Sinoatrijų blokada

Sinusinio mazgo blokada arba sinusinio mazgo, širdies sinusinio mazgo, kuriame susidaro pradinis veikimo impulsas, blokada yra šio impulso generavimo arba jo perėjimo į prieširdžių miokardą (intraatrialinis laidumas) sutrikimas, sukeliantis širdies ritmo nepakankamumą.

Epidemiologija

Sinusinio mazgo darbo pauzės gana dažnos sveikiems suaugusiesiems – dažniausiai miego metu ir padidėjusio klajoklio nervo tonuso laikotarpiais (fizinio krūvio, hipotermijos ir kt. metu).

Užsienio kardiologų duomenimis, širdies laidžiosios sistemos problemos nustatomos 12–17 % vyresnių nei 65 metų pacientų.

Sinusinio prieširdžių mazgo disfunkcija pusei atvejų pasireiškia kaip šalutinis vaisto poveikis, taip pat dėl elektrolitų disbalanso ar ūminio miokardo infarkto. Sinusinio mazgo silpnumo sindromo atvejais trims–keturiems pacientams iš dešimties išsivysto sinusinė blokada.

Priežastys sinoatrijų blokada

Širdies laidžiojoje sistemoje, užtikrinančioje automatinį jos veikimą, pagrindinis širdies ritmo variklis arba stimuliatorius (iš anglų k. pace – pace ir make – make, make) yra sinusinis prieširdžių mazgas, sinusinis arba sinusinis mazgas (pagal duѕ sinuatriаліѕ). Tai nedidelė specializuotų (stimuliuojančių) ląstelių sritis, esanti dešiniojo prieširdžio (atrium dextrum) sienelėje, kuri nuolat generuoja pradinius (sinusinius) elektrinius impulsus (veiksmo potencialą).

Sinusinio prieširdžių mazgo blokada yra vienas iš rimtų širdies ritmo ir laidumo sutrikimų. Dažniausios blokados priežastys yra:

• Simptominė disfunkcija, kurią sukelia dus sinuatrialis - sinusinio mazgo silpnumo sindromas (nesugebėjimas sukelti fiziologiškai pakankamo širdies ritmo);
• Koronarinė širdies liga;
• Dešiniojo skilvelio miokardo infarktas, po kurio seka postinfarktinė kardiosklerozė ir fibrozinis stimuliatoriaus ląstelių zonos pažeidimas;
• Arterijos (arteria nodorum sinoatrial), tiekiančios deguonį į sinusinio mazgo audinius, aterosklerozinis pažeidimas arba trombozė;
• Padidėjęs klajoklio nervo tonusas (kurio eferentinės šakos inervuoja sinusinį mazgą);
• Įvairių etiologijų hiperkalemija - padidėjęs kalio kiekis organizme, dėl kurio sutrinka elektrolitų pusiausvyra;
• Ilgalaikis širdies glikozidų (digoksino glikozido turinčių rusmenės preparatų), beta adrenoblokatorių grupės vaistų (bisoprololio, bisoprolio ir kt.), kalcio kanalų blokatorių, acetilcholinesterazės inhibitorių (psichotropinių ir neuroleptinių vaistų), triciklių antidepresantų vartojimas.

Kaip rodo kardiologinė praktika, daugeliu atvejų sinoatrialinės blokados vaikams yra įgimtos širdies ligos (tarpskilvelinės pertvaros arba aortos vožtuvo fibrozės, holosistolinio mitralinio vožtuvo prolapso), infekcinių ligų ir epilepsijos pasekmė, o paaugliams - hipotoninio tipo vegetacinė-kraujagyslinė distonija.

Daugiau informacijos žr.:

• Sinusinio mazgo silpnumo sindromo priežastys
• Vaikų vegetacinės-kraujagyslių distonijos ypatybės

Beje, sinusinė ir sinusinė aurikulinė blokada gali būti laikomos sinonimais, tačiau terminas „sinusinė“ yra pripažintas pasenusiu ir anatomiškai neteisingu, nes auriculae cordis reiškia prieširdžio ausį (raumeninį iškilimą arba iškilimą jo sienelėje).

Rizikos veiksniai

Sinusinio mazgo disfunkcija gali būti genetinė arba antrinė dėl širdies ir kraujagyslių ar sisteminių ligų, o sinusinio mazgo blokados rizikos veiksniai yra šie:

• Vyresnis amžius (dažnai aptinkamas idiopatinis šio mazgo degeneravimas ir jo ląstelių skaičiaus sumažėjimas);
• Stazinis širdies nepakankamumas;
• Vainikinių arterijų aterosklerozė;
• Miokarditas ir reumatinė širdies liga;
• Širdies sarkoidozė;
• Inkstų nepakankamumas su oligurija (sumažėjęs šlapimo išsiskyrimas);
• Hiperinsulinemija ir atsparumas insulinui - 2 tipo diabetas;
• Antinksčių pažeidimas su hipoaldosteronizmo išsivystymu;
• Prieskydinės liaukos patologija - hiperparatiroidizmas;
• Miksedema;
• Autonominės nervų sistemos sutrikimai.

Pathogenesis

Sinusinio prieširdžio mazgo (SA mazgo) generuojamas impulsas keliauja per visą širdį, nustatydamas normalų širdies ritmą. Jo stimuliavimo ląstelės kiekvieną širdies plakimą inicijuoja savaimine membranos depoliarizacija, kurią skatina jonų kanalai – keliai, kurie praleidžia jonus per raumens ląstelės (sarkolemos) membraną. Elektrinį impulsą pereinamosios ląstelės perduoda į dešinįjį prieširdį, o paskui per likusią širdies laidumo sistemą. Tai galiausiai sukelia miokardo susitraukimą.

Remiantis CA mazgo elektrogramomis, nustatyti įvairūs sinusinio mazgo blokados mechanizmai: vienkryptė impulso išėjimo iš mazgo blokada, dvikryptė įėjimo ir išėjimo blokada ir impulsų formavimosi sutrikimas (nesant mazgo EKG).

Sinusinio mazgo blokados, kaip sinusinio mazgo disfunkcijos pasireiškimo, patogenezė atsiranda dėl to, kad nėra membranos depoliarizacijos, o elektrinis impulsas yra uždelstas arba blokuojamas kelyje į prieširdžius, dėl to uždelstas prieširdžių susitraukimas. EKG tai pasireiškia P dantų netekimu (prieširdžių aktyvacijos praradimas) ir dėl to QRS kompleksų praradimu (skilvelių depoliarizacija).

Sinusinio mazgo kardiomiocituose vykstančią repolarizaciją ir veikimo potencialo trukmę reguliuoja kalio jonų (K+) srovė per ląstelių membranas, o širdies stimuliatoriaus darbas priklauso nuo kalio jonų koncentracijos pokyčių kraujo serume. Padidėjęs jo kiekis hiperkalemijos metu gali sukelti šio mazgo sužadinimo dažnio pokyčius ir net jį sustabdyti.

Kaip ir digoksinas, šis glikozidas slopina membranos fermentą Na+/K+-ATPazę (natrio-kalio adenozino trifosfatazę), dėl to įvyksta ląstelių depoliarizacija ir pakinta jonų laidumas.

Simptomai sinoatrijų blokada

Sinusoatrialinės blokados metu pirmieji požymiai gali pasireikšti galvos svaigimu, šalto prakaito atsiradimu, bendru silpnumu ir greitu nuovargiu, sumažėjus protiniam ir fiziniam pajėgumui.

Ir visi šie simptomai būdingi sinusinei bradikardijai – širdies susitraukimų dažnio sumažėjimui mažiau nei 60 dūžių/min.

Kai kuriems žmonėms gali pasireikšti alpimas ir pakitusi psichinė būsena (dėl sumažėjusios smegenų perfuzijos), dusulys, diskomfortas krūtinėje ir skausmas krūtinėje su ryškia sinusine aritmija.

Kardiologijoje išskiriami trys sinusinio mazgo blokados laipsniai.

1 laipsnio sinusinė blokada – tai uždelsimas tarp impulso generavimo ir jo perdavimo į prieširdį. Šis ritmas neatpažįstamas paviršinėje EKG ir yra besimptomė (šiek tiek sulėtėjęs širdies susitraukimų dažnis).

Yra du II laipsnio sinusinio mazgo blokados tipai. I tipas – Venkebacho blokada, kai laipsniškai pailgėja elektrinio impulso perdavimo iš karnizo į prieširdžius laikas, dėl to širdies susitraukimų ritmas tampa nereguliarus ir sulėtėja. II tipo atveju sumažėja visų širdies dalių susitraukimai be periodinio karnizo impulso plitimo sulėtėjimo; EKG tai fiksuojama P dantų netekimu sinusinio ritmo metu.

Sinusinė ir atrioventrikulinė blokada (AV blokada) su savo tipais – Mobitz 1 ir Mobitz 2 – gali pasireikšti vienu metu.

Kai nė vienas sinusinis impulsas neperduodamas į dešinįjį prieširdį, 3 laipsnio sinusinė blokada arba visiška sinusinė blokada apibrėžiama kaip prieširdžių ar skilvelių aktyvumo nebuvimas dėl impulsų generavimo sutrikimo ir sinusinio mazgo sustojimo, kuris dažniausiai atsiranda dėl sunkios ląstelių hipoksijos, susijusios su išemija. Visiškos blokados atveju gali pasireikšti prieširdžių asistolija ir širdies stimuliatoriaus sustojimas.

Sinusinio mazgo blokada nėra neįprasta, kai ji būna protarpinė, ir tai yra trumpalaikė arba trumpalaikė sinusinio mazgo blokada, kai normalus sinusinis ritmas gali išlikti kelias dienas ar savaites tarp epizodų. Sinuso pauzė arba sustojimas apibrėžiamas kaip laikinas sinusinio P bangų nebuvimas EKG, trunkantis nuo kelių sekundžių iki kelių minučių.

Taip pat skaitykite:

• Širdies ritmo ir laidumo sutrikimas: simptomai ir diagnozė
• Sinusinio mazgo silpnumo sindromo simptomai ir diagnozė

Komplikacijos ir pasekmės

Pagrindinės sinusinio prieširdžių mazgo blokados komplikacijos ir pasekmės yra papildomi ritmo sutrikimai, įskaitant AV blokadą, supraventrikulinę arba supraventrikulinę tachikardiją, bradisistolinį prieširdžių plazdėjimą (prieširdžių virpėjimą).

Sunkios II laipsnio blokados gali sukelti pavojingą komplikaciją, susijusią su smarkiai sutrikusia hemodinamika – Morgagni-Adams-Stokes sindromu.

Bradikardija – retas širdies susitraukimų dažnis, ypač mažesnis nei 40 dūžių per minutę – gali sukelti širdies sustojimą.

Diagnostika sinoatrijų blokada

Diagnozuojant bet kokius širdies ritmo ir laidumo sutrikimus, atliekamas pulso matavimas ir širdies auskultacija.

Laboratoriniai tyrimai apima: bendruosius ir biocheminius kraujo tyrimus, kalio, hemoglobino, kreatinino, cholesterolio ir MTL kiekio kraujyje nustatymą; klinikinę šlapimo analizę.

Visapusiškam širdies tyrimui reikalinga instrumentinė diagnostika: elektrokardiografija (12 laidų EKG), ehokardiografija (širdies ultragarsinis tyrimas), krūtinės ląstos rentgenograma, Holterio širdies ir kraujagyslių sistemos monitoravimas (EKG širdies ritmo įrašymas 24–48 valandas).

Diferencinė diagnozė yra privaloma, ypač esant atrioventrikulinei blokadai, miego arterijos sinuso sindromui (su sinusine bradikardija), hiperventiliacijos sindromui ir kt.

Gydymas sinoatrijų blokada

Standartinis pacientų, sergančių sinusinio mazgo blokada, gydymas prasideda nuo ją sukėlusios ligos gydymo ir medicininio širdies ritmo sutrikimo simptomų valdymo, vartojant vaistus širdies nepakankamumui išvengti ir koreguoti, taip pat vaistus nuo aritmijos.

Daugiau skaitykite leidinyje – sinusinio mazgo silpnumo sindromo gydymas

Skubioji pagalba apima intraveninį atropino sulfatą (kuris didina širdies susitraukimų dažnį) arba išorinę (perkutaninę) širdies stimuliaciją.

Izoprenalino hidrochloridas (izoproterenolis, izadrinas) ir kiti beta adrenomimetikai taip pat skiriami į veną lašeliniu būdu.

Normaliam sinusiniam ritmui atkurti gali prireikti operacijos, kurios metu būtų implantuotas širdies stimuliatorius – medicinos prietaisas, generuojantis elektros impulsus.

Prevencija

Nėra specialių priemonių, kaip išvengti sinoatrialinės blokados, be to, kad reikia laikytis sveikos gyvensenos, gydytojai rekomenduoja laiku gydyti širdies ir kraujagyslių bei sistemines ligas.

Prognozė

Sinusinio prieširdžio mazgo disfunkcijos atveju prognozė yra dviprasmiška; be gydymo mirtingumas yra apie 2% per metus.

Sinusinio mazgo blokada ir armija. Netinkamumo karinei tarnybai klausimą sprendžia karinės medicinos komisijos specialistai po apžiūros. Asimptominė I laipsnio blokada nėra kliūtis karinei tarnybai.

Literatūra

• Shlyakhto, EV Cardiology: nacionalinis vadovas / redagavo EV Shlyakhto. - 2 leidimas, peržiūra ir priedas - Maskva: GEOTAR-Media, 2021 m.
• Kardiologija pagal Hurstą. 1, 2, 3 tomai. GEOTAR-Media, 2023.