Akmenligė

Urolitiazė (nefrolitiazė, urolitiazė) yra antra pagal dažnumą inkstų liga, pasireiškianti bet kuriame amžiuje, kuriai būdingas akmenų nusėdimas inkstų dubenyje ir šlapimo takuose. Nefrolitiazės paplitimas išsivysčiusiose šalyse auga kartu su nutukimo plitimu ir šiuo metu siekia 1–2 %.

Epidemiologija

Urolitiazės išsivystymo rizika yra 5–10 %, vyrų sergamumas yra 3 kartus didesnis nei moterų. Urolitiazė dažniausiai pasireiškia 40–50 metų pacientams.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Priežastys šlapimo akmenligė

Pastaruoju metu dėl mitybos pokyčių, sėslaus gyvenimo būdo ir įvairių nepalankių aplinkos veiksnių poveikio urolitiazė tampa vis dažnesnė.

Urolitiazė išsivysto dėl per didelio gyvūninių baltymų ir druskos vartojimo, kalio ir kalcio trūkumo, nutukimo, alkoholizmo, genetinių ir aplinkos veiksnių.

Esant apsinuodijimui švinu ir kadmiu, sutrinka uratų ir kalcio sekrecija. Autosominiu dominantiniu paveldėjimo tipu pasižyminti hiperkalciurija nustatoma 40–50 % pacientų, sergančių dažnai pasikartojančia kalcio nefrolitiaze.

[ 10 ], [ 11 ]

Rizikos veiksniai

Pacientams, sergantiems bet kokia urolitiazės forma, būtina išanalizuoti akmenų susidarymo priežastis, kad vėliau būtų paskirtas gydymas arba pašalintas akmuo. Reikėtų pažymėti, kad nė viena iš chirurginės intervencijos rūšių iš tikrųjų nėra urolitiazės gydymo metodas, o tik pašalina pacientą nuo akmens.

Veiksniai, didinantys akmenų susidarymo riziką

Faktorius	Pavyzdžiai
Šeimos urolitiazės istorija
Gyvenimas endeminiuose regionuose
Monotoniškas maistas, kuriame gausu medžiagų, skatinančių akmenų susidarymą
Vitamino A ir B grupės vitaminų trūkumas maiste
Vaistai	Kalcio preparatai; Vitamino D preparatai; Askorbo rūgštis (daugiau nei 4 g per dieną); Sulfonamidai
Šlapimo sistemos sutrikimai	Tubulinė ektazija; šlaptakio jungties striktūra (susiaurėjimas); taurelės divertikulas; taurelės cista; šlaptakio striktūra; vezikoureterinis refliuksas; ureterocelė; pasagos formos inkstas
Kitų sistemų ligos	Hiperparatiroidizmas; Inkstų kanalėlių acidozė (visiška/dalinė); Jejuno-klubinės žarnos anastomozė; Krono liga; Būklė po žarnos rezekcijos; Malabsorbcijos sindromas; Sarkoidozė; Hipertiroidizmas

Taigi, tarp veiksnių, turinčių įtakos kalcio oksalato akmenų susidarymui, dažnai išskiriamos endokrininės sistemos (prieskydinės liaukos), virškinamojo trakto ir inkstų (tubulopatijos) ligos. Purinų metabolizmo pažeidimas sukelia uratų nefrolitiazės vystymąsi.

Lėtinės uždegiminės urogenitalinės sistemos ligos gali prisidėti prie fosfatinių (struvito) akmenų susidarymo.

Taigi, priklausomai nuo etiologinių veiksnių ir besivystančių medžiagų apykaitos sutrikimų, susidaro skirtingos cheminės sudėties šlapimo akmenys.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Pathogenesis

Yra kelios akmenų susidarymo teorijos.

• Pagal matricos teoriją, besiformuojančio akmens šerdies susidarymą sukelia epitelio lupimasis dėl šlapimo sistemos infekcinės ligos išsivystymo.
• Koloidų teorija pagrįsta apsauginių koloidų perėjimu iš lipofilinės formos į lipofobinę, kuri sukuria palankias sąlygas patologinei kristalizacijai.
• Jonų teorija aiškina akmenų susidarymą šlapimo proteolizės nepakankamumu esant pakitusioms pH vertėms.
• Kritulių susidarymo ir kristalizacijos teorija nagrinėja akmens susidarymą persotintame šlapime intensyvaus kristalizacijos proceso metu.
• Slopinimo teorija aiškina akmenų susidarymą inhibitorių ir promotorių, palaikančių šlapimo metastabilumą, disbalansu.

Visas akmenų susidarymo teorijas vienija pagrindinė būklė – šlapimo metastabilumo pažeidimas ir šlapimo persotinimas akmenis formuojančiomis medžiagomis.

Sumažėjusi kalcio absorbcija inkstų kanalėliuose ir jo perteklius virškinimo trakte kartu su pagreitėjusia kaulų rezorbcija atsiranda dėl genetiškai nulemto ląstelių receptorių skaičiaus padidėjimo kalcitrioliui. Aprašyta genetiškai paveldima uratų-kalcio akmenligė su hipertenzija, išsivystanti jauname amžiuje, kuri pagrįsta kalcio išskyrimo ir Na reabsorbcijos kanalėlių defektu. Genetiniai sutrikimai sukelia sunkiausias nefrolitiazės formas, pasireiškiančias oksaloze, cistinoze, Lešo-Nyhano sindromu ir I tipo glikogenoze.

Urolitiazės patogenezė siejama su sutrikusia inkstų acidogeneze, kartu su padidėjusia inkstų ekskrecija arba per didele akmenis formuojančių metabolitų absorbcija virškinimo trakte. Per didelis gyvūninių baltymų vartojimas sukelia ne tik hiperurikozuriją, bet ir padidėjusią oksalo rūgšties sintezę (hiperoksalurija) bei hiperkalciuriją.

Per didelis natrio chlorido vartojimas arba kalio trūkumas maiste taip pat sukelia hiperkalciuriją (dėl padidėjusios kalcio absorbcijos virškinimo trakte ir jo pasisavinimo iš kaulinio audinio), hiperoksaluriją ir sumažėjusį citratų – akmenų augimo inhibitorių – išsiskyrimą, taip pat didina osteoporozės riziką. Alkoholis sukelia hiperurikemiją (ATP skaidymą ląstelės viduje, sumažėjusią uratų sekreciją kanalėliuose) ir hiperkalciuriją.

Be nurodytų akmenis formuojančių druskų hiperekskrecijos, svarbų vaidmenį nefrolitiazės patogenezėje vaidina nuolatinis šlapimo pH pokytis, dehidratacija ir oligurija, urodinaminiai sutrikimai (vezikoureterinis refliuksas, nėštumas, žarnyno atonija).

Siekiant suprasti akmenų susidarymo procesą ir parinkti optimalų gydymo režimą, sukurta vieninga klasifikacija, pagrįsta šlapimo akmenų chemine sudėtimi, klinikine ligos forma ir įvairiais akmenų susidarymą skatinančiais veiksniais, nustatytais paciento ligos istorijoje.

Šlapimo akmenų susidarymo procesas gali būti ilgas, dažnai be klinikinių apraiškų; jis gali pasireikšti kaip ūminė inkstų kolika, kurią sukelia mikrokristalų praėjimas.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Šlapimo akmenų klasifikacija

• Neorganiniai šlapimo takų akmenys:
  • kalcio oksalatas (vedelitas, vevelitas); kalcio fosfatas (vitlokivitas, brušitas, apatitas, karbonato apatitas, hidroksiapatitas), kalcio karbonatas. Kalcio turintys šlapimo akmenys aptinkami 75–85 % urolitiazės atvejų; dažniau vyrams, vyresniems nei 20 metų; recidyvas pastebimas 30–40 % atvejų, sergant brušito akmenimis – 65 %. Magnio turintys šlapimo akmenys pasitaiko 5–10 % atvejų (niuberitas, magnio amonio fosfato monohidratas, struvitas), kurie aptinkami 45–65 % atvejų, dažniau moterims, sergančioms urogenitalinės sistemos infekcinėmis ligomis (vevelitas, vedelitas, brušitas). Sergant struvitais, yra didelė uždegiminių komplikacijų rizika. Recidyvai pasitaiko 70 % atvejų, kai šlapimo akmuo pašalinamas nevisiškai arba negydoma šlapimo takų infekcija.
• Organinės kilmės šlapimo akmenys:
  • Esant nuolat žemam šlapimo pH (5,0–6,0), šlapimo akmenys susidaro iš šlapimo rūgšties ir jos druskų (amonio urato, natrio urato, šlapimo rūgšties dihidrato), o jų dažnis didėja su amžiumi. Uratiniai šlapimo akmenys (5–10 % urolitiazės atvejų) dažniau susidaro vyrams. Metafilaksija visiškai sumažina atkryčio riziką.
  • Kai šlapimo pH yra mažesnis nei 6,5, susidaro rečiausi baltyminiai šlapimo akmenys (cistinas, ksantinas ir kt.), kurie sudaro 0,4–0,6 % urolitiazės atvejų ir yra susiję su įgimtais atitinkamų aminorūgščių metabolizmo sutrikimais pacientų organizme. Recidyvai siekia 80–90 %. Profilaktika yra itin sudėtinga ir dažnai neveiksminga.

Tačiau maždaug 50 % atvejų pasitaiko gryni akmenys, o likusiais atvejais šlapime susidaro įvairios sudėties mišrūs (polimineraliniai) šlapimo akmenys, kuriems būdingi įvairūs lygiagrečiai vykstantys medžiagų apykaitos procesai, dažnai – infekciniai procesai.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Simptomai šlapimo akmenligė

Urolitiazės simptomams būdingas įvairaus intensyvumo skausmo sindromas, lėtinė eiga, dažnas pielonefrito priepuolis ir lėtinio inkstų nepakankamumo, turinčio dvišalius pažeidimus, baigtis.

• Dubens nefrolitiazė. Sukelia mažų akmenų nusėdimas inkstų geldelėje. Stebima pasikartojanti eiga su pasikartojančiais skausmingų priepuolių priepuoliais, kuriuos sukelia ūminis šlapimo takų užsikimšimas akmeniu – inkstų diegliai su hematurija.
• Taurelių-dubens (staghorn) nefrolitiazė. Sunkiausia, retesnė nefrolitiazės forma, kurią sukelia visą dubens-taurelių sistemą užimantis akmenligė. Sergant staghorn nefrolitiaze, inkstų diegliai neišsivysto. Periodiškai vargina nedidelis skausmas juosmens srityje, skausmas dešinėje pusėje, epizodiškai nustatomas makrohematurija, ypač dažnas antrinis pielonefritas, lėtai progresuoja lėtinis inkstų nepakankamumas.
• Ūminės komplikacijos. Įskaitant antrinį (obstrukcinį) pielonefritą (žr. „Pielonefritas“), ūminį inkstų nepakankamumą po renalinio pažeidimo, kraujavimą iš varvančios žarnos.
• Lėtinės komplikacijos. Vienpusė nefrolitiazė sukelia inkstų parenchimos atrofiją dėl jos hidronefrozinės transformacijos, taip pat pionefrozės, renovaskulinės hipertenzijos susidarymą. Dvipusės nefrolitiazės pasekmė dažnai yra inkstų susitraukimas ir galutinio lėtinio inkstų nepakankamumo išsivystymas.

Nors ir retai, urolitiazės simptomai tam tikrą laiką gali nebūti, o akmuo gali būti atsitiktinai aptiktas rentgeno ar ultragarso tyrimo metu. Ši vadinamoji latentinė lėtinės urolitiazės fazės forma nepriklauso nuo akmens dydžio, o daugiausia lemia jo vieta, judrumas ir infekcijos buvimas ar nebuvimas. Pavyzdžiui, didelis akmuo, lokalizuotas inkstų parenchimoje, nesutrikęs intrarenalinės urodinamikos ir nesant antrinės infekcijos, gali egzistuoti ilgą laiką nesukeldamas urolitiazės simptomų.

Tačiau dažnai vienintelis daugelio pacientų, sergančių tokiais akmenimis, nusiskundimas yra bukas skausmas juosmens srityje, kuris paaiškinamas fibrozinės inkstų kapsulės dalyvavimu uždegiminiame procese. Tuo pačiu metu mažas, bet judrus akmuo dubenyje, sutrikdantis šlapimo nutekėjimą iš inksto, dažniausiai sukelia sunkų klinikinį vaizdą su reikšmingais inksto entominės ir funkcinės būklės pokyčiais.

Inkstų diegliai yra pagrindinis urolitiazės simptomas

Sunkios ligos formos turi būdingus urolitiazės simptomus. Dažniausias simptomas šiais atvejais yra skausmas, dažnai pasireiškiantis kaip inkstų dieglių priepuolis. Jam būdingas staigus ūmus skausmas apatinėje nugaros dalyje pažeistoje pusėje, tipiškai plintantis išilgai priekinės pilvo sienelės šlaplečiu iki šlapimo pūslės ir lytinių organų. Kartais skausmas gali apimti visą pilvo sritį arba būti labiausiai ryškus priešingos pusės sveiko inksto srityje. Pacientai, sergantys inkstų diegliais, yra motorinio sujaudinimo būsenoje, nuolat keičia savo padėtį.

Tuomet gali pasireikšti tokie simptomai kaip dizurija, pykinimas, vėmimas, pilvo pūtimas, pilvo sienos įtampa, imituojantys ūminio pilvo vaizdą. Šiuos požymius taip pat gali lydėti šaltkrėtis, temperatūros padidėjimas iki subfebrilių skaičių, lėtas, švelnus pulsas, padažnėjęs kvėpavimas, burnos džiūvimas. Paprastai inkstų dieglių priepuolis trunka kelias valandas, bet gali nepraeiti kelias dienas. Skausmo nutraukimas gali įvykti staiga arba palaipsniui mažėjant simptomams. Skausmo nutraukimas paaiškinamas arba akmens padėties pasikeitimu, arba jo išėjimu iš šlapimtakio ir šlapimo tekėjimo iš inksto atsistatymu.

Inkstų dieglių priežastis yra mechaninis šlapimtakio užsikimšimas, lydimas jo sienelės spazmo ir padidėjusio dubens vidinio slėgio, kuris savo ruožtu sukelia ūminį inkstų geldelės tempimą ir inkstų užgulimą, sukeldamas skaidulinės kapsulės tempimą ir gausaus nervų galūnių tinklo dirginimą.

Urolitiazės simptomai, imituojantys pilvo organų ligas (ūminį pilvą) ( meteorizmas, pilvo sienos įtempimas, pykinimas, vėmimas ir kt.) esant inkstų diegliams, yra gretimų inervuotų organų refleksinių reakcijų pasekmė ir dažnai sukeliami sunkios žarnyno parezės.

Padidėjusią kūno temperatūrą, leukocitozę ir kitas bendras inkstų dieglių apraiškas sukelia inkstų geldelių refliuksas.

Kitas būdingas urolitiazės simptomas yra hematurija. Ji pasireiškia visose ligos fazėse, išskyrus visiško šlaplės užsikimšimo laikotarpį. Būdingas hematurijos skirtumas sergant urolitiaze yra tas, kad hematurija dažnai padidėja judant ir sumažėja ramybės būsenoje. Ši hematurija nėra gausi, dažniausiai ji nustatoma kaip mikrohematurija; paprastai be kraujo krešulių susidarymo.

Leukociturija ir piurija yra svarbūs simptomai, rodantys urolitiazės komplikacijas su infekcija. Tačiau net ir esant aseptiniams akmenims, bendroje šlapimo analizėje regėjimo lauke dažnai galima aptikti iki 20–25 leukocitų.

Spontaniškas akmens pasišalinimas su šlapimu yra patikimiausias ligos buvimo simptomas. Paprastai prieš akmens pasišalinimą prasideda inkstų dieglių priepuolis, sustiprėjęs bukas skausmas arba dizurija.

Remisijos fazėje urolitiazė gali nerodyti simptomų, o skirdamas profilaktinį gydymą gydytojas remiasi tyrimo duomenimis.

Formos

Sergant koralų nefrolitiaze, akmenys visiškai užima inkstų geldelę. Būna kalcio (karbonato), oksalato, urato ir fosfato nefrolitiazė. Rečiau pasitaiko cistino, ksantino, baltymų ir cholesterolio akmenys.

Klinikinė urolitiazės forma lemia ligos sunkumą ir gydymo metodo pasirinkimą.

Priklausomai nuo šlapimo akmens formos ir vietos šlapimo sistemoje, buvo sukurta klinikinė klasifikacija.

• Pagal akmenų skaičių:
  • vienas šlapimo akmuo;
  • daugybiniai šlapimo takų akmenys;
  • koraliniai šlapimo takų akmenys.
• Pagal pasireiškimo dažnumą:
  • pirminis;
  • pasikartojantis (tikras pasikartojantis, klaidingas pasikartojantis);
  • likutinis.
• Pagal veikėją:
  • užkrėstas;
  • neužkrėstas.
• Pagal šlapimo takų akmenų lokalizaciją:
  • puodeliai;
  • akmuo
  • dvišaliai šlapimo takų akmenys;
  • viršutinis šlapimtakio trečdalis;
  • vidurinis šlapimtakio trečdalis;
  • apatinis šlapimtakio trečdalis;
  • šlapimo pūslė;
  • šlaplė.

Europos urologų asociacijoje, diagnozuojant šlapimo takų akmenis, įprasta nurodyti vieną iš trijų jų lokalizacijos zonų (viršutinę, vidurinę ir apatinę trečdalius); Amerikos asociacijoje – vieną iš dviejų, viršutinę arba apatinę.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diagnostika šlapimo akmenligė

Kruopščiai surinkta anamnezė 80% atvejų leidžia pasirinkti tinkamą urolitiazės diagnostikos kryptį. Bendraujant su pacientu, ypatingas dėmesys skiriamas galimiems rizikos veiksniams. Atliekant fizinę apžiūrą, įskaitant palpaciją, galima aptikti skausmą pažeistame inkste, palietus apatinę nugaros dalį (teigiamas Pasternatskio simptomas).

Pacientams, sergantiems inkstų diegliais, kuriuos sukėlė akmuo, dažniausiai pasireiškia stiprus paroksizminis skausmas juosmens srityje, pykinimas, vėmimas, šaltkrėtis ir subfebrilinė kūno temperatūra. Kai akmuo yra apatiniame šlapimtakio trečdalyje, pacientams pasireiškia imperatyvus noras šlapintis ir skausmas, plintantis į kirkšnį. Klinikinė diagnozė nustatoma remiantis įvairių akmenų vizualizavimo metodų (radiologinės diagnostikos) duomenimis.

Reikėtų pažymėti, kad urolitiazės diagnozė grindžiama vizualizacijos metodais, nes fiziniai urologiniai urolitiazės simptomai būdingi daugeliui ligų. Inkstų dieglius dažnai tenka diferencijuoti nuo ūminio apendicito, cholecistito, kolito, radikulito ir kt. Šiuolaikinė urolitiazės diagnostika 98 % klinikinių stebėjimų leidžia teisingai diagnozuoti įvairias klinikines urolitiazės formas.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Urolitiazės laboratorinė diagnostika

Bendras kraujo tyrimas leidžia spręsti apie uždegimo atsiradimo požymius: leukocitozę, leukocitų formulės poslinkį į kairę, padidėjus juostinių neutrofilų skaičiui ir padidėjusį ESR.

Klinikinė šlapimo analizė atskleidžia mikro- arba makrohematurija, kristalurija, leukociturija, bakteriurija ir šlapimo pH pokyčius.

[ 36 ], [ 37 ]

Laboratoriniai tyrimai, skirti nekomplikuotai urolitiazei nustatyti

Skaičiavimo cheminės sudėties analizė

• Turėtų būti atliekamas kiekvienam pacientui.

Biocheminis kraujo tyrimas

• Nustatoma laisvo ir jonizuoto kalcio, albumino koncentracija; kaip papildomi rodikliai - kreatinino, uratų koncentracija

[ 38 ], [ 39 ]

Šlapimo analizė

Rytinio šlapimo analizė su nuosėdų tyrimu:

• tyrimai naudojant specialią tyrimų sistemą (pH, leukocitų skaičius, bakterijos, cistino kiekis, jei cistinurijos negalima atmesti kitais būdais);
• Bakterijų kultūros tyrimas bakteriurijai nustatyti

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Komplikuotos urolitiazės tyrimai

Skaičiavimo cheminės sudėties analizė

• Turėtų būti atliekamas kiekvienam pacientui.

Biocheminis kraujo tyrimas

• Nustatoma laisvo ir jonizuoto kalcio, albumino koncentracija; kaip papildomi rodikliai - kreatinino, uratų, kalio koncentracija

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Šlapimo tyrimai

Rytinio šlapimo analizė su nuosėdų tyrimu:

• tyrimai naudojant specialią tyrimų sistemą (pH, leukocitų skaičius, bakterijos, cistino lygis, jei cistinurijos negalima atmesti kitais būdais);
• Bakterijų kultūros tyrimas bakteriurijai nustatyti.

Dienos šlapimo tyrimas:

• kalcio, oksalatų, citratų koncentracijos nustatymas;
• uratų koncentracijos nustatymas (mėginiuose be oksidatoriaus);
• kreatinino koncentracijos nustatymas;
• šlapimo kiekio nustatymas (dienos diurezė);
• magnio koncentracijos nustatymas (papildoma analizė; būtina joniniam aktyvumui jonizuotuose Ca produktuose nustatyti);
• fosfato koncentracijos nustatymas (papildoma analizė, būtina norint nustatyti joninį aktyvumą kalcio fosfato produktuose, koncentracija priklauso nuo paciento mitybos pageidavimų):
• karbamido, kalio, chloridų, natrio koncentracijos nustatymas (papildomi tyrimai; koncentracijos priklauso nuo paciento mitybos pageidavimų)

Kokybinė ir kiekybinė šlapimo akmenų analizė atliekama naudojant infraraudonųjų spindulių spektrofotometriją ir rentgeno defraktometriją. Šlapimo akmenų elementinės ir fazinės sudėties analizė yra privalomas šiuolaikinės urolitiazės diagnostikos elementas, nes žinios apie ligos patogenezės cheminę struktūrą ir organizme atsiradusius medžiagų apykaitos sutrikimus leidžia sukurti tinkamą medikamentinį konservatyvų gydymą.

Instrumentinė urolitiazės diagnostika

Privalomas tyrimas apima bendrą pilvo ertmės rentgeno nuotrauką (inkstų, šlapimtakių ir šlapimo pūslės sritį). Šis metodas leidžia diagnozuoti rentgeno spinduliais teigiamus akmenis. Metodo jautrumas yra 70–75 % (gali sumažėti esant aerokolijai, padidėjus paciento svoriui), specifiškumas – 80–82 %.

Inkstų ultragarsas leidžia mums spręsti:

• tiesioginis inkstų akmens ir priešvezikinės šlapimtakio dalies vaizdavimas;
• netiesioginis inkstų dubens ir taurelių, proksimalinio ir distalinio šlapimtakio išsiplėtimo vaizdavimas.

Ultragarsas leidžia įvertinti parenchimos edemą, nustatyti pūlingo pažeidimo židinius ir inkstų arterijų pasipriešinimo indeksą. Diagnostinė reikšmė priklauso nuo ultragarso įrangos klasės ir gydytojo profesionalumo, vidutiniškai inkstų ultragarso jautrumas yra 78–93 %. Specifiškumas – 94–99 %.

Ekskrecinė urografija atliekama visiškai pašalinus inkstų dieglius. Šis metodas suteikia tinkamą supratimą apie šlapimo sistemos anatominę ir funkcinę būklę. Rezultatų interpretavimui įtakos turi tie patys veiksniai kaip ir apžiūros vaizdui. Metodo jautrumas yra 90–94 %. Specifiškumas – iki 96 %.

Ekskrecinė urografija pacientams neskiriama:

• vartojant metforminą;
• pacientams, sergantiems mielomatoze;
• su alergine reakcija į kontrastinę medžiagą;
• kurių kreatinino kiekis serume yra didesnis nei 200 mmol/l.

MSCT atliekama šiais atvejais:

• įtariama uratinė nefrolitiazė;
• sudėtinga koralų nefrolitiazės forma;
• jei įtariamas šlapimo takų navikas;
• jei akmuo nėra diagnozuotas kitais tyrimo metodais

MSCT leidžia virtualiai rekonstruoti gautus vaizdus ir įvertinti akmens tankį, o tai savo ruožtu padeda nustatyti DLT indikacijas ar kontraindikacijas.

Metodo jautrumas ir specifiškumas yra artimi 100%.

Papildomas tyrimas apima:

• retrogradinė arba antegradinė ureterografija, pielografija (leidžia diagnozuoti šlapimtakio praeinamumą per visą jo ilgį);
• dinaminė scintigrafija, skirta atskiram ir segmentiniam inkstų sekrecinių ir evakuacinių funkcijų tyrimui;
• aortografija, skirta analizuoti inkstų angioarchitektūrą, kuri yra ypač svarbi planuojant pakartotines operacijas (2-3 operacijos) dėl koralų nefrolitiazės, kai jų izoliacijos metu galimi konfliktai su kraujagyslėmis.

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

Norint veiksmingesnio gydymo, labai svarbu nedelsiant nukreipti pacientą konsultacijai pas endokrinologą, dietologą ar gastroenterologą.

Diagnozės formulavimo pavyzdys

Teisingai suformuluota diagnozė leidžia specialistui kuo išsamiau pateikti bendrą ligos vaizdą. Iki šiol dažnai susiduriama su išrašais, kuriuose diagnozė skamba taip: „Dešinysis inkstų akmuo. Lėtinis pielonefritas“.

Tuo pačiu metu, remiantis priimta urolitiazės klasifikacija ir išsamiai ištyrus pacientą, ši diagnozė turėjo būti suformuluota taip: „Pirminis pavienis oksalato akmuo inkstų geldelėje (2,0 cm) funkciškai nepažeistame neužkrėstame dešiniajame inkste“;

"Klaidingai pasikartojantis, kliniškai besimptomis uratinis akmuo (dydis, skersmuo iki 6 mm) izoliuotoje antriniu būdu susitraukusio dešiniojo inksto apatinėje taurelėje."

Be to, vienkartinis sutartas diagnozės pateikimas yra privaloma sąlyga pereiti nuo vidaus sveikatos priežiūros prie draudiminės medicinos.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Diferencialinė diagnostika

Obstrukcinio pielonefrito sukeltos urolitiazės ir inkstų dieglių diferencinė diagnostika atliekama su:

• ūminis apendicitas;
• ūminis cholecistitas;
• perforuota skrandžio arba dvylikapirštės žarnos opa;
• ūminis plonosios arba storosios žarnos nepraeinamumas;
• ūminis pankreatitas;
• negimdinis nėštumas;
• stuburo ligos.

Skiriamasis ligos urologinio pobūdžio bruožas yra pilvaplėvės dirginimo simptomų, pastebėtų sergant virškinimo trakto ligomis, nebuvimas.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Gydymas šlapimo akmenligė

Urolitiazės gydymas pradedamas nedelsiant, kai atsiranda pasikartojantis skausmas; vengiama vartoti morfiną ir kitus opiatus, kartu nevartojant atropino.

Urolitiazės gydymas vaistais

Urolitiazės gydymas pradedamas nedelsiant, kai atsiranda pasikartojantis skausmas; vengiama vartoti morfiną ir kitus opiatus, kartu nevartojant atropino.

Skausmą galima malšinti įvairiais šių vaistų deriniais: diklofenaku, indometacinu, ibuprofenu, morfinu, metamizolo natriu ir tramadoliu.

Diklofenakas sumažina glomerulų filtracijos greitį pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu, tačiau tai nepasireiškia pacientams, kurių inkstų funkcija normali.

Jei įmanomas savaiminis akmenų pasišalinimas, skausmui malšinti, jo atsinaujinimo rizikai ir šlaplės edemai mažinti skiriama po 50 mg diklofenako žvakučių arba tablečių du kartus per dieną 3–10 dienų. Akmenų pasislinkimas ir inkstų funkcijos įvertinimas turi būti patvirtinti atitinkamais metodais.

Pasak Europos urologų asociacijos, kai akmens dydis yra 4–6 mm, savaiminio praėjimo tikimybė yra 60%:

• viršutinis šlapimtakio trečdalis - 35%;
• vidurinis šlapimtakio trečdalis - 49%;
• apatinis šlapimtakio trečdalis - 78%.

Pasak Amerikos urologų asociacijos, 75% šlapimtakių akmenų praeina savaime:

• akmenims iki 4 mm - 85%;
• akmenims, didesniems nei 4-5 mm - 50%;
• akmenys daugiau nei 5 mm – 10 %.

Tačiau net ir maži akmenys (iki 6 mm) gali būti chirurginio pašalinimo indikacija šiais atvejais:

• poveikio trūkumas nepaisant tinkamo urolitiazės gydymo;
• lėtinė šlapimo takų obstrukcija, galinti sukelti inkstų funkcijos sutrikimą;
• infekcinės šlapimo takų ligos;
• uždegiminis procesas, urosepsijos ar dvišalės obstrukcijos išsivystymo rizika.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Chirurginis urolitiazės gydymas

Pagrindinės rekomendacijos, kaip pašalinti akmenis

Pacientams, kuriems planuojama pašalinti akmenis, skiriami šie vaistai:

• šlapimo pasėlis;
• izoliuotos bakterijų kultūros jautrumo antibiotikams tyrimas;
• bendras klinikinis kraujo tyrimas;
• kreatinino klirensas.

Jei bakteriurijos tyrimas teigiamas arba šlapimo pasėlis rodo bakterijų augimą ar infekciją, pacientui prieš operaciją skiriami antibiotikai. Jei patvirtinama kliniškai reikšminga infekcija arba yra šlapimo takų obstrukcija, kelias dienas prieš operaciją inkstas drenuojamas stentuojant arba atliekant perkutaninę adatinę nefrostomiją.

Ekstrakorporinė litotripsija, perkutaninė litotripsija, ureteroskopija ir atvira chirurgija draudžiami pacientams, sergantiems hemostazės sutrikimais.

Indikacijos aktyviam akmenų šalinimui

Akmens dydis, forma, vieta ir ligos klinikinė eiga lemia urolitiazės gydymo strategiją. Kliniškai besimptomis pavienis taurelės formos akmuo (iki 1,0 cm) arba koralo formos taurelės formos akmuo, netrikdantis inkstų sekrecinių ir evakuacinių funkcijų ir nesukeliantis pielonefrito progresavimo, nėra indikacija jų chirurginiam pašalinimui. Tuo pačiu metu, bet koks akmuo, sukeliantis pacientui skausmą, socialinį diskomfortą, sutrikdantis šlapimo sistemos veiklą ir vedantis prie inksto žūties, yra indikacija jį chirurgiškai pašalinti.

Ekstrakorporinė smūginės bangos litotripsija

Naudojant kaip monoterapiją (nuotolinė litotripsija in situ), dažnai reikia atlikti kelis nuotolinės litotripsijos seansus. Dideliems ir „įvarytiems“ arba ilgai išsidėsčiusiems vienoje šlaplės vietoje (daugiau nei 4–6 savaites) akmenims reikalingas maksimalus nuotolinės litotripsijos seansų skaičius ir papildomų terapinių priemonių naudojimas, todėl tokioje situacijoje iškyla kontaktinė ureterolitotripsija. Šiandien Amerikos ir Europos urologų asociacijos sukūrė iš esmės vieningą taktiką renkantis šlaplės akmenų šalinimo metodą.

Videoendoskopinė retroperitoninė chirurgija yra minimaliai invazinė alternatyva atvirai chirurgijai, nors abu šie metodai taikomi tik tais atvejais, kai ekstrakorporinė litotripsija ir kontaktinė ureterolitotripsija neįmanomos. Tuo pačiu metu, vertinant ekstrakorporinės litotripsijos ir kontaktinės ureterolitotripsijos efektyvumą atskirai ir jų derinį, leidžiantį pašalinti šlapimtakių akmenis iki 99% efektyvumu, laparoskopijos ir atviros chirurgijos indikacijos šiandien yra itin retos.

Aktyvaus inkstų akmenų šalinimo principai

Nuotolinės litotripsijos sėkmė priklauso nuo akmenų fizikocheminių savybių bei inkstų ir viršutinių šlapimo takų anatominės ir funkcinės būklės. Nuotolinė smūginės bangos litotripsija yra neinvazinis ir mažiausiai traumuojantis šlapimo takų akmenų šalinimo metodas.

Visi šiuolaikiniai litotriptoriai, nepriklausomai nuo smūginės bangos šaltinio, sukuria smūginės bangos impulsą, kuris, nepažeisdamas biologinių audinių, turi pakaitinį poveikį akmeniui, palaipsniui sukeldamas jo sunaikinimą į smulkiai išsisklaidžiusią masę, o vėliau savaime praeina per šlapimo takus.

15–18% atvejų pastebimi likę iki 3–4 mm dydžio akmens fragmentai, dėl kurių šlapimtakyje susidaro „akmens takas“.

Optimalūs nuotolinei litotripsijai yra iki 2,0 cm dydžio akmenys. Didesniems akmenims prieš nuotolinę litotripsiją rekomenduojama įrengti vidinį kateterį „Stentas“, kad būtų išvengta akmenų fragmentų kaupimosi šlaplėje.

Būtina sąlyga nuotolinės litotripsijos seanso efektyvumui padidinti ir traumoms sumažinti yra idealiai tikslus akmens pašalinimas į židinio zoną rentgeno arba ultragarso pagalba.

Akmens vizualizavimo ir fokusavimo metodų lyginamoji lentelė

Metodas	Privalumai	Trūkumai
Rentgeno spinduliai	Vykdymo paprastumas Galimybė gauti pilną inksto ir šlapimtakio vaizdą, taip pat stebėti akmenų sunaikinimo laipsnį ir fragmentų pasislinkimą	Pacientų ir personalo apšvitinimas Gauto rezultato priklausomybė nuo paciento kūno svorio, taip pat nuo aerozolio
Ultragarsas	Nėra radiacijos. Nuolatinis akmens smulkinimo proceso stebėjimas. Radiolucencinių akmenų vizualizacija Maži akmenys yra labiau matomi	Sudėtingesnis vykdymas Neleidžia gauti vidurinio šlapimtakio trečdalio vaizdo ir visapusiškai stebėti akmenų fragmentacijos proceso

Norint susmulkinti vieną iki 2 cm dydžio akmenį suaugusiajam, reikia 1500–2000 impulsų (1–2 seansai); vaikams – 700–1000 impulsų, nes beveik visi akmenys yra mažesnio tankio.

Mišrius akmenis lengviau sunaikinti nei monostruktūrinius. Sunkiausia sutraiškyti cistino akmenis.

Dideliems akmenims reikia naudoti didesnės energijos impulsus ir kelis smulkinimo seansus arba atlikti nuotolinę litotripsiją, prieš tai įdiegus stento kateterį arba perkutaninę nefrolitotripsiją.

Priemonės, užtikrinančios nuotolinės litotripsijos veiksmingumą, apima:

• specialus gydytojo mokymas;
• teisingas nuotolinės litotripsijos paskyrimas (optimalus akmenų dydis iki 2,0 cm);
• akmenų išdėstymo smūginės bangos židinio zonoje tikslumas seanso metu;
• pradinės žinios apie akmens fizines ir chemines savybes bei inksto funkcinę būklę;
• smūginių bangų impulsų naudojimo technologijos laikymasis.

Kontraindikacijos nuotolinės litotripsijos paskyrimui:

• galimybė akmenis nukreipti į smūginės bangos centrą (nutukimas, raumenų ir kaulų sistemos deformacija);
• kraujo krešėjimo sutrikimas;
• sunkios gretutinės širdies ir kraujagyslių ligos;
• ūminės virškinamojo trakto ligos;
• uždegiminės šlapimo takų ligos;
• striktūros žemiau akmens vietos;
• ryškus inkstų funkcijos sumažėjimas (daugiau nei 50%).

Komplikacijos nuotolinės litotripsijos metu yra labai retos; kartais pastebima šlapimtakio obstrukcija sunaikinto akmens fragmentais (18–21%), obstrukcinis pielonefritas (5,8–9,2%) ir inkstų hematomos (0,01%).

Siekiant išvengti komplikacijų ir jas pašalinti:

• atlikti šlapimo takų sanitarijos procedūrą prieš nuotolinę litotripsiją;
• griežtai laikytis nuotolinės litotripsijos atlikimo metodų, atsižvelgiant į klinikinę urolitiazės eigą;
• sudėtingos urolitiazės formos atveju pirmiausia įrengiamas kateteris arba atliekama punkcijos nefrostomija;
• Išsivysčius obstrukcinėms komplikacijoms, nedelsiant ištuštinkite inkstus.

Kontaktinė ureterolitotripsija

Endoskopinė transuretrinė ir perkutaninė litotripsija bei litoekstrakcija leidžia ne tik sunaikinti, bet ir pašalinti visą akmenį vizualiai kontroliuojant, taip pat pašalinti trumpą obstrukciją žemiau akmens vietos – balioninė dilatacija, endoureterotomija, endopielotomija. Endoskopinių metodų efektyvumas šalinant akmenis nenusileidžia nuotolinei litotripsijai, o didelių ir sudėtingų akmenų atveju netgi ją viršija. Diskusijos dėl didelių inkstų akmenų šalinimo metodo pasirinkimo vis dar tęsiasi: nuotolinė litotripsija ar kontaktinė ureterolitotripsija?

Tačiau transuretrinės kontaktinės ureterolitotripsijos atlikimo sudėtingumas prostatos adenomos atveju, šlapimtakių nukrypimai ir santykinai didelis komplikacijų procentas iškelia į pirmą planą nuotolinės litotripsijos taikymą.

Be to, nepageidautina naudoti kontaktinę ureterolitotripsiją vaikams (ypač berniukams), o 15–23 % atvejų šios procedūros metu (ypač esant akmenims viršutiniame šlapimtakio trečdalyje) akmenys migruoja į inkstus, todėl vėliau reikalinga nuotolinė litotripsija.

Tuo pačiu metu kontaktinė ureterolitotripsija 18–20 % atvejų leidžia pašalinti po nuotolinės litotripsijos susidariusius „akmenų takus“. Taigi, nuotolinė litotripsija ir kontaktinė ureterolitotripsija yra modernūs vienas kitą papildantys minimaliai invaziniai šlapimtakių akmenų šalinimo metodai, leidžiantys pasiekti 99 % efektyvumą.

Lanksčių ir plonų standžių endoskopų bei mažiau traumuojančių litotripterių (Lithoclast, lazerinių modelių) sukūrimas padėjo sumažinti komplikacijų skaičių ir padidinti kontaktinės ureterolitotripsijos efektyvumą.

Kontaktinės ureterolitotripsijos komplikacijos ir nesėkmės apima:

• nesugebėjimas priartinti ureteroskopo prie akmens (ryškus nukrypimas, periureteritas žemiau lokalizacijos, kraujavimas), akmens migracija į inkstą (10–13%);
• šlapimtakio angos trauma bužienažo stadijoje (1–3 %);
• šlapimtakio perforacija naudojant kreipiamąją vielą ir ureteroskopą (3,8–5 o),
• ūminis pielonefritas dėl nediagnozuotos šlapimo sistemos infekcinės ligos, padidėjęs drėkinimo tirpalo slėgis, asepsio nesilaikymas (13–18 %);
• ūminis prostatitas (4%);
• šlapimtakio avulsija (0,2%).

Siekiant išvengti komplikacijų po kontaktinės ureterolitotripsijos, laikomasi kelių reikalavimų.

• Operaciją atlieka sertifikuoti kvalifikuoti darbuotojai su lapais.
• Išsamus ir priešuždegiminis priešoperacinis pasiruošimas kontaktinei ureterolitotripsijai.
• Priešoperacinis inkstų drenažas perkutaninės litotripsijos metu, kai yra ilgai išsidėstę ir dideli šlaptakių akmenys su uretrohidronefroze virš akmenų susidarymo vietos.
• Uretroskopijos metu privaloma naudoti kreipiamąją vielą.
• Po kontaktinės ureterolitotripsijos 1–3 dienas būtina inkstą drenuoti kateteriu arba stentu. Atliekant trumpalaikę kontaktinę ureterolitotripsiją, operaciją be angos atidarymo ir atrauminį nedidelio akmens pašalinimą, kateterio negalima įdėti.

Komplikacijų, atsirandančių po kontaktinės ureterolitotripsijos, gydymas:

• privalomas inkstų drenažas punkcijos nefrostomijos būdu ir vidinio stento įrengimas;
• aktyvi priešuždegiminė detoksikacijos terapija drenažo fone, vystant ūminį pielonefritą;
• atvira chirurgija (ureteroureteroanastomozė, nefrostomija ir šlapimtakio intubacija) šlapimtakio plyšimo atveju.

Perkutaninė nefrolitotripsija ir litoekstrakcija

Perkutaninė nefrolitotripsija ir litoekstrakcija yra veiksmingiausi metodai dideliems, koralo formos ir sudėtingiems inkstų akmenims pašalinti.

Perkutaninės nefrolitotripsijos trūkumai yra jos invazyvumas, anestezijos poreikis ir trauma tiek inkstų drenažo etape, tiek tiesiogiai seanso metu. Dėl to yra didelė komplikacijų rizika, ypač metodo įvaldymo etape.

Tobulėjant endoskopinei įrangai ir instrumentams inkstų drenažui, trauminių komplikacijų rizika gerokai sumažėjo. Kvalifikuotas urologo išsilavinimas, topografinės anatomijos žinios ir ultragarsinės diagnostikos metodų įvaldymas yra būtini efektyviam operacijos atlikimui, nes perkutaninės nefrolitotripsijos rezultato efektyvumas ir komplikacijų procentas priklauso nuo svarbiausio operacijos etapo – darbinio kanalo (inksto drenažo) sukūrimo ir užblokavimo.

Priklausomai nuo akmens vietos, į inkstų dubenį patenkama per apatinę, vidurinę arba viršutinę taurelių grupę.

Esant koraliniams ar keliems akmenims, galima naudoti du punkcijos kanalus. Siekiant palengvinti inkstų geldelės vizualizaciją ir užkirsti kelią sunaikintų fragmentų migracijai į šlaplę, prieš operaciją atliekama inkstų geldelės kateterizacija su pielografija. Naudojant elektrohidraulinį, ultragarsinį, pneumatinį, elektropulsinį arba lazerinį litotripterį, akmuo sunaikinamas ir vienu metu atliekama fragmentų litoekstrakcija. Specialus apvalkalas leidžia, neprarandant nefrotomijos trakto, ne tik pašalinti didelius fragmentus, bet ir neleidžia padidėti dubens vidinio slėgio.

Miniatiūrinių endoskopinių instrumentų sukūrimas leido žymiai išplėsti perkutaninės nefrolitotripsijos vartojimo indikacijas net ir jaunesniems vaikams.

Pasak prof. A. G. Martovo (2005), perkutaninės nefrolitotripsijos veiksmingumas vaikams, sergantiems koralų akmenimis, buvo 94 %. Perkutaninę nefrolitotripsiją vaikams atlieka tik endoskopuotojai, turintys pakankamai patirties atliekant perkutanines operacijas suaugusiesiems.

Operacija baigiama įvedant Foley arba Malecot tipo nefrostomijos drenažo vamzdelį per nefrotomijos taką, kurio skersmuo ne mažesnis nei nefroskopo skersmuo.

Perkutaninės nefrolitotripsijos komplikacijos punkcijos stadijoje apima:

• punkcija per inkstų dubenį arba tarpkaklinę erdvę;
• didelių kraujagyslių sužalojimas punkcijos ar pūtimo metu;
• pleuros ertmės ar pilvo organų pažeidimas dėl inkstų geldelės perforacijos;
• Subkapsulinės arba paranefrinės hematomos susidarymas.

Perkutaninės nefrolitotripsijos metu ir po jos galimos šios komplikacijos:

• nefrotomijos trakto praradimas ir pakartotinių punkcijų poreikis;
• inkstų dubens arba tarpkaklinės erdvės gleivinės pažeidimas su kraujavimu;
• nekontroliuojamo padidėjusio slėgio inkstų dubenyje sukūrimas;
• ūminis pielonefritas;
• inkstų dubens tamponada su kraujo krešuliais;
• nefrostominio drenažo išsiskyrimas arba nepakankama funkcija.

Siekiant išvengti komplikacijų po perkutaninės nefrolitotripsijos, laikomasi kelių reikalavimų.

• Būtina atlikti kvalifikuotus, sertifikuotus endourologijos specialistų mokymus.
• Ultragarsinės diagnostikos metodų išmanymas sumažina komplikacijų procentą punkcijos stadijoje.
• Apsauginės virvelės įrengimas inkstų dubenyje leidžia bet kokioje situacijoje nustatyti nefrotomijos taką.
• Nekontroliuojamas drėkinimo tirpalų naudojimas yra nepriimtinas.
• Priešoperacinis antibakterinis urolitiazės gydymas, aseptikos taisyklių laikymasis ir tinkama nefrotomijos drenažo funkcija sumažina ūminio pielonefrito riziką iki nulio.

Esant progresyviai didėjančioms hematomoms, kraujavimui ar pūlingai destruktyviam pielonefritui, nurodoma atvira operacija (inksto revizija, kraujavimo kraujagyslių susiuvimas, inksto dekapsuliacija).

Didesniems nei 2,0 cm akmenims arba didelio tankio akmenims, kuriuos sunku gydyti išorine radioterapija (EBRT), geriausia alternatyva gydant urolitiazę yra perkutaninis akmenų šalinimas. Vieno etapo PNL veiksmingumas siekia 87–95 %.

Didelių ir koralinių akmenų šalinimui perkutaninė nefrolitotripsija ir DLT kartu naudoja didelį efektyvumą – 96–98 %. Tuo pačiu metu mažas šlapimo takų akmenų tankis ir didelis DLT efektyvumas, greitas fragmentų pasišalinimas šlapimo takais daro šį metodą prioritetiniu net ir traiškant didelius inkstų akmenis. Ilgalaikio (5–8 metų) DLT vartojimo vaikams tyrimo metu trauminių inkstų pažeidimų nenustatyta nė vienam pacientui.

Tais atvejais, kai dėl techninių ar medicininių priežasčių negalima taikyti minimaliai invazinių metodų (ESL, kontaktinės ureterolitotripsijos, perkutaninės nefrolitotripsijos), pacientams atliekama atvira operacija:

• pielolitotomija (priekinė, užpakalinė, apatinė);
• pielonefrolitotomija;
• anatrofinė nefrolitotomija;
• ureterolitotomija;
• nefrektomija (dėl susitraukusio inksto, pionefrozės, daugybinių karbunkulų ar inkstų abscesų).

Atvirų operacijų komplikacijas galima suskirstyti į bendrąsias ir urologines. Bendrosios komplikacijos apima gretutinių ligų paūmėjimą: koronarinę širdies ligą (5,6 %), kraujavimą iš virškinimo trakto (2,4 %), pleuropneumoniją (2,1 %), tromboemboliją (0,4 %).

Didžiausias dėmesys skiriamas intraoperacinėms komplikacijoms: jatrogeniniams netoliese esančių organų sužalojimams (9,8%), kraujavimui, kurio tūris didesnis nei 500 ml (9,1%), ūminiam pielonefritui (13,3%), šlapimo nelaikymui (1,8%), chirurginės žaizdos pūliavimui (2,1%), pooperacinėms striktūroms (2,5%).

Komplikacijų po atvirų operacijų prevencija:

• aukštos kvalifikacijos urologų atliekamos (ypač pakartotinės) operacijos padeda sumažinti inkstų parenchimos traumą operacijos metu;
• atliekant pielonefrolitotomiją su suspausta inkstų arterija;
• tinkamas inkstų drenažas su pakankamo skersmens 16-18 CH nefrostomijos drenažu, pritvirtintu prie parenchimos ir odos;
• Hermetiškas inkstų dubens pjūvio susiuvimas, pažeistų kraujagyslių perrišimas;
• atidžiai prižiūrėti ir stebėti nefrostomijos drenažo sistemą.

Didžiausias komplikacijų procentas (iki 75%) stebimas pakartotinių operacijų metu, kai dėl randinių procesų keičiasi retroperitoninės erdvės topografinė anatomija.

Kalcio urolitiazės gydymas

Urolitiazės gydymas turėtų prasidėti konservatyviomis priemonėmis. Farmakologinis gydymas skiriamas tik tada, kai konservatyvus režimas pasirodė esąs neefektyvus.

Sveikam suaugusiam žmogui paros šlapimo tūris turėtų būti 2000 ml, tačiau reikėtų naudoti šlapimo hipersaturacijos lygio indikatorių, atspindintį akmenis formuojančių medžiagų ištirpimo laipsnį jame.

Mityba turėtų apimti įvairius, skirtingos cheminės sudėties maisto produktus; būtina vengti perteklinės mitybos. Mitybos rekomendacijos turėtų būti sudaromos atsižvelgiant į kiekvieno paciento individualius medžiagų apykaitos sutrikimus.

Vartojant tiazidus, padidėja kalcio reabsorbcija proksimaliniuose ir distaliniuose kanalėliuose, sumažėja jo išsiskyrimas su šlapimu. Alternatyva gali būti ortofosfatų (kristalizacijos inhibitorių) ir prostaglandinų inhibitorių (diklofenako, indometacino) skyrimas. Pacientams, kuriems urolitiazės gydymas citrato mišiniais nedavė norimo rezultato, rekomenduojama skirti natrio bikarbonato (4–5 mg per parą).

Pacientams, sergantiems magnio amonio fosfato ir karbonato apatito akmenimis, kuriuos sukėlė ureazę gaminantys mikroorganizmai, operacijos metu reikia pašalinti kuo daugiau akmenų. Urolitiazės antibakterinis gydymas turėtų būti skiriamas atsižvelgiant į šlapimo pasėlio duomenis; maksimaliam šlapimo takų sanitarijai rekomenduojami ilgi antibakterinio gydymo kursai.

Uratinio urolitiazės gydymas

Šlapimo rūgšties akmenų susidarymo galima išvengti, pacientui skiriant gerti daugiau skysčių (diurezė turėtų būti daugiau nei 2000 ml per dieną). Šlapimo rūgšties kiekį galima normalizuoti griežtai laikantis dietos. Padidinus augalinių produktų kiekį ir sumažinus mėsos produktų, kuriuose yra didelė purinų koncentracija, vartojimą, bus išvengta akmenų susidarymo pasikartojimo.

Šlapimui šarminti du arba tris kartus per parą skiriama 3–7 mmol kalio bikarbonato ir (arba) 9 mmol natrio citrato. Tais atvejais, kai serumo uratų arba šlapimo rūgšties kiekis yra padidėjęs, vartojama 300 mg alopurinolio per parą. Šlapimo rūgšties akmenims ištirpinti būtina gerti daug skysčių, taip pat tris kartus per parą vartoti 6–10 mmol kalio bikarbonato ir (arba) 9–18 mmol natrio citrato, o tais atvejais, kai serumo ir šlapimo uratų kiekis yra normalus, – 300 mg alopurinolio.

Amonio urato akmenų cheminis ištirpinimas neįmanomas.

Cistino urolitiazės gydymas

Dienos skysčių suvartojimas turėtų būti didesnis nei 3000 ml. Norint tai pasiekti, reikia išgerti po 150 ml skysčių kas valandą. Šlapimo šarminimas turėtų būti atliekamas tol, kol pH nuolat bus didesnis nei 7,5. Tai galima pasiekti naudojant 3–10 mmol kalio bikarbonato, padalytą į 2–3 dozes.

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

Akmenų susidarymas šlapimo takuose yra patologinė būklė, kuria serga įvairaus amžiaus žmonės daugumoje pasaulio šalių. Pasikartojantis ligos pobūdis, dažnai sunkios komplikacijos ir pacientų negalia suteikia šiai ligai didelę medicininę ir socialinę reikšmę.

Pacientai, sergantys urolitiaze, turi būti nuolat stebimi ambulatoriškai ir gydytis nuo urolitiazės mažiausiai 5 metus po visiško akmens pašalinimo. Medžiagų apykaitos sutrikimų korekciją turėtų atlikti urologai, į ugdymo procesą įtraukiant endokrinologus, dietologus, gastroenterologus ir pediatrus.

Sėkmingam pasveikimui svarbu ne tik pašalinti akmenį iš šlapimo takų, bet ir užkirsti kelią akmenų susidarymo pasikartojimui, kiekvienam pacientui paskiriant tinkamą terapiją, skirtą medžiagų apykaitos sutrikimams koreguoti.

Mažiausiai invazinės akmenų šalinimo technologijos, plačiai pritaikytos medicinos praktikoje, vieną iš terapijos etapų pavertė gana saugiu ir įprastu.

Prevencija

Urolitiazės galima išvengti taikant farmakologinę ir dietinę korekciją. Visų tipų ligos atveju rekomenduojama padidinti diurezę iki 2,5–3 litrų, plečiant gėrimo režimą. Sergant uratų, kalcio ir oksalatų nefrolitiaze, rekomenduojama padidinti kalio ir citratų vartojimą. Citratai, šarminantys šlapimą, padidina uratų tirpumą, taip pat prisijungia kalcį virškinimo trakte, taip sumažindami kalcio nefrolitiazės pasikartojimą. Būtina riboti gyvūninių baltymų ir druskos kiekį maiste, taip pat produktus, kurių sudėtyje yra medžiagų, dalyvaujančių akmenų susidaryme. Taigi, sergant uratų nefrolitiaze, neįtraukiami mėsos produktai, kuriuose gausu purinų, alkoholio, o sergant oksalurija – rūgštynės, špinatai, rabarbarai, ankštiniai augalai, paprikos, salotos, šokoladas.

Gyvūninių baltymų pakeitimas augaliniais baltymais (sojų produktais) padidina kalcio prisijungimą virškinamajame trakte ir sumažina jo koncentraciją šlapime, tuo tarpu sergant kalcio nefrolitiaze kalcio suvartojimo smarkiai riboti nereikėtų: mažai kalcio turinti dieta padidina kalcio absorbciją virškinamajame trakte, padidina oksaluriją ir gali sukelti osteoporozę. Hiperkalciurijai sumažinti vartojami tiazidai (hidrochlorotiazidas 50–100 mg/d. kas mėnesį ir kursais 5–6 kartus per metus), kontroliuojant šlapimo rūgšties, kalcio ir kalio kiekį kraujyje. Esant sunkiai hiperurikozurijai, skiriamas alopurinolis. Alopurinolio vartojimas taip pat veiksmingas kalcio oksalato nefrolitiazės profilaktikai.

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ]