Skrandžio kardijos nepakankamumas

Stemplė į skrandį patenka per širdies dalį – gastroezofaginio (gastroezofaginio) perėjimo zoną, čia taip pat yra apatinis stemplės arba širdies sfinkteris, dar vadinamas skrandžio kardija (ostium cardiacum). Jo disfunkcija apibrėžiama kaip skrandžio kardijos nepakankamumas.

Epidemiologija

Gastroenterologai trumpalaikį širdies raumens atsipalaidavimą laiko pagrindiniu rūgšties refliukso mechanizmu mažiausiai 50% sveikų žmonių, o diagnozavus gastroezofaginio refliukso ligą – 75% pacientų (pagal PSO duomenis, GERL paplitimas yra beveik 3800 žmonių 100 tūkst. suaugusiųjų).

GERL yra viena iš labiausiai paplitusių virškinimo trakto ligų, kuria Vakarų kultūroje serga maždaug 20 % suaugusiųjų. El-Serag ir kt. sisteminėje apžvalgoje GERL paplitimas Jungtinėse Valstijose buvo įvertintas nuo 18,1 % iki 27,8 %. [ 1 ], [ 2 ] GERL paplitimas vyrams yra šiek tiek didesnis nei moterims. [ 3 ] Didelėje Eusebi ir kt. metaanalizės studijoje buvo įvertinta, kad bendras GERL simptomų paplitimas moterims buvo šiek tiek didesnis nei vyrams (16,7 % (95 % PI 14,9 %–18,6 %) ir 15,4 % (95 % PI 13,5 %–17,4 %). [ 4 ]

Kita vertus, achalazija kardija yra gana retas lėtinis apatinio stemplės sfinkterio funkcijos sutrikimas, kurio dažnis yra 2,92 iš 100 000 suaugusiųjų ir 0,11 iš 100 000 vaikų, o vyrų ir moterų santykis yra maždaug 1:1. [ 5 ], [ 6 ]

Priežastys skrandžio kardijos nepakankamumas

Skrandžio kardija, apatinis stemplės sfinkteris (LES), kuris yra raumeninis žiedas aplink angą tarp stemplės ir skrandžio, atlieka dvi esmines funkcijas: leisti bolusui (maisto balionui) patekti į skrandį atsipalaidavus ir susitraukus uždaryti šią angą, užkertant kelią skrandžio turinio retrogradiniam judėjimui (atgal į stemplę), t. y. gastroezofaginiam (gastroezofaginiam) refliuksui.

Sveiko žmogaus ramybės būsenoje raumenų žiedas lieka uždarytas (NPS uždarytas), ir tik nurijus bei dėl jo sukeltos stemplės peristaltinės bangos raumenys refleksiškai atsipalaiduoja. Tačiau vos tik maisto gumulas patenka į skrandį, širdies anga užsidaro.

Funkcinis skrandžio kardijos nepakankamumas yra jos uždarymo mechanizmo, užtikrinančio vienakryptį maisto patekimą į skrandį, sutrikimas. Jį sudaro tonuso sumažėjimas atsipalaidavus raumeniniam žiedui, kai nėra rijimo, tai yra, anga tarp stemplės ir skrandžio lieka iš dalies arba visiškai atvira. Ši būklė gastroenterologijoje dažniausiai apibrėžiama kaip trumpalaikis apatinio stemplės sfinkterio atsipalaidavimas, savaiminis arba atoninis NSS atsipalaidavimas.

Be to, yra ir priešingas apatinio stemplės sfinkterio nepakankamumo tipas – kardijos achalazija. Šiuo atveju yra nenormaliai padidėjęs sfinkterio raumenų tonusas ir nesugebėjimas jo refleksiškai atsipalaiduoti, dėl ko atsiranda stemplės diskinezija ir maisto susilaikymas. Šis apatinio stemplės sfinkterio nepakankamumas yra susijęs su stemplės inervacijos sutrikimais (nors svarstoma ir autoimuninio sutrikimo versija). Visa informacija pateikiama leidinyje – kardijos achalazijos priežastys.

Nenormalus NPS atsipalaidavimas su trumpalaikiu širdies angos neužsidarimu turi įvairių priežasčių. Visų pirma, ekspertai atkreipia dėmesį į didelę vagotoninio tipo stemplės inervacijos sutrikimų tikimybę – klajoklio nervo (nervus vagus). Taip pat gali būti dalinė Auteurbacho rezginio, tarpraumeninio nervų rezginio (plexus myentericus), kuris yra enterinės (žarnyno) nervų sistemos dalis, motoneuronų disfunkcija.

Šio tipo širdies nepakankamumo ryšys su tokiomis ligomis ir patologinėmis būklėmis kaip:

• Gastroptozė (skrandžio prolapsas);
• Pilvo pūtimas, kurį lydi gastritas su padidėjusiu rūgštingumu;
• Stemplės angos išvarža (hiatus oesophageus) – slankioji arba ašinė stemplės išvarža, kurios metu skrandis gali iškristi į stemplę, arba gastroezofaginio prolapso – nedidelės skrandžio gleivinės dalies, esančios greta širdies angos, iškritimas.

Skrandžio kardijos rozetės – gleivinės raukšlių ties skrandžio ir stemplės perėjimu nuo skrandžio liaukinio epitelio prie stemplės plokščialąstelinio epitelio – nepakankamumas slypi sumažėjusioje apatinės stemplės dalies apsaugoje nuo agresyvaus skrandžio rūgšties poveikio. Tokia būklė gali būti stebima, jei yra labai lokalizuotas (sukardinis) židininis erozinis gastritas arba pepsinė opa, daugiausia lokalizuota širdies ar dugno dalyse.

Rizikos veiksniai

Rizikos veiksnius, lemiančius trumpalaikį širdies atsipalaidavimą, sudaro gastroenterologai:

• Nuolatinis persivalgymas (dėl kurio atsiranda skrandžio išsipūtimas);
• Didelis riebalų vartojimas;
• Padidėjęs nitratų ir nitritų kiekis maiste;
• Antsvoris;
• Rūkymas ir per didelis alkoholio vartojimas;
• Padidėjęs slėgis pilvo ertmėje (įskaitant dėl fizinio perkrovimo);
• Uždelstas skrandžio ištuštinimas, pvz., esant funkcinei dispepsijai ar gastroparezei – tingaus skrandžio sindromui;
• Cukrinis diabetas (kuris gali būti komplikuotas virškinimo trakto neuropatija ir išprovokuoti stemplės diskineziją).

Taip pat sutrikęs kardijos uždarymas gali būti antrinis dėl polimiozito ir dermatomiozito arba sisteminės sklerodermijos (jungiamojo audinio ligos).

Be to, yra ir jatrogeninių rizikos veiksnių, nes kaip šalutinis poveikis reguliariai vartojami vaistai gali sukelti NPS tonuso sumažėjimą: psichotropiniai, raminamieji ir migdomieji vaistai; nitroglicerinas; vaistai nuo hipertenzijos ir širdies aritmijos (priklausantys kalcio antagonistų farmakologinei grupei); bronchus plečiantys β2-adrenomimetikai; vaistai nuo opų – protonų siurblio inhibitoriai.

Pathogenesis

NPS nepakankamumo išsivystymo patofiziologinis mechanizmas yra labai sudėtingas ir dar iki galo nesuprastas dėl širdies srities žiedinių lygiųjų raumenų miocitų reakcijų ir jų autonominės inervacijos.

Normaliomis sąlygomis skrandžio kardija nevalgant yra toninio susitraukimo būsenoje. Jos savaiminį atsipalaidavimą gali sukelti slėgio sumažėjimas gastroezofaginėje jungtyje, palyginti su intragastriniu arba intraabdominaliniu slėgiu. Be riebalų ir alkoholio vartojimo, NPS slėgio sumažėjimą ir trumpalaikį jos atsipalaidavimą lemia diafragmos kojų, apatinės diafragmos fascijos (fascia inferior diaphragmatis) išsišakojusių tęsinių, kurie prisitvirtina prie diafragmos stemplės angos (hiatus oesophageus) ir susitraukia su skrandžio kardija, susilpnėjimas ir diskoordinacija. Kardijos slėgis taip pat gali sumažėti, jei susilpnėjęs stemplę įtvirtinantis frenoezofaginis raištis (ligamentum phrenoesophageae), kas dažnai pastebima vyresnio amžiaus žmonėms.

Stemplės sienelės raumeninis sluoksnis turi vidinį (apvalų) ir išorinį (išilginį) sluoksnius, kurie peristaltikos metu paprastai susitraukia sinchroniškai.

Dėl motorikos sutrikimų išilginis raumenų sluoksnis pradeda trauktis nepriklausomai nuo žiedinio raumenų sluoksnio; jo susitraukimai yra ilgesni ir stipresni nei vidinio raumenų sluoksnio. Asinchroniniai stemplės sienelės raumenų sluoksnių susitraukimai sukelia širdies sfinkterio pasislinkimą ir jo savaiminį atsipalaidavimą, nesusijusį su maisto vartojimu.

Kalbant apie NPS inervaciją, aktyvuojami tarpraumeninio nervų rezginio raumeniniai slopinamieji motoneuronai, išsiskiriant neurotransmiteriui azoto oksidui, kuris, prasiskverbdamas pro miocitų ląstelių membranas, tarpininkauja NPS raumenų skaidulų atsipalaidavimui dėl klajoklio nervo aferentinių signalų.

Taip pat žr. – gastroezofaginio refliukso liga (GERL) – patogenezė

Apie kardijos achalazijos patogenezę, kuri paaiškinama tarpraumeninio nervų rezginio ganglioninių neuronų pažeidimu ir skaičiaus sumažėjimu. Skaitykite daugiau straipsnyje – kardijos achalazijos priežastys.

Simptomai skrandžio kardijos nepakankamumas

Kai sumažėja skrandžio kardijos tonusas ir ji nevisiškai užsidaro (išorinis rijimas), pirmieji požymiai pasireiškia dažnu raugėjimu (oru ar maistu).

Kiti simptomai yra rėmuo – deginimas gerklėje, deginimo pojūtis krūtinkaulyje; padidėjęs seilėtekis; ir sausas kosulys.

Esant trumpalaikiam savaiminiam NPS atsipalaidavimui su retrogradiniu skrandžio turinio judėjimu, atsiranda skrandžio kardijos nepakankamumas, deginančio pobūdžio skrandžio skausmas už krūtinkaulio. Skausmas sustiprėja tiek horizontalioje, tiek pasvirusioje kūno padėtyje.

Padidėjęs apatinio stemplės sfinkterio tonusas, sutrikus jo refleksiniam atsipalaidavimui, pradeda pasireikšti užstrigusio maisto jausmu (beveik visi pacientai skundžiasi „gumburu gerklėje“), disfagija – rijimo sunkumais ir nesuvirškinto maisto atpylimu. Visa informacija pateikiama medžiagoje:

• Kardijos achalazijos simptomai
• Kardijos azalijos tipai

Yra trys trumpalaikio širdies sfinkterio relaksacijos laipsniai. Kai sfinkteris neužsidaro iki galo (anga tarp stemplės ir skrandžio lieka atvira apie 30 %), apibrėžiamas I laipsnis; kai neužsidaro 50 % širdies anga, tai reiškia II laipsnį; kai sfinkteris yra beveik visiškai atviras ne rijant.

Komplikacijos ir pasekmės

Kokie yra skrandžio kardijos nepakankamumo pavojai? Užsitęsęs kardijos achalazijos buvimas gali sukelti mitybos sutrikimus ir didelį svorio kritimą; distalinės stemplės gleivinės pažeidimą – stagnuojantį ezofagitą; stemplės išsiplėtimą (su jos sienelės suplonėjimu); divertikulių susidarymą; aspiracinę pneumoniją. Taip pat padidėja endofitinio stemplės plokščialąstelinio vėžio rizika.

Trumpalaikio širdies sfinkterio atsipalaidavimo pasekmės:

• Gastroezofaginio refliukso liga (GERL),
• Stemplės erozija,
• Refliuksinis ezofagitas arba erozinis ezofagitas,
• Peptinė stemplės striktūra,
• Žarnyno metaplazija - Bareto stemplė (didelė gleivinės ląstelių piktybinės transformacijos tikimybė).

Diagnostika skrandžio kardijos nepakankamumas

Norint nustatyti skrandžio kardialinį nepakankamumą, atliekamas stemplės ir jos funkcijos tyrimas. Pirmiausia būtina surinkti paciento anamnezę ir įvertinti esamus nusiskundimus bei simptomus.

Naudojama instrumentinė diagnostika: kontrastinė ezofagografija (rentgeno nuotrauka su bariu), virškinamojo trakto ultragarsas, stemplės endoskopija, EGDS - ezofagogastroduodenoskopija, ezofagomanometrija (intraezofaginė manometrija), stemplės pH impedanso matavimas.

Laboratoriniai tyrimai apima bendruosius ir biocheminius kraujo tyrimus, Helicobacter pylori kvėpavimo testą, skrandžio sulčių rūgštingumo lygio nustatymą (naudojant intragastrinę pH metrą).

Endoskopiniai skrandžio kardijos funkcinio nepakankamumo požymiai yra apatinio stemplės sfinkterio ir stemplės asimetrija – su širdies skrandžio dalies žiedinio sluoksnio raumenų skaidulų poslinkiu. Sergant kardijos achalazija, išsiskiria stemplės išsiplėtimas ir vingiuotumas, jos gleivinės hiperemija. Stemplės stemplė užsidaro net ir pripučiant (pumpuojant anglies dioksidą į stemplę, siekiant padidinti jos spindį), tačiau paspaudus endoskopą, atsidaro anga tarp stemplės ir skrandžio.

Diferencinė diagnozė atliekama siekiant atmesti kitas rėmens ir rijimo sunkumų priežastis.

Taip pat žr.: Kardijos achalazijos diagnostika

Gydymas skrandžio kardijos nepakankamumas

Selektyvių vaistų, galinčių padidinti arba sumažinti apatinio stemplės sfinkterio tonusą, nėra. O esant trumpalaikiam širdies sfinkterio atsipalaidavimui, pagrindiniai vaistai priklauso prokinetikų (stimuliuojančių virškinimo trakto peristaltiką) farmakologinei grupei: metoklopramidas (kiti prekiniai pavadinimai: Metamol, Cerucal , Gastrosil, Reglan; Itopride, Itomed arba Ganaton ); domperidonas ( Peridone, Motilium ir kt.); motapridas (Mosid MT); betanecholis.

O nuo rėmens vartokite antacidinius vaistus: almagel, rennie, phosphalugel, maalox. Taip pat rėmenį palengvinti gali padėti gydymas žolelėmis, naudojant: ramunėles (žiedus), saldymedį (šaknis), pipirmėčių ir melisų lapus, paukščių gerklę, vaistinę bukžolę.

Esant skrandžio širdies nepakankamumui, kai sutrikusi sfinkterio refleksinė relaksacija, vartojamas širdies vaistas (periferinis vazodilatatorius) izosorbido dinitratas (kiti prekiniai pavadinimai - izodinit, Iso-mik, Nitrosorbidas, Cardiket, Dicor).

Daugiau skaitykite leidiniuose:

• Kardijos achalazijos gydymas
• Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) – gydymas

Ar skrandžio kardijos nepakankamumo atveju atliekama chirurginė operacija? Taip, chirurginė intervencija įmanoma esant abiem kardijos nepakankamumo tipams. Nors laparoskopinė gastroezofaginės jungties miotomija pagal Hellerį gali būti atliekama esant achalazijai, chirurginis atonijos ir trumpalaikės kardijos jungties relaksacijos gydymas atliekamas Nissen fundoplikacija – operacija, kurios metu skrandžio dugnas apvyniojamas aplink stemplę, kad būtų sukurta manžetė, apsauganti nuo gastroezofaginio refliukso.

Taip pat skaitykite - gastroezofaginio refliukso liga (GERL) - chirurginis gydymas

Paprastai skrandžio kardijos nepakankamumo dieta – optimalus meniu (išskyrus maisto produktus, kurie gali pabloginti simptomus), teisinga mityba dienos metu (ką geriau valgyti pusryčiams, pietums ir vakarienei) grindžiama rėmens dieta arba panašiais principais pagrįsta refliuksinio ezofagito dieta.

Nors skrandžio kardija yra raumeninis sfinkteris, gydomieji pratimai gali būti veiksmingi, jei NPS funkcinis nepakankamumas yra susijęs su skrandžio prolapsu. Tuomet rekomenduojama atlikti skrandžio prolapso pratimus.

Prevencija

Nėra specialių priemonių skrandžio kardijos funkcinio nepakankamumo prevencijai. Bendros rekomendacijos susijusios su sveikos gyvensenos principų laikymusi, racionalia mityba ir svorio kontrole. Daugiau informacijos rasite straipsnyje – achalazijos prevencija.

Prognozė

Esant bet kurio organo funkciniam nepakankamumui, prognozė tiesiogiai susijusi su jo laipsniu, poveikiu kitoms sistemoms, simptomų intensyvumu ir gydymo rezultatais. Apatinio stemplės sfinkterio nepakankamumas neigiamai veikia virškinimo sistemą ir virškinamąjį traktą, žymiai pablogindamas bendrą sveikatos būklę.

Skrandžio ir širdies nepakankamumas ir kariuomenė: oficialiai patvirtintame Ligų, būklių ir fizinių negalių, lemiančių tinkamumo karinei tarnybai laipsnį, sąraše tokios diagnozės nėra. Tačiau tinkamumas karinei tarnybai nustatomas individualiai, ir jei ezofagitas ar gastroezofaginio refliukso liga nesukelia funkcijos sutrikimų, šauktinis laikomas ribotai tinkamu.

Literatūra

Ivaškinas, VT Gastroenterologija. Nacionalinis vadovas / red. Autorius VT Ivashkin, TL Lapina - Maskva: GEOTAR-Media, 2018. - 464 с.