Cirozinė plaučių tuberkuliozė taip pat gali išsivystyti po tuberkuliozinio eksudacinio pleurito arba pneumopleurito, dažniausiai po gydomojo dirbtinio pneumotorakso ar torakoplastikos. Tokiais atvejais tuberkuliozinis procesas iš kazeozinių židinių visceralinėje pleuroje plinta į plaučių audinį. Joje susidaro tuberkuliozės židiniai, kurie vėliau patiria fibrozinę transformaciją ir sukelia pleurogeninę plaučių cirozę.

Išplitusios cirozės atveju, dėl reikšmingos plaučių parenchimos dalies netekimo, anatominių ir funkcinių kraujagyslių bei bronchų pokyčių, plaučių kvėpavimo takų sumažėjimo dėl pleuros sąaugų ir emfizemos, smarkiai pablogėja kvėpavimo ir kraujotakos funkcija. Palaipsniui vystosi lėtinė plaučių širdies liga.

Plaučių cirozinės tuberkuliozės simptomai

Cirozinės tuberkuliozės simptomus pirmiausia lemia plaučių architektūros sutrikimas, bronchų medžio deformacija ir reikšmingas dujų mainų pablogėjimas. Dažniausiai pacientai skundžiasi dusuliu, kosuliu ir skreplių išsiskyrimu. Klinikinių apraiškų laipsnis priklauso nuo tuberkuliozės proceso lokalizacijos, paplitimo, fazės ir nespecifinio uždegimo komponento plaučiuose sunkumo.

Riboto masto cirozinė tuberkuliozė, pažeidžianti viršutinę ir apatinę plaučių skiltis, retai pasireiškia su ryškiais simptomais. Pacientams pasireiškia nedidelis dusulys ir periodiškai atsiranda sausas kosulys. Nespecifinio uždegimo pridėjimas gali neturėti ryškių klinikinių požymių dėl gero natūralaus bronchų drenažo.

Dažnos cirozinės tuberkuliozės formos ir jos apatinės skilties lokalizacija dažnai turi ryškų klinikinį vaizdą, kurį sukelia dideli fibroziniai ir nespecifiniai uždegiminiai plaučių audinio pokyčiai. Pacientus vargina dusulys, kosulys su mukopulentiniais skrepliais, periodinė hemoptizė. Lėtinės plaučių širdies išsivystymas sukelia padidėjusį dusulį, tachikardijos ir akrocianozės atsiradimą. Palaipsniui didėja sunkumo jausmas dešiniajame hipochondrijoje, atsiranda periferinė edema. Ilgai einant, gali atsirasti vidaus organų amiloidozės simptomų.

Cirozinės tuberkuliozės paūmėjimas susijęs su padidėjusiu uždegiminiu atsaku tuberkuliozės židiniuose. Atsiranda tuberkuliozės intoksikacijos simptomai. Sustiprėja kosulys, padaugėja skreplių.

Tuberkuliozės paūmėjimą sunku atskirti nuo nespecifinės uždegiminės reakcijos. Ją dažnai sukelia obstrukcinio pūlingo bronchito ar užsitęsusio plaučių uždegimo prisijungimas arba paūmėjimas. Svarbus tuberkuliozės paūmėjimo simptomas yra bakterijų išsiskyrimo atsinaujinimas.

Rimta cirozinės tuberkuliozės komplikacija yra pasikartojantis plaučių kraujavimas, kuris gali sukelti sunkią aspiracinę pneumoniją ar asfiksiją su mirtimi.

Objektyvus paciento, sergančio ciroze tuberkulioze, tyrimas paprastai atskleidžia blyškią odą, akrocianozę, kartais sausumą ir kitus trofinius odos pokyčius. Pirštų galiniai falangos dažnai atrodo kaip „būgneliai“, o nagai – kaip „laikrodžio stiklai“. Būdinga tachikardija ir arterinė hipotenzija. Esant vienpusiam pažeidimui, nustatoma krūtinės ląstos asimetrija; pažeistoje pusėje ji atsilieka kvėpuojant. Pastebimas mušamųjų garsų bukumas, kvėpavimo susilpnėjimas, sausas arba smulkiai burbuliuojantis monotoniškas švokštimas pažeistoje vietoje. Paūmėjus specifiniam procesui ir padidėjus nespecifiniam uždegimo komponentui, švokštimo atvejų daugėja, jie tampa skirtingo kalibro. Taip pat aptinkamas širdies bukumo ribų išplėtimas, prislopinti širdies garsai ir II tono sustiprėjimas virš plaučių arterijos. Esant kraujotakos dekompensacijai, padidėja kepenų dydis, atsiranda periferinė edema, kartais ascitas.

Rentgeno nuotrauka dėl plaučių cirozinės tuberkuliozės

Rentgeno vaizdas labai priklauso nuo pradinės tuberkuliozės formos. Vienpusės cirozinės tuberkuliozės, išsivysčiusios infiltracinės arba ribotos fibrokaverninės tuberkuliozės involiucijos metu, atveju rentgenogramose matomas aiškiai apibrėžtas vidutinio, o vietomis ir didelio intensyvumo patamsėjimas. Intensyvesnio patamsėjimo sritys atsiranda dėl tankių, iš dalies kalcifikuotų tuberkuliozės židinių arba mažų židinių. Toks patamsėjimo mastas atitinka pažeistos plaučių srities (segmento, skilties) sumažėjusį tūrį. Kai pažeidžiamas visas plautis, patamsėjimas apima visą plaučių lauką, kurio dydis žymiai sumažėja. Patamsėjimo zonoje taip pat galima aptikti šviesesnių apvalios arba ovalios formos sričių – bronchektazių. Kartais pašviesėjimas būna netaisyklingos plyšio formos ir atitinka likusius urvus. Jie ypač aiškiai matomi tomogramose. Plaučių šaknies, trachėjos, stambiųjų kraujagyslių ir širdies šešėliai pasislenka į pažeistą pusę, pleura sustorėja. Dėl emfizeminio patinimo nepatamsėjusios plaučių dalys gali būti puresnės. Antrajame plautyje taip pat galima aptikti emfizemos radiologinius požymius.

Anksčiau bronchografija dažnai buvo taikoma pacientams, sergantiems cirozine tuberkulioze, kurios metu buvo galima aptikti didelius bronchų medžio pokyčius, susijusius su mažų bronchų deformacija ir obstrukcija cirozinių pokyčių srityje („nupjautų medžio šakų“ simptomas). Šiuo metu šis tyrimas beveik niekada neatliekamas. Esamus pokyčius gerai vizualizuoja kompiuterinė tomografija.

Vidurinės skilties cirozinė tuberkuliozė, susiformavusi dėl sudėtingos pirminės tuberkuliozės eigos, vaizduose atskleidžiama kaip „vidurinės skilties sindromas“. Dešinėje plaučio dalyje aptinkamas patamsėjimas, atitinkantis raukšlėtos vidurinės skilties tūrį, įskaitant sutankintų ir kalcifikuotų židinių židininius šešėlius. Kairiajame plaučio dalyje panašus vaizdas stebimas esant 4-5 segmentų ciroziniam pažeidimui. Didelės kalcifikacijos paprastai aiškiai matomos intratorakaliniuose limfmazgiuose.

Cirozinė plaučių tuberkuliozė, išsivystiusi dėl išplitusios tuberkuliozės, pasižymi patologiniais abiejų plaučių viršutinės ir vidurinės dalių pokyčiais. Paprastoje rentgenogramoje šie pjūviai yra žymiai sumažėję, jų skaidrumas sumažėja. Intersticinės fibrozės šiurkščių linijinių ir ląstelinių šešėlių fone juose randami daugybiniai didelio ir vidutinio intensyvumo židinio šešėliai su aiškiais kontūrais. Visceralinė pleura yra sustorėjusi, ypač viršutinėse dalyse. Po ja esančios plaučių laukų dalys yra emfizeminės. Pluoštiškai suspaustų plaučių šaknų šešėliai simetriškai ištraukti į viršų, širdis lašo formos.

Pleuropneumokirozės atveju pažeisto plaučių tūrio sumažėjimas rentgenogramose derinamas su šiurkščiais, ryškiais pleuros perdengimais, tarpuplaučio organų šešėlio poslinkiu į pažeistą pusę ir likusio plaučių audinio orumo padidėjimu.

Tuberkuliozė - gydymas

• Chemoterapija nuo tuberkuliozės
• Vaistai nuo tuberkuliozės
• Dirbtinis pneumotoraksas
• Pneumoperitoneumas
• Chirurginiai tuberkuliozės gydymo metodai
• Ekstrapulmoninės tuberkuliozės gydymas
• Patogenetinė tuberkuliozės terapija
• Imunoterapija tuberkuliozės gydymui
• Fizikiniai tuberkuliozės gydymo metodai
• Ekstrakorporinės hemokorekcijos metodai sergant tuberkulioze
• Tuberkuliozės profilaktika (BCG vakcinacija)
• Tuberkuliozės chemoprofilaktika
• Sanitarinė ir socialinė tuberkuliozės prevencija