Kojos gangrena

Graikai ligą arba opą, kuri dėl audinių puvimo (irimo ir žūties) ardo kūną, vadino gangrena. Taigi kojos gangrena yra jos audinių irimas ir žūtis, kurią sukelia kraujo tiekimo nutraukimas ir (arba) bakterinė infekcija. Tai pavojinga liga, galinti sukelti amputaciją arba mirtį.

Epidemiologija

Klinikinė statistika rodo, kad maždaug pusė šlapiosios gangrenos atvejų atsiranda dėl sunkių galūnių sužalojimų, o 40 % – dėl chirurginių intervencijų. [ 1 ]

59–70 % atvejų minkštųjų audinių nekrozę sukelia polimikrobinė infekcija. [ 2 ]

Pusei pacientų, sergančių kojų dujine gangrena, išsivysto sepsis (mirtingumas yra 27–43 %), o beveik 80 % pacientų sirgo diabetu.[ 3 ]

Pasak Tarptautinės diabeto federacijos (IDF), su amžiumi didėja su diabetu susijusių komplikacijų paplitimas, o gangrenos, kuri pasireiškia trečdaliui pacientų, išsivystymas smarkiai padažnėja po 65 metų amžiaus (vyrams 1,7 karto dažniau nei moterims).

Pasauliniu mastu iki 45 % visų kojų amputacijų atliekama pacientams, sergantiems diabetu. [ 4 ]

Priežastys kojos gangrena

Kojos gangrena gali prasidėti nuo gilių nudegimų, atvirų kaulų lūžių, minkštųjų audinių suspaudimo ir traiškymo sužalojimų, durtinių ir šautinių žaizdų – jei jos užkrėstos hemoliziniu stafilokoku, streptokoku, proteusu, klostridijomis. Pėdų nušalimas gali būti audinių irimo priežastis. [5 ]

Gangrena dažnai pažeidžia distalines kojų dalis, ypač pirštus. Pavyzdžiui, didžiojo piršto arba mažojo piršto gangrena gali būti panaritio ir jo sunkiausios formos – pandaktilito, taip pat mazgelinio poliarterito – pasekmė.

Lėtiniams alkoholikams nervinių ląstelių procesai palaipsniui atrofuojasi, išsivysto alkoholinė polineuropatija, kurios metu pėdos iš dalies arba visiškai praranda jautrumą skausmui ir temperatūrai. Todėl nekrozės atsiradimas pėdų traumos ar nušalimo atveju žmonėms, turintiems ilgalaikę priklausomybę nuo alkoholio, gavo neoficialų pavadinimą – alkoholinė kojų gangrena.

Bet kokios gangrenos esmė yra nekrozė, o jos vystymąsi sukelia ląstelių deguonies badas (išemija) dėl nutrūkusio jų kraujo tiekimo. Kadangi kraujo tiekimą užtikrina kraujagyslių sistema, daugeliu atvejų kojų gangrenos priežastys yra susijusios su galūnių angiopatija.

Esant sunkiai aterosklerozės formai, dėl cholesterolio nusėdimo ant vidinių kraujagyslių sienelių, pablogėja periferinių arterijų kraujotaka, ypač apatinių galūnių arterijose – vystosi apatinių galūnių obliteruojančios ligos. Kraujagyslės spindžio susiaurėjimas smarkiai apriboja kraujotaką, ji gali būti visiškai užblokuota, tada atsiranda arterijų trofinės opos ir pradeda vystytis kojos ar abiejų kojų aterosklerozinė gangrena. Pagal TLK-10, galūnių arterijų aterosklerozė su gangrena koduojama I70.261–I70.263. [ 6 ]

Daugelį metų progresuojančių kojų kraujotakos sutrikimų, įskaitant arterijų užsikimšimą arlėtinį venų nepakankamumą, pasekmė yra kojų gangrena senatvėje, vadinama senatvine gangrena. [ 7 ] Be to, po 60 metų kojų gangrena galima po insulto – jei pacientai serga ta pačia ateroskleroze ir jos pagrindu atsirandančiomis periferinių kraujagyslių ligomis, taip pat esamo diabeto komplikacijomis.

Jaunesniame amžiuje nuo rūkymo gali prasidėti kojos audinių nekrozė ir gangrena, kuri kai kuriais atvejais sukelia apatinių galūnių kraujagyslių (arterijų ir venų) uždegimą, kraujo krešulių susidarymą ir užsikimšimą – obliteruojantį tromboangiitą. [ 8 ]

Trombinė okliuzija yra dažniausia ūminės galūnės išemijos, sukeliančios gangreną, priežastis. Dauguma trombų kaupiasi šalia aterosklerozinių plokštelių, o po chirurginės kraujagyslių revaskuliarizacijos trombai gali susidaryti kraujagyslių protezuose dėl koagulopatijos.

Apibendrinant venų patologijų pasekmes, flebologai atkreipia dėmesį į didelį galimą apatinių galūnių (klubakaulio ir šlaunikaulio) giliųjų venų trombozės ir jų tromboembolijos pavojų gyvybei, dėl kurios gali išsivystyti abiejų kojų kraujotakos veninė gangrena [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tankus apatinių galūnių patinimas giliųjų venų trombozės metu, kuris blokuoja kolateralinę kraujotaką ir veninį nutekėjimą, ekspertų teigimu, patvirtina teigiamą atsakymą į klausimą: ar kojų patinimas gali sukelti gangreną? Be to, vadinamasis kompartmento sindromas, atsirandantis esant periferiniam apatinių galūnių minkštųjų audinių patinimui, gali sukelti audinių nekrozę.

Ypač didelės rizikos grupei priklauso diabetikai, nes kojos gangrena sergant diabetu išsivysto dėl diabetinės angiopatijos ir paprastai tai yra pėdos gangrena. [ 12 ]

Rizikos veiksniai

Nustatydami kojų gangrenos išsivystymo rizikos veiksnius, ekspertai atkreipia dėmesį į įvairių etiologijų sužalojimus, cukrinį diabetą, patologinius pokyčius apatinių galūnių arterijose ir venose, taip pat rūkymą ir susilpnėjusį imunitetą.

Be to, yra daug patologinių būklių ir ligų, kurios gali sukelti gangrenos (sausos) atsiradimą dėl kraujagyslių pažeidimo. Tai taikoma sisteminiam vaskulitui (ypač nekrozinei reumatinei purpurai), granulomatozei su poliangitu (Wegenerio granulomatozė), sisteminei raudonajai vilkligei, reaktyviajam artritui, antifosfolipidiniam sindromui (su polinkiu susidaryti kraujo krešuliams ir kraujagyslių užsikimšimo rizikai) ir kt.

Pathogenesis

Jau buvo pažymėta, kad gangrenos esmė yra nekrozė, o gangreninio audinio irimo patogenezė turi tas pačias histomorfologines savybes.

Visų pirma, išeminė nekrozė sausoje gangrenoje – nesant bakterinės infekcijos – turi visus krešėjimo parametrus ląstelių lygmenyje. Joje audiniai dehidratuojami, o nekrotinė sritis yra sausa ir šalta dėl drėgmės išgaravimo ir kraujotakos nutrūkimo. O ruda arba žalsvai juoda pažeistos vietos spalva rodo raudonųjų kraujo kūnelių žūtį, išsiskiriant ir biochemiškai transformuojant hemoglobiną. Sausa gangrena lėtai plinta audiniuose – iki ribos, kur yra kraujotaka, o pažeistoje vietoje vyksta nekrotinio audinio lizė (ištirpimas) makrofagų ir neutrofilų dėka.

Šlapiosios kojos gangrenos išsivystymas yra susijęs su mikrobine infekcija ir histologiškai pasireiškia kaip kolikvacinė nekrozė. Audinius užkrečiančios bakterijos sukelia jų patinimą (edemą) ir irimą, kuris sparčiai progresuoja dėl patinusių audinių suspaudžiamų kraujagyslių ir kraujotakos nutrūkimo. Kraujo stagnacija pažeistoje vietoje skatina spartų bakterijų dauginimąsi, o dėl uždegiminės reakcijos susidarę pūliai ir purūs, purvinai balti šašai sudrėkina nekrozės vietą. [ 13 ]

Dujinės gangrenos atveju audinių nekrozės mechanizmas siejamas su jų infekcija Clostridium spp. bakterijų padermėmis, todėl ši gangrena vadinama klostridine mionekroze. Klostridijų alfa toksinai naikina raumenų ląstelių membranų baltymus, skaidydami aminorūgščių peptidinius ryšius, sukeldami trombocitų agregaciją, trombozę ir histamino išsiskyrimą. Teta toksinai tiesiogiai pažeidžia kraujagysles ir naikina kraujo leukocitus, o tai sukelia uždegiminę reakciją. Bakterijų išskiriamos dujos palengvina jų plitimą į netoliese esančius sveikus audinius, o šių dujų kaupimasis raumenų audinyje pagreitina audinių nekrozę. Taip pat skaitykite – Anaerobinė infekcija. [ 14 ]

Apibendrinant trumpą patogenezės aprašymą, tikslinga atsakyti į klausimą: ar kojos gangrena yra užkrečiama kitiems? Kaip pastebi infekcinių ligų specialistai, sergant dujine gangrena, sukėlėjai gali plisti kontaktiniu būdu – iš nekrozės pažeistos galūnės srities. Todėl medicinos įstaigose palatos, kuriose yra tokių pacientų, yra specialiai sanitariškai kontroliuojamos.

Tačiau norint, kad Clostridium spp. bakterijos sukeltų gangreną, mikroorganizmai turi patekti į išeminius audinius (silpnai prisotintus deguonimi), nes tik ten klostridijos gali pereiti nuo aerobinio kvėpavimo prie fermentinio ATP gamybos metodo. Klostridijų bakterijų virulentiškumas priklauso nuo šių fermentų, kurie yra toksiški audiniams, gamybos.

Simptomai kojos gangrena

Kaip prasideda kojos gangrena? Pirmieji jos požymiai skiriasi priklausomai nuo patologinio proceso raidos – audinių nekrozės tipo – ir kojos gangrenos stadijos.

Sausoji kojų gangrena dažnai prasideda skausmu, kurį pakeičia vietinis tirpimas su blyškumu ir odos temperatūros sumažėjimu. Tuomet pakinta pažeistos galūnės vietos spalva: nuo blyškios iki rausvos arba melsvos, o vėliau – iki žalsvai rudos ir juodos. Laikui bėgant, visa ši sritis (įskaitant poodinį audinį ir dalį po juo esančių audinių) susitraukia, sudarydama aiškią ribą tarp pažeistos ir sveikos srities; nekrotinė zona įgauna mumifikuotos mėsos išvaizdą. Paskutinė sausosios gangrenos stadija yra negyvo audinio atmetimas. [ 15 ]

Diabetinės pėdos atvejais pirmasis simptomas dažnai yra skausmingos kraterio formos opos su gangrena kojose – su juodu negyvos odos apvadu. O esant trofinėms opoms sergant diabetu ant kojų, jose pradeda vystytis nekrozė. [ 16 ]

Pradinę šlapiosios kojų gangrenos stadiją paprastai lydi pažeistos vietos patinimas ir hiperemija. Stiprus skausmas taip pat pastebimas sergant kojų gangrena, kurią sukelia mikrobinė infekcija. Iš pradžių ant kojos susidaro kraujuojančios opos arba pūslės, tačiau labai greitai minkštuosiuose audiniuose pastebimi aiškūs irimo požymiai: pleiskanojimas (lupimasis), serozinės-pūlingos išskyros su puvimo kvapu – dėl pentan-1,5-diamino (kadaverino) ir 1,4-diaminobutano (putrescino) išsiskyrimo audinių baltymų irimo metu. Netekus deguonies ir maistinių medžiagų, audinys tampa drėgnas ir pajuoduoja. Sergant kojų gangrena, temperatūra pakyla (˂ +38 °C), todėl sergantis šlapiąja gangrena pacientas nuolat karščiuoja. [ 17 ]

Pirmieji kojų dujinės gangrenos simptomai yra sunkumo jausmas, stiprus patinimas ir skausmas pažeistoje vietoje. Oda pirmiausia tampa blyški, o vėliau bronzinė arba violetinė, po to susidaro pūslės (bulės), kuriose yra serozinio arba hemoraginio eksudato, turinčio stiprų kvapą.

Kitame etape patinimas plinta, o pažeistos kojos tūris žymiai padidėja. Dėl audinius užkrėtusių Clostridium spp. bakterijų išskiriamų dujų susidaro poodinės pustulės, o apčiuopus odą, atsiranda būdingas traškesys (krepitacija).

Galutinėse stadijose klostridijų infekcijos sukelia hemolizę ir inkstų nepakankamumą. Tai gali sukelti septinį šoką su mirtinomis pasekmėmis.

Formos

Yra trys pagrindiniai gangrenos tipai: sausoji, šlapioji ir dujinė (kuri laikoma šlapiosios gangrenos potipiu).

Sausa kojų gangrena yra kraujagyslių užsikimšimo pasekmė, kuri lėtai veda prie audinių atrofijos ir vėliau mirties – laipsniško džiūvimo be uždegimo požymių. Šis gangrenos tipas vadinamas aseptiniu, nekrozė prasideda distalinėje galūnės dalyje ir gali pasireikšti žmonėms, sergantiems ateroskleroze, diabetu ir rūkantiems. Dėl infekcijos pacientams, sergantiems imunodeficitu ir diabetu, sausoji gangrena gali virsti šlapiąja gangrena. [ 18 ]

Šlapiojo tipo apatinės galūnės audinių nekrozė paprastai vadinama šlapiąja kojos gangrena. Šlapiosios gangrenos išsivystymas yra susijęs su įvairiomis bakterijų padermėmis, įskaitant Streptococcus pyogenes (A grupės β-hemolizinis streptokokas), Staphylococcus aureus, Lysinibacillus fusiformis, Proteus mirabilis, Klebsiella aerosacus, kurios užkrečia bet kokius audinius, kai pažeidžiamas odos vientisumas. [ 19 ]

Šio tipo gangrena gali atsirasti po traumos ar bet kokio kito veiksnio, kuris staiga sukelia lokalizuotą kraujotakos nutrūkimą pirštuose, pėdoje ar aukštesnėse kojos vietose. Šio tipo gangrena taip pat dažna sergant diabetu, nes diabetikai yra labiau jautrūs infekcijoms dėl prasto gijimo.

Sunkiausia gangrenos forma yra kojų anaerobinė arba dujinė gangrena, [ 20 ] kurią dažniausiai sukelia fakultatyviai anaerobinės sporas formuojančios Clostridium genties bakterijos (Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium histolyticum), kurios gamina daugybę egzotoksinų (kurie yra mikroorganizmų fermentai) ir dujų. [ 21 ] Šio tipo gangrena dažniausiai stebima po pirminio žaizdų uždarymo, ypač atvirų sužalojimų dėl sutraiškymo, taip pat užterštų dirvožemiu. Gyvybei pavojinga būklė gali išsivystyti staiga ir greitai progresuoti. Daugiau informacijos žr. – Dujinė gangrena

Jatrogeninė gangrena, susijusi su netinkamu vazoaktyviųjų vaistų, tokių kaip adrenalinas ir skalsių alkaloidai, vartojimu.[ 22 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Sausa gangrena – jei ji nebuvo užkrėsta ir nevirto šlapia – paprastai nesukelia kraujo užkrėtimo ir nesukelia mirtinų pasekmių. Tačiau vietinė audinių nekrozė gali baigtis savaimine amputacija – galūnės audinio atmetimu pažeistoje vietoje, susidarant randams, kuriems reikalinga rekonstrukcinė chirurgija.

Apie 15% pacientų serga bakteremija, kurią paprastai apsunkina greitas raudonųjų kraujo kūnelių irimas ir staigus hematokrito sumažėjimas. Dažnos komplikacijos yra gelta, arterinė hipotenzija, ūminis inkstų nepakankamumas.

Sunkiais atvejais sisteminė intoksikacija sukelia sepsį su kojos gangrena, kuri gali būti mirtina. [ 23 ]

Diagnostika kojos gangrena

Gangrenos diagnozė nustatoma remiantis fizinės apžiūros, ligos istorijos ir tyrimų deriniu.

Atliekami kraujo tyrimai (bendrieji, biocheminiai, infekcijos buvimui nustatyti); atliekama kraujo ir skysčio iš pažeistos vietos bakterijų kultūra, siekiant nustatyti infekciją sukeliančias bakterijas (ir nustatyti veiksmingiausią antibakterinį vaistą). [ 24 ], [ 25 ]

Instrumentinė diagnostika apima kraujagyslių vizualizaciją naudojant angiografiją; dupleksinį ultragarsą ir apatinių galūnių venų ultragarsą, taip pat KT arba MRT, siekiant įvertinti gangrenos išplitimo mastą.

Galima atlikti ultragarsinę Doplerio sfigmomanometriją (vietiniam kapiliarų perfuzijos slėgiui nustatyti); Doplerio srautometriją (mikrocirkuliacijos indeksui nustatyti); audinių oksimetriją (leidžiančią nustatyti audinių prisotinimo deguonimi lygį).

Jei dujinė gangrena yra klinikinė diagnozė, kitais atvejais diferencinė diagnostika gali būti atliekama su ligomis, kurių simptomai yra panašūs. Tai taikoma erysipeloms, abscesui, gangreninei piodermijai ir ektimai (atsirandančiai su aerobinės bakterijos Pseudomonas aeruginosa perivaskuline kojų odos invazija, streptokokiniu nekroziniu fascitu).

Nors dujinę gangreną reikėtų diferencijuoti nuo mionekrozės, susijusios su anaerobine gramneigiama bakterija Aeromonas hydrophila, esant prasiskverbiančioms kojų traumoms gėlame vandenyje, tiksliai dujinės gangrenos diagnozei dažnai reikia chirurginio žaizdos ištyrimo.

Gydymas kojos gangrena

Kojos gangrenos gydymo taktiką lemia nekrozės tipas, jos stadija ir mastas. Ankstyvosiose stadijose kojos gangrena paprastai išgydoma radikaliai pašalinus nekrozinį audinį ir į veną leidžiant antibakterinius vaistus.

Tai yra, būtinas chirurginis gydymas – nekrektomija, kurios metu pašalinami visi negyvybingi audiniai, be to, iš nekrozės zonos pašalinamas skystis, sumažėja edema, o kolikvacinė nekrozė transformuojama į koaguliacinę nekrozę. Šią procedūrą galima pakartoti. [ 26 ]

Ar įmanoma išgydyti kojos gangreną be operacijos? Sergant šlapia ir dujine gangrena, be skubaus pažeistos galūnės srities chirurginio valymo apsieiti neįmanoma. Tačiau apsieiti ir be amputacijos įmanoma, deja, ne visais atvejais.

Kojos amputacija gangrenos atveju atliekama esant išeminei kraujagyslinės etiologijos nekrozei ir dideliam galūnės suirusio raumeninio audinio kiekiui (tiek pažeidimo plote, tiek gylyje) su plačia infekcinio uždegimo zona. Skubi amputacija reikalinga esant sparčiai progresuojančiai šlapiai gangrenai ir sunkiai, grėsmingai sepsiui, intoksikacijai dujinės gangrenos metu – kai yra reali grėsmė gyvybei. Tais pačiais atvejais kojos amputacija būtina ir gangrenos atveju senatvėje. [ 27 ] Amputacijos lygis nustatomas pagal demarkacijos liniją. [ 28 ]

Kojos gangrenos atveju nedelsiant į veną arba į raumenis suleidžiami antibiotikai. Tai plataus spektro antibiotikai, tokie kaip: klindamicinas, metronidazolas, ciprofloksacinas, ceftriaksonas, ceftazidimas, amoksiklavas, klaritromicinas, amikacinas, moksifloksacinas.

Kiti vaistai yra kojų gangrenos skausmą malšinantys vaistai (NVNU ir analgetikai, kai kuriais atvejais opioidai) ir antišoko infuziniai skysčiai.

Kaip gydyti kojos gangreną? Nekrozės zonos paviršiui gydyti naudokite antiseptinius ir antimikrobinius preparatus: vandenilio peroksidą (tirpalą), Dekasaną, povidono jodą, joddiceriną, betadino tirpalą, dioksidiną, dioksizolį.

Tinkamiausi tepalai nuo kojos gangrenos (vandenyje tirpūs) yra šie: Sulfargino tepalas arba Dermazino ir Argosulfano kremai (su sidabro sulfatiazolu), Baneocino tepalas su antibiotiku, Steptolaveno tepalas.

Dėl riebalinės bazės Vishnevsky tepalas nuo kojos gangrenos šiuolaikinėse klinikose nenaudojamas nei prieš, nei po nekrektomijos.

Palaikomoji kojų gangrenos fizioterapija, skirta pagerinti audinių aprūpinimą deguonimi, atliekama hiperbarinės oksigenacijos metodu. [ 29 ] Nors, remiantis Cochrane žaizdų grupės (2015 m.) apžvalga, deguonies terapija neturi įtakos dujinės gangrenos gijimo greičiui. [ 30 ]

Jei audinių nekrozė yra krešėjimo (sausa) forma, tai kojų gangrenos (nepažeistų galūnių sričių) masažas padės pagerinti kraujo tiekimą į nepažeistus audinius.

Esant tokiems patologiniams procesams kaip audinių nekrozė, homeopatija netinka, tačiau yra vaistų nuo sausos gangrenos: Secale cornatum, Arsenic Album, nuo šlapios gangrenos: Anthracinum, Silicea ir Lachesis; nuo gangrenos po nušalimo – Agaricu, taip pat Carbo vegetabilis – nuo pirštų gangrenos dėl kraujotakos sutrikimų.

Nežinoma, koks veiksmingas gali būti liaudiškas kojų gangrenos gydymas, nes nebuvo atlikta klinikinių alternatyvių metodų tyrimų. Tačiau rekomenduojama šlapią gangreną kasdien gydyti propolio alkoholio tirpalu kaip pagalbinę priemonę.

Sergant sausa gangrena, rekomenduojama daryti kompresus iš smulkintų česnakų arba svogūnų; patepti pažeistą vietą medumi, šaltalankių aliejumi, alavijo sultimis. Taip pat atlikti vaistažolių gydymą: pėdų voneles su dygliuotojo usnio, baltojo barkūno, ugniažolės, erškėtuogės, kalninės arnikos nuoviru.

Terapija avių musės Phoenicia (Lucilia) sericata lervomis gali būti rekomenduojama sunkiai gydomos gangrenos ir osteomielito atvejais, kai gydymas antibiotikais ir chirurginis nekrozės pašalinimas nepavyko [ 31 ], [ 32 ].

Prevencija

Kojų gangrenos išsivystymo prevencija yra priemonės, skirtos užkirsti kelią traumoms ir kraujagyslių patologijoms, sukeliančioms apatinių galūnių audinių išemiją (žr. skyrius - Priežastys ir rizikos veiksniai). Ankstyva diagnozė ir gydymas yra labai svarbūs siekiant užtikrinti normalią kraujotaką.

Pacientams, sergantiems diabetu, vaskulitu arba turintiems nusilpusią imuninę sistemą, bet kokį kojų sužalojimą reikėtų gydyti nedelsiant, kad būtų išvengta infekcijos. Rūkaliai turėtų mesti rūkyti. Nesveika mityba, kurioje gausu riebalų, gali pabloginti esamą aterosklerozę ir padidinti gangrenos išsivystymo riziką. [ 33 ]

Prognozė

Paprastai žmonės, sergantys sausa gangrena, turi didžiausią tikimybę visiškai pasveikti, nes ji nėra susijusi su bakterine infekcija ir plinta lėčiau nei kitų tipų gangrena.

Atsigavimo po šlapios gangrenos perspektyvos vargu ar gali būti vadinamos geromis dėl sepsio išsivystymo rizikos.

Kritinės galūnės išemijos (vėlyvos stadijos angiopatijos) atvejais prognozė yra neigiama: 12 % atvejų dėl gangrenos išsivystymo per metus nuo diagnozės nustatymo koja amputuojama; po penkerių metų mirtis nuo kojos gangrenos ištinka 35–50 % pacientų, o po dešimties metų – 70 %.

Sergant su diabetine pėda, mirtingumas siekia 32 %. Simetrinės periferinės gangrenos mirtingumas siekia 35–40 %, o sergamumo rodiklis – toks pat didelis; literatūroje nurodoma, kad amputacijos rodiklis viršija 70 % [ 34 ], [ 35 ]. Kiek laiko gyvena likusieji? Kai kuriais duomenimis, vienerių metų išgyvenamumas siekia 62,7 %; dvejų metų išgyvenamumas – apie 49 %, o penkerių metų išgyvenamumas neviršija 20 %.