Vaikų ir paauglių ginekologinės apžiūros ypatumai

Mergaičių, sergančių įvairiomis ginekologinėmis ligomis, apžiūra skirstoma į bendrąją ir specialiąją.

Atliekant bendrą tyrimą, būtina atsižvelgti į tai, kad daugybė somatinių ligų gali būti tiesioginė reprodukcinės sistemos pažeidimo priežastis. Patartina jį atlikti pagal pediatrų priimtą metodiką, įskaitant toliau nurodytą informaciją.

1. Anamnezė:
   • šeima: tėvų amžius ir profesija vaiko gimimo metu, ligos, kuriomis jie sirgo, žalingų įpročių ir profesinių pavojų buvimas mergaitės gimimo metu, motinos menstruacinė funkcija, nėštumo ir gimdymo eigos ypatumai;
   • asmeniniai: ūgis ir kūno svoris gimimo metu, bendra būklė, gyvenimo sąlygos vaikystėje ir brendimo metu, ūminių infekcinių ligų istorija, lėtinės ekstragenitalinės ligos, chirurginės intervencijos, kontaktas su tuberkulioze sergančiais pacientais, paveldimos ligos;
   • Speciali ginekologinė anamnezė: antrinių lytinių požymių atsiradimo amžius, menstruacijų pradžios amžius, menstruacinio ciklo ypatybės, menstruacinio ciklo sutrikimų priežastys ir ypatybės, gydymo metodai ir jų poveikis.
2. Paciento skundai: ligos pradžia, simptomų seka, skausmo pobūdis ir lokalizacija, išskyrų iš lytinių takų buvimas ir jų pobūdis.

Priklausomai nuo ligos pobūdžio, anamnezės rinkimo schema gali skirtis.

3. Bendro tyrimo metu atkreipiamas dėmesys į bendrą išvaizdą, kūno svorį, ūgį, odos pobūdį ir plaukuotumo laipsnį, poodinio riebalų ir pieno liaukų išsivystymą bei lytinio išsivystymo laipsnį.

Lytinio išsivystymo laipsnis išreiškiamas formule

Ma * P * Ax * Me, kur Ma yra pieno liaukos; Ax yra pažastų plaukai; P yra gaktos plaukai; Me yra menarchės amžius.

Vertinimui naudojama keturių balų sistema:

• Ма0Р0Ах0 - iki 10 metų;
• Ma1P1Ax1 - 10–12 metų - pieno liauką vaizduoja „krūtinės taškas“, pavieniai tiesūs plaukai pažastyje ir ant gaktos, areolos patinimas, kuris su speneliu turi kūginę formą;
• Ma2P2Ax2Mv2 – 12–13 metų – vidutinio sunkumo pažastų ir gaktos plaukai, kūgio formos pieno liaukos su plokščiu speneliu;
• Ma3P3Ax3Me3 – ryškūs pažastų ir gaktos plaukai (garbanoti plaukai), apvalios pieno liaukos, pigmentuota areola, spenelis pakyla virš spenelio apskritimo (14 metų ir vyresniems).

Mergaitės lytinį vystymąsi padeda įvertinti morfograma, kuri braižoma pagal ūgio, krūtinės apimties, dubens išorinių matmenų sumos, amžiaus rodiklius. Matavimo metu gauti duomenys taikomi morfogramų tinkleliui. Sveikoms mergaitėms morfograma vaizduojama tiesia linija.

4. Bendras sistemų tyrimas baigiasi pilvo palpacija.

Specialios mergaičių ginekologinės apžiūros tikslas – nustatyti tiek fiziologinę, tiek patologinę lytinių organų būklę skirtingais amžiaus laikotarpiais, naudojant specialius metodus ir metodus.

1. Išorinių lytinių organų apžiūra: įvertinamas plaukų augimo pobūdis (vyriškas ar moteriškas tipas), išorinių lytinių organų struktūra ir himenas.

Hiperestrogenizmui būdinga „sultinga“ himen, vulvos, mažųjų lytinių lūpų „patinimas“ ir jų rausva spalva.

Esant hipoestrogenizmui, stebimas išorinių lytinių organų neišsivystymas ir plona, blyški, sausa vulvos gleivinė.

2. Bakterioskopinis ir bakteriologinis tyrimas: medžiaga renkama visuotinai priimtais metodais iš makšties prieangio, šlaplės, parauretrinių latakų, Bartolino liaukų išskyrimo latakų, tiesiosios žarnos, naudojant pediatrinius kateterius, griovelius, Volkmano šaukštus ir specialius lazdeles.
3. Mergaitėms atliekant tiesiosios žarnos ir pilvo ertmės tyrimą, atliekant tiesiosios žarnos ir pilvo ertmės tyrimą, papildomai atliekamas makšties ir gimdos kaklelio makšties dalies tyrimas naudojant specialius vaikų veidrodėlius.

Tiesinės žarnos tyrimo metu atkreipiamas dėmesys į gimdos vietą, jos dydį, paslankumą, konsistenciją ir kampo tarp gimdos kaklelio ir kūno buvimą. Sergant seksualiniu infantilizmu, kampas tarp gimdos kaklelio ir kūno nėra ryškus, gimda yra aukštai, gimdos kaklelio ir kūno santykis yra 1:1. Palpuojant gimdos priedus, atkreipiamas dėmesys į kiaušidžių dydį ir formą, jų konsistenciją, sąaugų buvimą ir uždegiminės kilmės navikinius darinius.

Siekiant išvengti diagnostinių klaidų, tiesiosios žarnos tyrimas atliekamas po valomosios klizmos, dalyvaujant motinai arba slaugytojai. Vaikams iki 4 metų geriau jį atlikti inhaliacinės anestezijos metu kelio-alkūnės padėtyje, o vyresniems vaikams – ant ginekologinės kėdės.

Papildomi tyrimo metodai apima:

Endoskopiniai metodai:

1. vaginoskopija – makšties ir gimdos kaklelio tyrimas naudojant apšvietimo sistemas. Šiuo tikslu naudojamas vaginoskopas, „Valentina“ tipo žiūros uretroskopas ir vaikų veidrodėliai su apšvietimu;
2. histeroskopija – gimdos ertmės ir gimdos kaklelio kanalo tyrimas (cervikoskopija) naudojant optinius instrumentus (histeroskopus). Leidžia nustatyti endometriumo patologiją, malformacijas, piktybinius navikus ir stebėti gydymo veiksmingumą;
3. Laparoskopija – tai dubens organų ir pilvo ertmės tyrimas optiniu prietaisu, įkištu į pilvo ertmę per angą priekinėje pilvo sienelėje. Šis metodas padeda išsiaiškinti naviko lokalizaciją, uždegiminio proceso pobūdį ir pradines endometriozės formas.

Instrumentiniai metodai:

1. zondavimas – vaikams dažnai naudojamas makšties zondavimas svetimkūniams iš makšties aptikti ir pašalinti;
2. bandomoji punkcija - atliekama mergaitėms ginakrezijos srityje, jei įtariama hematokolpozė;
3. Diagnostinė gimdos gleivinės kiuretaža mergaitėms atliekama pagal griežtas indikacijas ( nepilnamečių kraujavimas, keliantis grėsmę gyvybei, įtarimas dėl piktybinio naviko).
4. aspirato paėmimas - dėl lengvo gimdos kaklelio kanalo praeinamumo mergaitėms, aspirato paėmimas iš gimdos ertmės citologiniam tyrimui atliekamas Braun švirkštu jo neplečiant;
5. biopsija – atliekama įtarus piktybinius makšties ir gimdos kaklelio navikus, naudojant konchotomą.

Funkcinės diagnostikos metodai plačiai naudojami vaikų ginekologijoje, siekiant įvertinti menstruacinio ciklo pobūdį.

1. Bazinė temperatūra - jos matavimas atliekamas brendimo amžiaus mergaitėms, siekiant nustatyti ovuliacijos buvimą ar nebuvimą.
2. Kolpocitologinis tyrimas naudojamas kiaušidžių hormoninei funkcijai įvertinti. Tepinėlis iš viršutinės-šoninės makšties skliauto imamas mentele, vatos tamponėliu, vaikišku zondu, pipete ir kt.

Su amžiumi susijusi kolpocitologija: pirmąją gyvenimo savaitę paviršinės ląstelės sudaro 10%, vyrauja tarpinės ląstelės, nuo 7-osios gyvenimo dienos iki 7-8 metų – bazinės ir parabazalinės ląstelės, o tai rodo mažą makšties epitelio proliferacinį aktyvumą dėl mažo estrogenų įsotinimo. Nuo 8-9 metų atsiranda tarpinės ir paviršinės ląstelės. Lytinio brendimo metu padidėja labai diferencijuotų paviršinių ląstelių dalis, atspindinti menstruacinio ciklo fazių kaitą.

Norint nustatyti merginos hormoninę būklę, taip pat nustatomas hormonų kiekis kraujyje ir šlapime.

Rentgeno tyrimai naudojami siekiant nustatyti arba atmesti daugybę patologinių būklių reprodukcinėje sistemoje.

1. Pneumopelviografija (rentgeno pelviografija, pneumoginekografija) – esant pneumoperitoneumui, aiškiai matomi vidinių lytinių organų kontūrai: gimdos, kiaušidžių dydis ir forma, navikų buvimas, jų lokalizacija.
2. Histerografija yra gimdos ir kiaušintakių rentgeno tyrimas, įvedant vandenyje tirpų kontrastinį preparatą į gimdos ertmę.
3. Cervikografija yra gimdos kaklelio rentgeno tyrimas, kurio metu į gimdos kaklelio kanalą įvedamas kontrastinis preparatas.
4. Histerografija (metrosalpingografija) ir cervikografija suteikia aiškų lytinių organų vidinių kontūrų vaizdą.
5. Vaginografija – atliekama, jei įtariama makšties anomalija.
6. Kaukolės ir turkio spalvos uolienos rentgeno nuotrauka leidžia spręsti apie kaukolės skliauto kaulų struktūrą, turkio spalvos uolienos formą ir dydį, t. y. netiesiogiai – apie hipofizės dydį. Turkio spalvos uolienos dydis lyginamas su kaukolės dydžiu.

Centrinės genezės endokrininėse ligose, dažnai lydimose menstruacijų disfunkcijos, stebimi kaukolės kaulų pokyčiai ( osteoporozė ar sustorėjimas, įdubimai ir kt.).

Esant įgimtam turkio kaulo spalvos skliauto nepilnavertiškumui, jis sumažėja. Esant hipofizės navikams, jis padidėja arba praplatėja įėjimas į jį. Kaukolės skliauto pirštų atspaudai rodo hidrocefaliją arba ankstesnę neuroinfekciją.

Rentgeno tyrimų metodų taikymas mergaitėms, nepaisant pakankamo jų informacijos kiekio, turi būti griežtai pagrįstas.

Ultragarsinis tyrimas yra vienas moderniausių ir labiausiai paplitusių neinvazinės diagnostikos metodų. Jis saugus, neskausmingas, leidžia dinamiškai stebėti ir diagnozuoti apsigimimus, navikus, patikslinti gimdos ir kiaušidžių dydį. Šis metodas neturi kontraindikacijų.

Genetiniai metodai tampa vis svarbesni tiriant mergaites. Įvairios lytinių liaukų disgenezės formos yra pagrįstos struktūriniais skaitiniais lytinių chromosomų sistemos sutrikimais. Kiekvienai disgenezės formai būdingas specifinis kariotipo pokytis, pavyzdžiui, sergant Šereševskio-Turnerio sindromu, pacientų kariotipas yra 45X0 arba 46XX/45X0; esant ištrintai lytinių liaukų disgenezės formai, stebimi chromosomų sutrikimai mozaicizmo forma – 46XX/45X0 arba vienos X chromosomos struktūriniai sutrikimai ir kt.

Genetinio tyrimo metu naudojami klinikiniai-citogenetiniai (lyties chromatino, kariotiponustatymas ), genealoginiai ir biocheminiai tyrimo metodai.

Tiriant mergaites, rekomenduojama atlikti hemostazijos tyrimus, tuberkulino testus ir konsultuotis su susijusiais specialistais (ENT gydytoju, oftalmologu, neurologu, psichiatru ir kt.).

Tyrimo apimtis turėtų būti nustatoma atsižvelgiant į mergaitės ligos pobūdį:

1. Uždegiminės ligos: išsamus anamnezės duomenų, ypač infekcinių, ekstragenitalinių ligų, užrašymas; gyvenimo sąlygų, tėvų ligų, higienos įgūdžių, mitybos būklės, alergijų anamnezės, medžiagų apykaitos sutrikimų, helmintozių invazijų išaiškinimas; bakteriologinis ir bakterioskopinis makšties, šlaplės, tiesiosios žarnos išskyrų tyrimas; sukėlėjo identifikavimas ir jo jautrumo antibiotikams nustatymas; vaginoskopija.
2. Nepilnamečių kraujavimas: išsamus tyrimas, kuriame dalyvauja pediatras, hematologas, endokrinologas, otolaringologas ir neurologas. Interpretuojant anamnezinius duomenis, reikia atkreipti dėmesį į prenatalinį vystymosi laikotarpį, gimdymo eigos ypatybes, mergaitės vystymąsi visais gyvenimo laikotarpiais, ankstesnes ligas, menstruacinės funkcijos pobūdį ir galimą neigiamą poveikį šiuo laikotarpiu. Be bendro ir specialaus ginekologinio tyrimo, pacientėms, sergančioms nepilnamečių kraujavimu, reikėtų ištirti kraujo krešėjimo sistemos parametrus; ištirti makšties tepinėlių sudėtį. Pagal indikacijas atliekama krūtinės ląstos rentgenograma, kaukolės rentgenograma, EEG, EKG, nustatoma kepenų, inkstų ir endokrininių liaukų funkcinė būklė.

Menstruacinių ciklų pobūdžiui nustatyti naudojami įprasti funkcinės diagnostikos metodai, nustatomas hormonų kiekis kraujyje ir šlapime. Išsiskiriančių hormonų kiekis priklauso nuo menstruacinės funkcijos trukmės ir, mažesniu mastu, nuo mergaitės amžiaus. Pagrindinių estrogenų frakcijų santykis yra toks, kad daugiau nei 50 % sudaro estriolis; pirmoje menstruacinio ciklo fazėje estrono ir estradiolio santykis yra 3,5, antroje fazėje – 2,8. Pregnanediolio kiekis šlapime daugeliu atvejų yra mažas (iki 1 mg paros šlapime), o tai rodo anovuliacinius ciklus. Jų dažnis 12–14 metų mergaitėms yra 60 %, 15 metų – 47 %, 16–17 metų – 43 %. Taigi, tai yra fiziologinis reiškinys brendimo metu. Esant menstruacinio ciklo sutrikimams ir įtarus anatominius kiaušidžių pokyčius, patartina atlikti ultragarsinį tyrimą.

3. Vystymosi anomalijos. Renkant anamnezę, reikia atkreipti dėmesį į galimą nepalankių veiksnių poveikį prenataliniu laikotarpiu (ginatrezija), ankstesnes infekcines ligas, galinčias sukelti įgytą ginatreziją. Diagnozei patikslinti gali būti naudojamas tyrimas su vaiko veidrodėliu, makšties ir gimdos zondavimas, ultragarsas, dubens organų rentgenografija, pielografija, histerografija, kompiuterinė tomografija.
4. Navikai. Esant makšties ir gimdos kaklelio navikams, didelę diagnostinę reikšmę turi vaginoskopija, makšties turinio citologinis tyrimas ir biopsija naudojant konchotomą.

Jei įtariamas gimdos navikas, naudojamas zondavimas, kartais histerografija ir gimdos gleivinės diagnostinė kiuretaža.

Pacientams, kuriems įtariami kiaušidžių navikai, atliekamas ultragarsinis tyrimas, pilvo organų fluoroskopija ir skrandžio bei žarnyno rentgenografija.

5. Lyties organų traumos. Be visuotinai priimtų tyrimo metodų, prireikus atliekama vaginoskopija, cistoskopija, uretroskopija, skaitmeninis tiesiosios žarnos tyrimas arba rektoskopija. Jei nurodyta, atliekama dubens kaulų rentgeno nuotrauka.

Todėl kiekvienu konkrečiu atveju reikia pasirinkti individualų tyrimo metodų rinkinį, o reikia vadovautis pagrindiniu dalyku – gauti maksimalią informaciją naudojant paprasčiausius ir švelniausius tyrimo metodus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]