Galvos smegenų nervų tyrimas. III, IV, VI poros: akiduobės, blokados ir abstinencijos nervai.

Akies judinamąjį nervą sudaro motorinės skaidulos, kurios inervuoja vidurinį, viršutinį ir apatinį akies obuolio tiesųjį raumenis, apatinį įstrižinį raumenį ir raumenį, kuris kelia viršutinį voką, taip pat autonominės skaidulos, kurios, nutrauktos blakstieniniame mazge, inervuoja vidinius lygiuosius akies raumenis – vyzdžio sfinkterį ir blakstieninį raumenį. Trochlearinis nervas inervuoja viršutinį įstrižinį raumenį, o atitraukiamasis nervas – išorinį tiesųjį akies obuolio raumenį.

Diplopijos priežastys

Renkant anamnezę, nustatoma, ar pacientas serga dvejinimusi akyse, ir, jei yra, kaip išsidėstę dvigubi objektai – horizontaliai (VI poros patologija), vertikaliai (III poros patologija) ar žiūrint žemyn (IV poros pažeidimas). Monokulinė dvejinimasis akyse galimas esant akispūdžio patologijai, dėl kurios šviesos spinduliai sklaidosi tinklainėje (sergant astigmatizmu, ragenos ligomis, prasidėjusia katarakta, kraujavimu į stiklakūnį), taip pat esant isterijai; esant išorinių (skersuotų) akies raumenų parezei, monokulinė dvejinimasis akyse nepasireiškia. Įsivaizduojamo objektų drebėjimo (oscilopsijos) pojūtis galimas esant vestibiuliarinei patologijai ir kai kurioms nistagmo formoms.

[ 1 ], [ 2 ]

Akių judesiai ir jų tyrimas

Yra dvi vienalaikių akių judesių formos: konjugatas (žvilgsnis), kai akies obuoliai vienu metu pasisuka ta pačia kryptimi; ir vergencija arba diskonjugatas, kai akies obuoliai vienu metu juda priešingomis kryptimis (konvergencija arba divergencija).

Neurologinėje patologijoje stebimi keturi pagrindiniai okulomotorinių sutrikimų tipai.

• Akių obuolių judesių neatitikimas dėl vieno ar kelių akies raumenų silpnumo ar paralyžiaus; dėl to atsiranda žvairumas ir dvejinimasis akyse dėl to, kad žiūrimas objektas dešinėje ir kairėje akyse projektuojamas ne į panašias, o į skirtingas tinklainės sritis.
• Akių obuolių konjuguotų judesių sutrikimas arba kartu pasireiškiantys žvilgsnio paralyžiai: abu akių obuoliai nustoja koordinuotai (kartu) valingai judėti viena ar kita kryptimi (į dešinę, į kairę, žemyn arba aukštyn); abiejose akyse nustatomas tas pats judesių deficitas, o dvejinimasis akyse ir žvairumas nepasireiškia.
• Akių raumenų paralyžiaus ir žvilgsnio paralyžiaus derinys.
• Spontaniški patologiniai akių obuolių judesiai, dažniausiai pasireiškiantys pacientams, esantiems komoje.

Kiti akių motorikos sutrikimų tipai ( gretutinis žvairumas, tarpbranduolinė oftalmoplegija ) stebimi rečiau. Išvardytus neurologinius sutrikimus reikėtų skirti nuo įgimto akių raumenų tonuso disbalanso (neparalyžinio žvairumo arba neparalyžinio įgimto žvairumo, oftoforijos), kai akių obuolių optinių ašių nesutapimas stebimas tiek judant akimis visomis kryptimis, tiek ramybės būsenoje. Dažnai stebimas latentinis neparalyžinis žvairumas, kai vaizdai negali kristi tose pačiose tinklainės vietose, tačiau šį defektą kompensuoja refleksiniai korekciniai latentinės žvairuojančios akies judesiai (suliejimo judesys). Esant išsekimui, psichiniam stresui ar dėl kitų priežasčių, suliejimo judesys gali susilpnėti, o latentinis žvairumas tampa akivaizdus; tokiu atveju dvejinimasis akyse atsiranda nesant išorinių akių raumenų parezės.

Optinių ašių lygiagretumo įvertinimas, žvairumo ir diplopijos analizė

Gydytojas atsistoja priešais pacientą ir prašo jo žiūrėti tiesiai į priekį ir į tolį, sutelkiant žvilgsnį į tolimą objektą. Paprastai abiejų akių vyzdžiai turėtų būti vokų plyšio centre. Vieno akies obuolio ašies nukrypimas į vidų (esotropija) arba į išorę (egzotropija) žiūrint tiesiai į priekį ir į tolį rodo, kad akių obuolių ašys nėra lygiagrečios (žvairumas), ir tai sukelia dvigubą regėjimą (diplopiją). Nedidelį žvairumą galima nustatyti tokiu būdu: laikant šviesos šaltinį (pavyzdžiui, lemputę) 1 m atstumu nuo paciento akių lygyje, stebima šviesos atspindžių nuo rainelių simetrija. Akyje, kurios ašis nukrypusi, atspindys nesutaps su vyzdžio centru.

Tada paciento prašoma užfiksuoti žvilgsnį į objektą, esantį akių lygyje (rašiklį, savo nykštį) ir paeiliui užmerkti vieną akį po kitos. Jei užmerkiant „normalią“ akį, prismerkta akis atlieka papildomą judesį, kad išlaikytų fiksaciją į objektą („lygiavimo judesys“), pacientui greičiausiai pasireiškia įgimtas žvairumas, o ne akių raumenų paralyžius. Esant įgimtam žvairumui, kiekvieno akies obuolio judesiai, jei tiriami atskirai, yra išsaugomi ir atliekami pilnai.

Vertinamas sklandaus sekimo testas. Paciento prašoma akimis sekti objektą (nesukant galvos), kuris laikomas 1 m atstumu nuo veido ir lėtai judinamas horizontaliai į dešinę, tada į kairę, tada aukštyn ir žemyn į kiekvieną pusę (gydytojo judesių ore trajektorija turi atitikti raidę „H“). Akių obuolių judesiai stebimi šešiomis kryptimis: į dešinę, į kairę, žemyn ir aukštyn, kai akių obuoliai paeiliui nukreipiami į abi puses. Paciento klausiama, ar žiūrint viena ar kita kryptimi, neatsirado dvejinimasis akyse. Jei yra diplopija, nustatoma, kuria kryptimi dvejinimasis akyse didėja judant. Jei prieš vieną akį uždedamas spalvotas (raudonas) stiklas, pacientui, turinčiam diplopiją, lengviau atskirti dvigubus vaizdus, o gydytojui – išsiaiškinti, kuris vaizdas priklauso kuriai akiai.

Lengva išorinio akies raumens parezė nesukelia pastebimo žvairumo, tačiau subjektyviai pacientas jau jaučia dvejinimąsi akyse. Kartais gydytojui pakanka paciento pranešimo apie dvejinimąsi akyse atliekant tam tikrą judesį, kad nustatytų, kuris akies raumuo pažeistas. Beveik visi naujai atsiradusio dvejinimosi akyse atvejai atsiranda dėl įgytos vieno ar kelių strijuotųjų (išorinių, ekstraokulinių) akies raumenų parezės arba paralyžiaus. Paprastai bet kokia neseniai atsiradusi ekstraokulinio raumens parezė sukelia dvejinimąsi akyse. Laikui bėgant, pažeistos pusės regėjimo suvokimas sulėtėja, o dvejinimasis akyse išnyksta. Analizuojant paciento skundus dėl dvejinimosi akyse, norint nustatyti, kuris kurios akies raumuo pažeistas, reikia atsižvelgti į dvi pagrindines taisykles:

• atstumas tarp dviejų vaizdų didėja žiūrint paretinio raumens veikimo kryptimi;
• Akies su paralyžiuotais raumenimis sukurtas vaizdas pacientui atrodo esantis periferiškiau, tai yra, toliau nuo neutralios padėties.

Visų pirma, paciento, kurio dvejinimasis akyse sustiprėja žiūrint į kairę, galima paprašyti pažvelgti į kairėje esantį objektą ir paklausti, kuris vaizdas išnyksta, kai gydytojo delnas uždengia paciento dešinę akį. Jei išnyksta vaizdas, esantis arčiausiai neutralios padėties, tai reiškia, kad už periferinį vaizdą „atsakinga“ atmerkta kairė akis, todėl jos raumuo yra pažeistas. Kadangi žiūrint į kairę atsiranda dvejinimasis akyse, paralyžiuojamas kairiosios akies šoninis tiesusis raumuo.

Visiškas akies judinamojo nervo kamieno pažeidimas sukelia dvejinimąsi vertikalioje ir horizontalioje plokštumose dėl akies obuolio viršutinio, vidurinio ir apatinio tiesiųjų raumenų silpnumo. Be to, visiškai paralyžius pažeistos pusės nervą, atsiranda ptozė (raumens, keliančio viršutinį voką, silpnumas), akies obuolys nukrypsta į išorę ir šiek tiek žemyn (dėl išsaugoto šoninio tiesiojo raumens, kurį inervuoja atitraukiamasis nervas, ir viršutinio įstrižinio raumens, kurį inervuoja trochlearinis nervas, veikimo), vyzdžio išsiplėtimas ir jo reakcijos į šviesą praradimas (vyzdžio sfinkterio paralyžius).

Atitraukiamojo nervo pažeidimas sukelia išorinio tiesiojo raumens paralyžių ir atitinkamai akies obuolio medialinę deviaciją ( konvergentinį strabizmą ). Žiūrint pažeidimo kryptimi, matomas dvigubas vaizdas horizontaliai. Taigi, diplopija horizontalioje plokštumoje, be ptozės ir vyzdžių reakcijų pokyčių, dažniausiai rodo šeštosios poros pažeidimą. Jei pažeidimas yra smegenų kamiene, be išorinio tiesiojo raumens paralyžiaus, atsiranda ir horizontalaus žvilgsnio paralyžius.

Trochlearinio nervo pažeidimas sukelia viršutinio įstrižinio raumens paralyžių ir pasireiškia ribotu akies obuolio judėjimu žemyn bei vertikalaus dvejinimosi akyse skundais, kurie labiausiai išryškėja žiūrint žemyn ir priešinga kryptimi nei pažeidimas. Diplopija koreguojama pakreipiant galvą link peties sveikoje pusėje.

Akių raumenų paralyžiaus ir žvilgsnio paralyžiaus derinys rodo tilto arba vidurinių smegenų struktūrų pažeidimą. Dvejinasi akyse, kuris sustiprėja po fizinio krūvio arba dienos pabaigoje, būdingas miastenijai.

Ženkliai sumažėjus regėjimo aštrumui vienoje ar abiejose akyse, pacientas gali nepastebėti diplopijos net ir esant vieno ar kelių ekstraokulinių raumenų paralyžiui.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Koordinuotų akių judesių įvertinimas

Žvilgsnio paralyžių sukelia supranukleariniai sutrikimai, o ne 3-ios, 4-os ar 6-os galvinių nervų porų pažeidimas. Normaliomis sąlygomis žvilgsnis yra draugiškas konjuguotas akių obuolių judesys, t. y. jų koordinuoti judesiai viena kryptimi. Yra dviejų tipų konjuguoti judesiai: sakados ir sklandus sekimas. Sakados yra labai tikslūs ir greiti (apie 200 ms) faziniai-toniniai akių obuolių judesiai, kurie paprastai atsiranda arba valingai žiūrint į objektą (pagal komandą „žiūrėti į dešinę“, „žiūrėti į kairę ir aukštyn“ ir pan.), arba refleksiškai, kai staigus regos ar garsinis dirgiklis priverčia akis (dažniausiai galvą) pasisukti šio dirgiklio link. Žievinę sakadų kontrolę atlieka priešingos smegenų pusrutulio priekinė skiltis.

Antrasis konjuguotų akių judesių tipas yra sklandus sekimas: kai objektas juda ir patenka į regėjimo lauką, akys nevalingai į jį fiksuojasi ir seka, stengdamosi išlaikyti objekto vaizdą aiškiausio matymo zonoje, tai yra geltonųjų dėmių srityje. Šie akių judesiai yra lėtesni nei sakadiniai ir, palyginti su jais, yra labiau nevalingi (refleksyvūs). Jų žievinę kontrolę atlieka ipsilateralinio pusrutulio parietalinė skiltis.

Žvilgsnio sutrikimai (jei nepažeisti 3, 4 arba 6 branduolių poros) nėra lydimi atskirų kiekvieno akies obuolio judesių sutrikimo ir nesukelia dvejinimosi akyse. Tiriant žvilgsnį, būtina išsiaiškinti, ar pacientas neserga nistagmu, kuris nustatomas naudojant sklandaus sekimo testą. Normaliomis sąlygomis akių obuoliai, sekant objektą, juda sklandžiai ir darniai. Akių obuolių trūkčiojimų (nevalingų korekcinių sakadų) atsiradimas rodo gebėjimo sklandžiai sekti objektą sutrikimą (objektas iš karto dingsta iš geriausio matymo lauko ir vėl surandamas naudojant korekcinius akių judesius). Tikrinamas paciento gebėjimas laikyti akis ekstremalioje padėtyje žiūrint įvairiomis kryptimis: į dešinę, į kairę, aukštyn ir žemyn. Atkreipkite dėmesį, ar pacientui neatsiranda žvilgsnio sukeltas nistagmas, kai žiūrima ne vidurine padėtimi, t. y. nistagmas, kuris keičia kryptį priklausomai nuo žvilgsnio krypties. Greitoji žvilgsnio sukelto nistagmo fazė nukreipta į žvilgsnį (žiūrint į kairę, greitoji nistagmo komponentė nukreipta į kairę, žiūrint į dešinę – į dešinę, žiūrint aukštyn – vertikaliai aukštyn, žiūrint žemyn – vertikaliai žemyn). Sutrikęs sklandus sekimas ir žvilgsnio sukelto nistagmo atsiradimas yra smegenėlių jungčių su smegenų kamieno neuronais arba centrinių vestibiuliarinių jungčių pažeidimo požymiai, taip pat gali būti antikonvulsantų, raminamųjų ir kai kurių kitų vaistų šalutinio poveikio pasekmė. Jei pažeidimas yra pakaušio-parietalinėje srityje, nepriklausomai nuo hemianopsijos buvimo ar nebuvimo, refleksiniai lėti sekimo akių judesiai pažeidimo link yra riboti arba neįmanomi, tačiau valingi judesiai ir judesiai pagal komandą išsaugomi (t. y. pacientas gali atlikti valingus akių judesius bet kuria kryptimi, bet negali sekti objekto, judančio pažeidimo link). Lėti, fragmentiški, dismetriniai persekiojimo judesiai stebimi esant supranukleariniam paralyžiui ir kitiems ekstrapiramidiniams sutrikimams.

Norint patikrinti valingus akių judesius ir sakadas, paciento prašoma pažvelgti į dešinę, kairę, aukštyn ir žemyn. Įvertinamas judesių atlikimo laikas, jų tikslumas, greitis ir sklandumas (dažnai aptinkamas nedidelis kartu vykstančių akių judesių disfunkcijos požymis – jų „suklupimas“). Tada paciento prašoma pakaitomis fiksuoti žvilgsnį į dviejų smilių galiukus, esančius 60 cm atstumu nuo paciento veido ir maždaug 30 cm atstumu vienas nuo kito. Įvertinamas valingų akių judesių tikslumas ir greitis.

Sakadinė dismetrija, kai valingą žvilgsnį lydi trūkčiojančių, trūkčiojančių akių judesių serija, būdinga smegenėlių jungčių pažeidimui, nors ji gali pasireikšti ir esant pakaušinės ar parietalinės smegenų skilčių patologijai – kitaip tariant, nesugebėjimas pasiekti taikinio žvilgsniu (hipometrija) arba žvilgsnio „praleidimas“ per taikinį dėl per didelės akių judesių amplitudės (hipermetrija), koreguojamas sakadų pagalba, rodo koordinacijos kontrolės trūkumą. Ryškus sakadų sulėtėjimas gali būti stebimas sergant tokiomis ligomis kaip hepatocerebrinė distrofija ar Huntingtono chorėja. Ūminis priekinės skilties pažeidimas (insultas, trauminė smegenų trauma, infekcija) lydimas horizontalaus žvilgsnio paralyžiaus priešinga pažeidimo kryptimi. Tiek akių obuoliai, tiek galva nukrypsta į pažeidimą (pacientas „žiūri į pažeidimą“ ir nusisuka nuo paralyžiuotų galūnių) dėl nepažeistos priešingo galvos centro funkcijos ir akių sukimosi į šoną. Šis simptomas yra laikinas ir trunka tik kelias dienas, nes žvilgsnio disbalansas greitai kompensuojamas. Gebėjimas refleksiškai sekti akis esant priekiniam žvilgsnio paralyžiui gali išlikti. Horizontalus žvilgsnio paralyžius su priekinės skilties (žievės ir vidinės kapsulės) pažeidimu paprastai būna lydimas hemiparezės arba hemiplegijos. Kai patologinis pažeidimas lokalizuotas vidurinių smegenų stogo srityje (pretektaliniai pažeidimai, apimantys užpakalinę smegenų komisūrą, kuri yra epitelio dalis), išsivysto vertikalaus žvilgsnio paralyžius, kartu su sutrikusia konvergencija ( Parinaud sindromas ); žvilgsnis į viršų paprastai pažeidžiamas labiau. Kai pažeidžiamas tiltas ir medialinis išilginis pluoštas, užtikrinantys šoninius akių obuolių judesius šiame lygyje, atsiranda horizontalus žvilgsnio paralyžius pažeidimo link (akys nukreipiamos į priešingą pažeidimui pusę, pacientas „nusigręžia“ nuo smegenų kamieno pažeidimo ir žiūri į paralyžiuotas galūnes). Toks žvilgsnio paralyžius paprastai tęsiasi ilgą laiką.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Nesujunguotų akių judesių įvertinimas (konvergencija, divergencija)

Konvergencija tikrinama paprašius paciento sutelkti dėmesį į objektą, judantį link jo akių. Pavyzdžiui, paciento prašoma sutelkti žvilgsnį į plaktuko arba smiliaus galiuką, kurį gydytojas sklandžiai perkelia prie nosies. Kai objektas artėja prie nosies, abiejų akių obuolių ašys paprastai pasisuka į objektą. Tuo pačiu metu vyzdys susiaurėja, atsipalaiduoja blakstieninis raumuo, o lęšiukas tampa išgaubtas. Dėl to objekto vaizdas sufokusuojamas tinklainėje. Ši reakcija, pasireiškianti konvergencija, vyzdžio susiaurėjimu ir akomodacija, kartais vadinama akomodacijos triada. Divergencija yra atvirkštinis procesas: pašalinus objektą, vyzdys išsiplečia, o blakstieninio raumens susitraukimas suplokština lęšiuką.

Jei sutrikusi konvergencija arba divergencija, žiūrint į netoliese esančius arba tolimus objektus, atsiranda horizontali diplopija.

Konvergencinis paralyžius atsiranda, kai pažeidžiama vidurinių smegenų stogo pretektinė sritis ties viršutinių keturgalvės plokštelės kauliukų lygiu. Jis gali būti susijęs su žvilgsnio į viršų paralyžiumi, pasireiškiančiu Parinaud sindromu. Divergencinį paralyžių dažniausiai sukelia abipusis 6-osios galvinių nervų poros pažeidimas.

Izoliuota vyzdžio reakcija į akomodaciją (be konvergencijos) tikrinama kiekviename akies obuolyje atskirai: neurologinio plaktuko arba piršto galiukas dedamas statmenai vyzdiui (kita akis užmerkta) 1–1,5 m atstumu, po to greitai priartinamas prie akies, vyzdiui siaurėjant. Normaliomis sąlygomis vyzdžiai ryškiai reaguoja į šviesą ir konverguoja su akomodacija.

[ 9 ], [ 10 ]

Spontaniški patologiniai akių obuolių judesiai

Spontaninio ritminio žvilgsnio sutrikimo sindromai apima okulogirines krizes, periodišką kaitaliojamą žvilgsnį, žvilgsnio „pingpongo“ sindromą, akies siūbavimą, akies panirimą, kaitaliojamą įstrižą nuokrypį, periodišką kaitaliojamą žvilgsnio nuokrypį ir kt. Dauguma šių sindromų išsivysto esant sunkiam smegenų pažeidimui ir dažniausiai stebimi pacientams, esantiems komoje.

• Okulogirinės krizės – tai staigūs akių obuolių nukrypimai į viršų, rečiau – į apačią, kurie išsivysto ir tęsiasi nuo kelių minučių iki kelių valandų. Jos stebimos apsinuodijus neuroleptikais, karbamazepinu, ličio preparatais; sergant smegenų kamieno encefalitu, trečiojo skilvelio glioma, trauminiu smegenų pažeidimu ir kai kuriais kitais patologiniais procesais. Okulogirinę krizę reikėtų skirti nuo toninio žvilgsnio nukrypimo į viršų, kartais stebimo komos ištiktiems pacientams, sergantiems difuziniu hipoksiniu smegenų pažeidimu.
• „Pingpongo“ sindromas stebimas pacientams, esantiems komos būsenoje; jį sudaro periodiškas (kas 2–8 sekundes) vienalaikis akių nukrypimas iš vienos kraštutinės padėties į kitą.
• Pacientams, kuriems yra sunkus tilto arba užpakalinės kaukolės duobės struktūrų pažeidimas, kartais stebimas akių „bumbėjimas“ – greiti trūkčiojantys akių obuolių judesiai žemyn iš vidurinės padėties, po to lėtas grįžimas į centrinę padėtį. Horizontalių akių judesių nėra.
• „Akių panirimas“ – tai terminas, vartojamas apibūdinti lėtus akių obuolių judesius žemyn, po kurių po kelių sekundžių jie greitai grįžta į pradinę padėtį. Horizontalūs akių judesiai išlieka. Dažniausia priežastis – hipoksinė encefalopatija.

Vyzdžiai ir akių plyšiai

Vyzdžių ir akių plyšių reakcijos priklauso ne tik nuo okulomotorinio nervo funkcijos – šiuos parametrus taip pat lemia tinklainės ir regos nervo, kurie sudaro vyzdžio reakcijos į šviesą reflekso lanko aferentinę dalį, būklė, taip pat simpatinis poveikis akies lygiesiems raumenims. Nepaisant to, vertinant 3-iosios galvinių nervų poros būklę, tiriamos ir vyzdžių reakcijos.

Normaliai vyzdžiai yra apvalūs ir vienodo skersmens. Esant įprastam kambario apšvietimui, vyzdžio skersmuo gali svyruoti nuo 2 iki 6 mm. Normalu laikomas ne didesnis kaip 1 mm vyzdžio dydžio skirtumas (anizokorija). Norint patikrinti tiesioginę vyzdžio reakciją į šviesą, paciento paprašoma pažvelgti į tolį, tada greitai įjungiamas kišeninis žibintuvėlis ir įvertinamas šios akies vyzdžio susiaurėjimo laipsnis ir stabilumas. Įjungta lemputė gali būti priglausta prie akies iš šono, iš smilkininės pusės, siekiant atmesti vyzdžio akomodacinę reakciją (jo susiaurėjimą reaguojant į artėjantį objektą). Paprastai, apšviestas, vyzdys susiaurėja, šis susiaurėjimas yra stabilus, t. y. išlieka visą laiką, kol šviesos šaltinis yra prie akies. Pašalinus šviesos šaltinį, vyzdys išsiplečia. Tada įvertinama kito vyzdžio konsensualinė reakcija, kuri atsiranda reaguojant į tiriamos akies apšvietimą. Taigi, vienos akies vyzdį reikia apšviesti du kartus: pirmojo apšvietimo metu stebime apšviesto vyzdžio reakciją į šviesą, o antrojo apšvietimo metu stebime kitos akies vyzdžio reakciją. Neapšviestos akies vyzdys paprastai susiaurėja lygiai tokiu pat greičiu ir tokiu pat mastu kaip ir apšviestos akies vyzdys, tai yra, paprastai abu vyzdžiai reaguoja vienodai ir vienu metu. Kaitaliojamo vyzdžio apšvietimo testas leidžia aptikti vyzdžio reakcijos į šviesą reflekso lanko aferentinės dalies pažeidimą. Apšvieskite vieną vyzdį ir stebėkite jo reakciją į šviesą, tada greitai perkelkite lempą prie antrosios akies ir vėl įvertinkite jos vyzdžio reakciją. Paprastai, apšvietus pirmąją akį, antrosios akies vyzdys iš pradžių susiaurėja, bet vėliau, lempos judinimo momentu, jis šiek tiek išsiplečia (reakcija į apšvietimo pašalinimą, atitinkanti pirmąją akį) ir galiausiai, kai į jį nukreipiamas šviesos spindulys, jis vėl susiaurėja (tiesioginė reakcija į šviesą). Jei antrojo šio tyrimo etapo metu, kai antroji akis yra tiesiogiai apšviesta, jos vyzdys nesusiaurėja, o toliau plečiasi (paradoksali reakcija), tai rodo šios akies vyzdžio reflekso aferentinio kelio pažeidimą, t. y. jos tinklainės ar regos nervo pažeidimą. Šiuo atveju tiesioginis antrojo (aklos akies) vyzdžio apšvietimas jo nesusiaurina. Tačiau jis toliau plečiasi kartu su pirmuoju vyzdžiu, reaguodamas į pastarojo apšvietimo nutraukimą.

Norint patikrinti abiejų akių vyzdžių refleksus konvergencijos ir akomodacijos atžvilgiu, paciento prašoma pirmiausia pažvelgti į tolį (pavyzdžiui, į sieną už gydytojo), o tada perkelti žvilgsnį į netoliese esantį objektą (pavyzdžiui, į piršto galiuką, laikomą tiesiai priešais paciento nosį). Jei vyzdžiai siauri, prieš tyrimą kambarys užtamsinamas. Paprastai žvilgsnio fiksavimas į arti akių esantį objektą lydi šiek tiek susiaurėjus abiejų akių vyzdžiams, kartu su akių obuolių konvergencija ir lęšiuko išgaubtumo padidėjimu (akomodacinė triada).

Taigi, paprastai vyzdys susiaurėja reaguodamas į tiesioginį apšvietimą (tiesioginė vyzdžio reakcija į šviesą); reaguodamas į kitos akies apšvietimą (lydima vyzdžio reakcija į šviesą); sutelkiant žvilgsnį į netoliese esantį objektą. Staigus išgąstis, baimė, skausmas sukelia vyzdžių išsiplėtimą, išskyrus atvejus, kai nutrūksta simpatinės skaidulos į akį.

Žalos požymiai

Įvertinus vokų plyšių plotį ir akių obuolių išsikišimą, galima aptikti egzoftalmą – akies obuolio išsikišimą iš akiduobės ir iš po voko. Egzoftalmą lengviausiai galima aptikti atsistojus už sėdinčio paciento ir žiūrint žemyn į jo akių obuolius. Vienpusio egzoftalmo priežastys gali būti akiduobės navikas arba pseudonavikas, akytkūnio trombozė, miego arterijos-akytkūnio fistulė. Dvipusis egzoftalmas stebimas sergant tireotoksikoze (vienpusis egzoftalmas šioje būklėje pasitaiko rečiau).

Akių vokų padėtis vertinama skirtingomis žiūrėjimo kryptimis. Normaliomis sąlygomis, žiūrint tiesiai į priekį, viršutinis vokas 1–2 mm dengia viršutinį ragenos kraštą. Viršutinio voko ptozė (nusileidimas) yra dažna patologija, kurią paprastai lydi nuolatinis kaktos raumens susitraukimas dėl nevalingo paciento bandymo laikyti viršutinį voką pakeltą.

Viršutinio voko nusmukimą dažniausiai sukelia akies judinamojo nervo pažeidimas; įgimta ptozė, kuri gali būti vienpusė arba dvipusė; Bernardo-Hornerio sindromas; miotoninė distrofija; miastenija; blefarospazmas; vokų edema dėl injekcijos, traumos, veninės stazės; su amžiumi susiję audinių pokyčiai.

• Ptozė (dalinė arba visiška) gali būti pirmasis akies judinamojo nervo pažeidimo požymis (išsivysto dėl raumens, keliančio viršutinį voką, silpnumo). Paprastai ji derinama su kitais 3-iosios galvinių nervų poros pažeidimo požymiais (ipsilateraline midriaze, vyzdžio reakcijos į šviesą nebuvimu, sutrikusiais akies obuolio judesiais aukštyn, žemyn ir į vidų).
• Bernardo-Hornerio sindromo atveju vokų plyšio susiaurėjimą ir viršutinių bei apatinių vokų ptozę sukelia apatinių ir viršutinių vokų kremzlių lygiųjų raumenų (tarsalinių raumenų) funkcinis nepakankamumas. Ptozė paprastai būna dalinė ir vienpusė. Ji derinama su mioze, kurią sukelia vyzdžio plėtiklio funkcijos nepakankamumas (dėl simpatinės inervacijos defekto). Miozė ryškiausia tamsoje.
• Ptozė sergant miotonine distrofija (distrofine miotonija) yra dvišalė ir simetriška. Vyzdžio dydis nepakinta, jų reakcija į šviesą išlieka. Yra ir kitų šios ligos požymių.
• Sergant miastenija, ptozė paprastai būna dalinė, asimetriška, o jos sunkumas gali labai skirtis visą dieną. Vyzdžių reakcijos nesutrikdomos.
• Blefarospazmas (nevalingas akies žiedinio raumens susitraukimas) pasireiškia daliniu arba visišku vokų plyšio užsidarymu. Lengvą blefarospazmą galima supainioti su ptoze, tačiau esant pirmajam, viršutinis vokas periodiškai aktyviai pakyla, o priekinio raumens kontraktūros nėra.

Nereguliarūs vyzdžių išsiplėtimo ir susitraukimo priepuoliai, trunkantys kelias sekundes, vadinami „hipu“ arba „bangavimu“. Šis simptomas gali pasireikšti sergant metaboline encefalopatija, meningitu ir išsėtine skleroze.

Pažeidus akies judinamąjį nervą, stebima vienpusė midriazė (vyzdžio išsiplėtimas) kartu su išorinių raumenų ptoze ir pareze. Vyzdžio išsiplėtimas dažnai yra pirmasis akies judinamojo nervo pažeidimo požymis, kai nervo kamieną suspaudžia aneurizma ir išnirsta smegenų kamienas. Priešingai, esant išeminiams 3-iosios poros pažeidimams (pavyzdžiui, sergant cukriniu diabetu), į vyzdį einančios eferentinės motorinės skaidulos paprastai nepažeidžiamos, o tai svarbu atsižvelgti atliekant diferencinę diagnozę. Vienpusė midriazė, nesusijusi su akies obuolio išorinių raumenų ptoze ir pareze, nėra būdinga akies judinamojo nervo pažeidimui. Galimos šio sutrikimo priežastys: vaistų sukelta paralyžinė midriazė, atsirandanti vietiškai vartojant atropino tirpalą ir kitus M-anticholinerginius vaistus (šiuo atveju vyzdys nustoja susitraukęs reaguodamas į 1% pilokarpino tirpalo naudojimą); vyzdžio išsiplėtimas; spazminė midriazė, kurią sukelia vyzdžio plėtiklio susitraukimas, kai dirginamos jį inervuojančios simpatinės struktūros.

Vyzdys išsiplėtęs arba pupilitonija dažniausiai stebima vienoje pusėje. Paprastai pažeistos pusės vyzdys yra išsiplėtęs ( anizokorija ), o jo reakcija į šviesą ir konvergencija su akomodacija yra neįprastai lėta ir užsitęsusi (miotoninė). Kadangi vyzdys galiausiai reaguoja į šviesą, neurologinio tyrimo metu anizokorija palaipsniui mažėja. Būdingas vyzdžio denervacijos padidėjęs jautrumas: įlašinus į akį 0,1 % pilokarpino tirpalo, jis smarkiai susiaurėja iki mažo dydžio.

Pupilotonija stebima esant gerybinei ligai (Holmes-Adie sindromui), kuri dažnai yra šeiminė, dažniau pasireiškia 20–30 metų moterims ir, be „toninio vyzdžio“, gali būti lydima giliųjų refleksų sumažėjimo ar nebuvimo iš kojų (rečiau iš rankų), segmentinės anhidrozės (vietinio prakaitavimo sutrikimo) ir ortostatinės arterinės hipotenzijos.

Sergant Argyll Robertson sindromu, vyzdys susiaurėja, kai žvilgsnį fiksuoja iš arti (akomodacijos reakcija išlieka), tačiau nereaguoja į šviesą. Argyll Robertson sindromas paprastai būna dvišalis, kartu su netaisyklinga vyzdžio forma ir anizokorija. Dienos metu vyzdžiai yra pastovaus dydžio, nereaguoja į atropino ir kitų midriatikų lašinimą. Šis sindromas stebimas esant vidurinių smegenų tegmentumo pažeidimams, pavyzdžiui, sergant neurosifiliu, cukriniu diabetu, išsėtine skleroze, kankorėžinės epifizės naviku, sunkia kaukolės ir smegenų trauma, kurios metu išsiplečia Silvijaus akvedukas ir kt.

Siauras vyzdys (dėl plečiamųjų vyzdžių parezės) kartu su daline viršutinio voko ptoze (viršutinės voko kremzlės raumens pareze), anoftalmu ir sutrikusiu prakaitavimu toje pačioje veido pusėje rodo Bernardo-Hornerio sindromą. Šį sindromą sukelia sutrikusi akies simpatinė inervacija. Vyzdys tamsoje neišsiplečia. Bernardo-Hornerio sindromas dažniausiai stebimas esant pailgųjų smegenų infarktams (Valenbergo-Zacharčenkos sindromas) ir tilto infarktams, smegenų kamieno navikams (centrinių nusileidžiančių simpatinių takų, ateinančių iš pagumburio, nutrūkimas); nugaros smegenų pažeidimas ciliospinalinio centro lygyje, C8 - _Th2 segmentų pilkosios medžiagos šoniniuose raguose; esant visiškam skersiniam nugaros smegenų pažeidimui šių segmentų lygyje (dvipusis Bernardo-Hornerio sindromas, kartu su organų, esančių žemiau pažeidimo lygio, simpatinės inervacijos požymiais, taip pat su valingų judesių ir jautrumo laidumo sutrikimais) _; Plaučių viršūnės ir pleuros ligos (Pancoast navikas, tuberkuliozė ir kt.); pažeidus pirmąją krūtininę stuburo šaknį ir apatinį peties rezginio kamieną; vidinės miego arterijos aneurizma; navikai jungo angos, kaverninio sinuso srityje; navikai ar uždegiminiai procesai akiduobėje (postganglioninių skaidulų, einančių nuo viršutinio kaklo simpatinio mazgo iki akies lygiųjų raumenų, nutrūkimas).

Kai dirginami akies obuolio simpatiniai pluoštai, atsiranda simptomų, kurie yra „priešingi“ Bernard-Horner simptomui: vyzdžio išsiplėtimas, vokų plyšio išplitimas ir egzoftalmas (Pourfur du Petit sindromas).

Esant vienpusiam regėjimo praradimui, kurį sukelia priekinių regos takų (tinklainės, regos nervo, chiazmos, regos trakto) nutrūkimas, išnyksta tiesioginė aklos akies vyzdžio reakcija į šviesą (nes nutrūksta vyzdžio reflekso aferentinės skaidulos), taip pat ir antrosios, sveikos akies vyzdžio konsensualinė reakcija į šviesą. Aklos akies vyzdys gali susiaurėti, kai apšviečiamas sveikos akies vyzdys (t. y. išsaugoma konsensualinė aklos akies reakcija į šviesą). Todėl, jei žibintuvėlio lemputė perkeliama iš sveikos akies į pažeistą akį, galima stebėti ne susiaurėjimą, o priešingai – pažeistos akies vyzdžio išsiplėtimą (kaip konsensualinę reakciją į sveikos akies apšvietimo nutraukimą) – tai Marcuso Gunno simptomas.

Apžiūros metu taip pat atkreipiamas dėmesys į rainelės spalvą ir vienodumą. Toje pusėje, kur sutrikusi akies simpatinė inervacija, rainelė yra šviesesnė (Fukso simptomas), paprastai būna ir kitų Bernardo-Hornerio sindromo požymių. Vyresnio amžiaus žmonėms galima rainelės vyzdžio krašto hialininė degeneracija su depigmentacija kaip involiucinio proceso pasireiškimas. Aksenfeldo simptomui būdinga rainelės depigmentacija be hialino kaupimosi joje, jis stebimas esant simpatinės inervacijos ir medžiagų apykaitos sutrikimams. Sergant hepatocerebrine distrofija, varis nusėda palei išorinį rainelės kraštą, kuris pasireiškia gelsvai žalia arba žalsvai ruda pigmentacija (Kayser-Fleischer žiedas).