Kepenų cirozės simptomai: nuo pradinės iki galutinės stadijos

Kepenų cirozė dažniau pasireiškia vyrams. Kepenų cirozės simptomai yra įvairūs.

Tyrimų duomenimis, 60 % pacientų turi ryškius simptomus, 20 % pacientų kepenų cirozė yra latentinė ir atsitiktinai nustatoma atliekant kitos ligos tyrimą, 20 % pacientų kepenų cirozės diagnozė nustatoma tik po mirties.

Pagrindiniai kepenų cirozės simptomai yra šie:

• skausmas dešinėje pusėje ir dešinėje hipochondrijoje bei epigastriniame regione, sustiprėjantis po valgio (ypač pavalgius aštraus, riebaus maisto), fizinio krūvio. Skausmą sukelia padidėjusios kepenys ir jų kapsulės išsitempimas, kartu esantis lėtinis gastritas, lėtinis pankreatitas, cholecistitas ir tulžies takų diskinezija. Sergant tulžies takų hiperkinetine diskinezija, skausmas dešiniajame hipochondrijoje yra panašus į dieglius, o esant hipokinetinei diskinezijai, jis paprastai nėra intensyvus, erzinantis ir dažnai lydimas sunkumo jausmo dešiniajame hipochondrijoje;
• pykinimas, kartais vėmimas (kraujo vėmimas galimas kraujavimu iš stemplės ir skrandžio varikozinių venų);
• kartumo ir sausumo jausmas burnoje;
• odos niežėjimas (su cholestaze ir dideliu kiekiu tulžies rūgščių kaupimosi kraujyje);
• nuovargis, dirglumas;
• dažnos skystos išmatos (ypač po riebaus maisto valgymo);
• pilvo pūtimas;
• svorio kritimas;
• seksualinis silpnumas (vyrams), menstruacijų sutrikimai (moterims).

Pacientų apžiūra atskleidžia šiuos būdingus kepenų cirozės simptomus:

• svorio kritimas, sunkiais atvejais net išsekimas;
• ryški raumenų atrofija ir reikšmingas raumenų tonuso bei jėgos sumažėjimas;
• augimo, fizinio ir seksualinio vystymosi vėlavimai (jei kepenų cirozė išsivysto vaikystėje);
• sausa, pleiskanojanti, gelsvai blyški oda. Sunki gelta stebima paskutinėje kepenų cirozės stadijoje, sergant tulžies ciroze, taip pat prisijungus ūminiam hepatitui. Gelta pirmiausia atsiranda ant odenos, liežuvio apačios, gomurio, tada ant veido, delnų, padų ir galiausiai visa oda tampa spalvota. Gelta turi skirtingus atspalvius, priklausomai nuo jos egzistavimo trukmės. Iš pradžių oda yra oranžinės geltonos spalvos, vėliau įgauna žalsvai geltoną spalvą, labai ilgalaikė gelta sukelia odos rusvą-bronzinę spalvą (pavyzdžiui, sergant pirmine tulžies ciroze). Geltą sukelia hepatocitų gebėjimo metabolizuoti bilirubiną pažeidimas. Retais atvejais, esant sunkiai kepenų parenchimos nekrozei, geltos gali nebūti;
• ksantelazmos (geltonos lipidų dėmės viršutinių vokų srityje) dažniau aptinkamos sergant pirmine tulžies ciroze;
• įdubę pirštai su odos hiperemija nagų guolių srityje;
• sąnarių ir gretimų kaulų patinimas (daugiausia sergant kepenų tulžies ciroze – „tulžies latakų reumatu“);
• Pilvo sienos venų išsiplėtimas dėl kraujotakos sutrikimo kepenyse, atsiradusio dėl sunkios fibrozės jose. Išsiplėtusios priekinės pilvo sienos venos yra kolateralės, apeinantys kraujo nutekėjimo kelius. Sunkiais atvejais šis kolateralinis venų tinklas primena medūzos galvą („caput medusae“). Kartais (išsivysčius kolateralėms per bambos venas) priekinėje pilvo sienelėje atsiranda veninis triukšmas. Triukšmas bambos srityje ypač ryškus sergant kepenų ciroze kartu su neužsikimšusia bambos vena (Cruveilhier-Baumgarten sindromas);

Labai svarbu apžiūros metu nustatyti nedidelius kepenų cirozės požymius:

• „voratinklinių venų“ atsiradimas viršutinės kūno dalies odoje – voratinklinės telangiektazijos. Būdinga, kad „voratinklinės venos“ niekada nebūna žemiau bambos, jos labiausiai išryškėja cirozės paūmėjimo metu, o jų atvirkštinis vystymasis galimas remisijos laikotarpiu;
• angiomos nosies krašte, akių kampučiuose (jos gali kraujuoti);
• delnų eritema – ryškiai raudona bruknių spalvos šilti delnai, išplitę tenaro arba hipotenaro srityje, taip pat pirštų galiukų srityje („kepenų delnai“, „alaus mėgėjų rankos“) (Weberis); rečiau tokia eritema pasireiškia ant pėdų;
• lakuotas, patinęs, neapdengtas spanguolių raudonumo liežuvis;
• burnos ertmės ir lūpų gleivinės karmino raudona spalva;
• ginekomastija vyrams;
• lytinių organų atrofija;
• antrinių lytinių požymių sunkumo sumažėjimas (plaukų augimo sunkumo sumažėjimas pažastyse ir gaktos srityje).

Dauguma autorių cirozės „nedidelių požymių“ atsiradimą aiškina hiperestrogenemija (cirozei pakitusi kepenys prastai dalyvauja estrogenų metabolizme); be to, svarbus yra periferinio androgenų virsmo estrogenais padidėjimas;

• Sunkiais kepenų cirozės atvejais būdingas ascito atsiradimas.

Visi aukščiau išvardyti simptomai lemia itin būdingą kepenų ciroze sergančių pacientų išvaizdą:

• išsekęs veidas, nesveika poodinė odos spalva, ryškios lūpos, iškilūs skruostikauliai, skruostikaulių srities eritema, veido odos kapiliarų išsiplėtimas; raumenų atrofija (plonos galūnės);
• padidėjęs pilvas (dėl ascito);
• pilvo ir krūtinės sienelių venų išsiplėtimas, apatinių galūnių patinimas;
• Daugeliui pacientų pasireiškia hemoraginė diatezė, kurią sukelia kepenų pažeidimas, sutrikus kraujo krešėjimo faktorių gamybai.

Ant odos gali atsirasti įvairių tipų hemoraginių bėrimų; dažnai pasitaiko kraujavimas iš nosies, taip pat kraujavimas kitose vietose (tai taip pat palengvina portalinės hipertenzijos išsivystymas).

Tiriant vidaus organus, nustatomi ryškūs funkciniai ir distrofiniai pokyčiai. Miokardo distrofija pasireiškia palpitacija, širdies krašto išsiplėtimu į kairę, prislopintais tonusais, dusuliu, EKG – ST intervalo sumažėjimu, T bangos pokyčiu (sumažėjimu, dvifaziu, sunkiais atvejais – inversija). Dažnai nustatomas hiperkinetinis hemodinamikos tipas (padidėjęs minutinis kraujo tūris, pulsinis slėgis, padažnėjęs, pilnas pulsas ).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hepatorenalinis sindromas

Inkstuose gali pasireikšti dideli pokyčiai (hepatorenalinis sindromas). Išsivysto specifinis inkstų funkcijos sutrikimas: išlikusios inkstų epitelio funkcijos ir sutrinka glomerulų filtracijos funkcija be ryškių anatominių pokyčių. Daugelis tai aiškina sutrikusiu kraujo tiekimu į inkstus, padidėjusiu kraujo tekėjimu per inkstų šerdį ir kraujo nutekėjimu aplink glomerulų kapiliarus; taip pat yra nuomonė apie bendrą kraujagyslių pasipriešinimo padidėjimą inkstuose.

Sunkiais inkstų funkcijos sutrikimo atvejais gali išsivystyti inkstų nepakankamumas. Jo atsiradimą gali paspartinti tokie veiksniai kaip kraujavimas iš išsiplėtusių stemplės, skrandžio venų, pakartotinės punkcijos ascito metu, diuretikų vartojimas, gretutinės infekcijos.

Hepatorenalinio sindromo simptomai turi keletą savybių: šlapimo savitasis svoris ir jo svyravimai mažai skiriasi nuo normos, baltymai ne visada aptinkami ir nedideliais kiekiais, patologinės nuosėdos (eritrocitai, cilindrai) ne visada ryškios. Dažniau keičiasi dalinės inkstų funkcijos, ypač sumažėja glomerulų filtracija. Labai sunkiais atvejais, ypač esant sunkiam kepenų nepakankamumui, gali padidėti arterinis slėgis, išsivystyti oligurija, azotemija, atsirasti klinikinių inkstų nepakankamumo požymių. Azotemijos atsiradimas sergant kepenų ciroze laikomas sunkios kepenų pažeidimo ir gresiančios mirties požymiu.

Hipersplenizmo sindromas

Daugeliui pacientų, sergančių kepenų ciroze, padidėja blužnis ir atsiranda hipersplenizmas, pasireiškiantis pancitopenijos sindromu (anemija, leukopenija, trombocitopenija).

Padidėjusios blužnies simptomai paaiškinami venų sankaupomis joje, pulpos fibroze, daugybės arterioveninių šuntų atsiradimu, retikulohistiocitinių ląstelių proliferacija. Hipersplenizmo sindromą sukelia kaulų čiulpų kraujodaros slopinimas, antikūnų susidarymas prieš susiformavusius kraujo elementus, padidėjęs eritrocitų irimas blužnyje.

Hipersplenizmo sindromas pasireiškia ne tik pancitopenija periferiniame kraujyje, bet ir mieloidinių ląstelių skaičiaus sumažėjimu kaulų čiulpuose.

Virškinimo sistemos sutrikimai sergant kepenų ciroze

Refliuksinis ezofagitas dažnai nustatomas kartu su kepenų ciroze. Pagrindiniai jo simptomai yra oro, skrandžio turinio atsirūgimas, rėmuo ir deginimo pojūtis už krūtinkaulio. Refliuksinį ezofagitą sukelia padidėjęs pilvo ertmės slėgis dėl ascito ir skrandžio turinio refliukso į stemplę. Lėtinį ezofagitą gali lydėti apatinio stemplės trečdalio ir širdies skrandžio dalies gleivinės erozijos ir išopėjimai.

Labai dažnai, sergant kepenų ciroze, išsivysto lėtinio gastrito simptomai (dažniausiai paviršiniai ir hipertrofiniai). Jis pasireiškia buku skausmu epigastriume, atsirandančiu pavalgius, pykinimu, pilnumo ir sunkumo jausmu epigastriniame regione, raugėjimu ir apetito praradimu.

10–18 % pacientų, sergančių kepenų ciroze, nustatomi skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų simptomai. Būdingas šių opų bruožas – skausmo sindromo nebuvimas arba silpna jo išraiška. Dažnai šios opos pirmiausia pasireiškia kraujavimo simptomais. Viena iš opų atsiradimo priežasčių yra didelis histamino kiekis kraujyje. Portokavalių anastomozių vystymosi metu histaminas apeina kepenis, todėl jose nėra neutralizuojamas. Jis stimuliuoja pernelyg didelę druskos rūgšties sekreciją skrandžio liaukose, o tai prisideda prie opų susidarymo. Svarbi ir hipergastrinemija, dažnai stebima sergant kepenų ciroze.

Kasos pažeidimas pasireiškia kaip lėtinio pankreatito su egzokrininiu nepakankamumu simptomai, žarnyno pažeidimas – kaip lėtinio enterito su sutrikusia absorbcijos geba ( malabsorbcijos sindromas ) simptomai.

[ 4 ], [ 5 ]

Endokrininės sistemos sutrikimai sergant kepenų ciroze

Sergant kepenų ciroze, endokrininė sistema patiria didelių pokyčių:

• 50 % pacientų pasireiškia angliavandenių apykaitos sutrikimo simptomai, pasireiškiantys sumažėjusiu angliavandenių tolerancija, kartu padidėjusiu insulino kiekiu kraujyje. Šie pokyčiai rodo santykinį insulino trūkumą, kurį sukelia kontrainsulinių hormonų ( gliukagono, somatotropino ) hiperprodukcija ir sumažėjęs periferinių audinių jautrumas insulinui. 10–12 % pacientų, praėjus maždaug 5–7 metams nuo akivaizdžių kepenų cirozės simptomų atsiradimo, išsivysto kliniškai išreikštas cukrinis diabetas. Gali būti, kad kepenų cirozė genetinį polinkį sirgti cukriniu diabetu paverčia kliniškai pasireiškiančia ligos forma;
• Sergant dekompensuota kepenų ciroze, vyrams sutrinka lytinių liaukų funkcinė būklė, pasireiškianti testosterono kiekio sumažėjimu kraujyje, estrogenų, prolaetino ir lytinius hormonus surišančio globulino padidėjimu. Hiperestrogenemija atsiranda dėl sumažėjusio estrogenų skaidymo kepenyse, taip pat dėl padidėjusio periferinio androgenų virsmo estrogenais. Kliniškai šie pokyčiai pasireiškia hipogonadizmu (sėklidžių, varpos atrofija, antrinių lytinių požymių sunkumo sumažėjimu, seksualiniu silpnumu), ginekomastija, feminizacija. Moterims reprodukcinės sistemos patologija pasireiškia menstruacijų sutrikimais; pieno liaukų atrofija, sumažėjusiu lytiniu potraukiu;
• Antinksčių funkcinės būklės sutrikimas pasireiškia hiperaldosteronizmo simptomais, kurie prisideda prie ascito vystymosi pacientams, sergantiems kepenų ciroze.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Centrinės nervų sistemos pažeidimas

Centrinės nervų sistemos pažeidimas pasireiškia toksinės encefalopatijos simptomais. Jam būdinga astenija, miego sutrikimai (mieguistumas dieną, nemiga naktį), atminties praradimas, galvos skausmai, rankų ir kojų parestezija, pirštų drebulys, apatija ir abejingumas kitiems. Kraštutinė hepatinės encefalopatijos apraiška yra hepatinė koma.

Kepenys apibrėžiamos kaip padidėjusios, tankios, dažnai gumbuotos, aštriu kraštu. Kepenų funkcinis pajėgumas yra labai sutrikęs, ypač vėlyvose, paskutinėse ligos fazėse.

Hepatocelulinis nepakankamumas

Bendrą pacientų būklę ir kepenų cirozės prognozę lemia hepatocelulinio nepakankamumo ir portalinės hipertenzijos sindromai.

Hepatocelulinė hipertenzija visada grindžiama hepatocitų pažeidimu (distrofija ir nekrozė) bei citolizinių, cholestazinių ir ekskrecinių-tulžies takų sindromų atsiradimu.

Hepatocelulinės hipertenzijos simptomai:

• „prastos mitybos“ sindromas (apetito praradimas, pykinimas, netoleravimas alkoholio, tabako, raugėjimas, pilvo pūtimas, pilvo skausmas, žarnyno sutrikimai, svorio kritimas, sausa, pleiskanojanti oda, hipovitaminozės apraiškos);
• karščiavimas dėl autolizės procesų kepenyse ir toksiškų produktų bei pirogeninio steroido etiocholanolono patekimo į kraują (jo inaktyvacija kepenyse sutrinka);
• gelta;
• odos pokyčiai (nedideli cirozės požymiai);
• Endokrininių pokyčių simptomai.
• kepenų kvapas iš burnos (pasireiškia esant sunkiam kepenų nepakankamumui ir primena saldų žalių kepenų kvapą);
• hemoraginė diatezė (dėl sutrikusios kraujo krešėjimo faktorių sintezės kepenyse ir trombocitopenijos).

Skiriami šie hepatocelulinio nepakankamumo etapai:

Pradinis (kompensuotas) etapas pasižymi šiais simptomais:

• bendra būklė yra patenkinama;
• vidutinio stiprumo skausmas kepenyse ir epigastriniame regione, kartumas burnoje, pilvo pūtimas;
• nėra svorio kritimo ar geltos;
• kepenys padidėjusios, tankios, jų paviršius nelygus, kraštas aštrus;
• blužnis gali būti padidėjusi;
• kepenų funkcijos tyrimai šiek tiek pasikeitė;
• Kliniškai išreikštų kepenų nepakankamumo apraiškų nėra.

Subkompensuota stadija turi šiuos simptomus:

• ryškios subjektyvios ligos apraiškos (silpnumas, skausmas dešinėje hipochondrijoje, pilvo pūtimas, pykinimas, vėmimas, kartumas burnoje, viduriavimas, apetito praradimas, kraujavimas iš nosies, dantenų kraujavimas, odos niežėjimas, galvos skausmai, nemiga);
• svorio kritimas;
• gelta;
• „nedideli kepenų cirozės simptomai“;
• hepatomegalija, splenomegalija;
• pradinės hipersplenizmo apraiškos: vidutinio sunkumo anemija, leukopenija, trombocitopenija;
• kepenų funkcijos rodiklių pokyčiai: bilirubino kiekis kraujyje padidėja 2,5 karto, alanino aminotransferazės kiekis padidėja 1,5–2 kartus, palyginti su norma, timolio testas padidėja iki 10 vienetų, albumino kiekis kraujyje sumažėja iki 40 %, o sublimacinis testas sumažėja iki 1,4 ml.

Sunkios dekompensacijos stadijai (paskutinei stadijai) būdingi šie simptomai ir laboratoriniai požymiai:

• ryškus silpnumas;
• reikšmingas kūno svorio sumažėjimas;
• gelta;
• odos niežėjimas;
• hemoraginis sindromas;
• edema, ascitas;
• kepenų kvapas iš burnos;
• kepenų encefalopatijos simptomai;
• kepenų funkcijos rodiklių pokyčiai: bilirubino kiekis kraujyje padidėja 3 ar daugiau kartų, alanino aminotransferazės kiekis yra daugiau nei 2–3 kartus didesnis už normą; protrombino kiekis yra mažesnis nei 60 %, bendro baltymų kiekio kiekis yra mažesnis nei 65 g/l, albumino kiekis yra mažesnis nei 40–30 %, cholesterolio kiekis yra mažesnis nei 2,9 μmol/l.

Portalinės hipertenzijos sindromas

Portalinės hipertenzijos sindromas yra svarbus cirozės simptomas ir pasireiškia padidėjusiu slėgiu vartų venos baseine.

Portalinė hipertenzija sergant kepenų ciroze atsiranda dėl sumažėjusio kraujo tekėjimo per sinusoidus. Taip yra dėl šių veiksnių:

• mažų kepenų venų suspaudimas regeneruojančių hepatocitų mazgais;
• dėl uždegiminio proceso kepenyse susitraukimas dėl vartų venos ir kepenų arterijos galinės ir didesnės šakos;
• sinusoido spindžio susiaurėjimas dėl proliferuojančių endotelio ląstelių ir uždegiminių infiltratų. Dėl kraujotakos sumažėjimo pradeda didėti vartų venos slėgis ir tarp vartų venos bei tuščiosios venos susidaro anastomozės.

Svarbiausios yra šios portokavalinės anastomozės:

• širdies skrandžio dalyje ir pilvo dalyje stemplėje, jungiantis portalo ir viršutinės tuščiosios venos indus per azygos venų sistemą;
• viršutinės hemorojinės venos su vidurine ir apatine hemorojinėmis venomis, jungiančios vartų ir apatinės tuščiosios venos baseinus;
• tarp vartų venos šakų ir priekinės pilvo sienos bei diafragmos venų;
• tarp virškinamojo trakto venų, retroperitoninės ir tarpuplaučio venų, šios anastomozės jungia vartų ir apatinę tuščiąsias venas.

Didžiausią klinikinę reikšmę turi anastomozės skrandžio ir stemplės širdies srityje, nes esant labai aukštam slėgiui jose gali prasidėti stiprus kraujavimas, kuris gali sukelti mirtį.

Ascito atsiradimas taip pat susijęs su veninio slėgio padidėjimu portalinėje venoje.

Pagrindiniai portalinės hipertenzijos simptomai:

• nuolatiniai dispepsiniai simptomai, ypač po valgio;
• pilvo pūtimas ir pilnumo jausmas skrandyje pavalgius bet kokio maisto („vėjas prieš lietų“);
• nuolatinio pilnos žarnos jausmas;
• laipsniškas svorio kritimas ir polihipovitaminozės požymiai laikantis gana visavertės dietos;
• periodinis viduriavimas be skausmo ir karščiavimo, po kurio pacientas jaučiasi geriau;
• blužnies padidėjimas;
• ascitas;
• oligurija;
• galvos medūza;
• stemplės ir skrandžio varikozinės venos, nustatytos atliekant skrandžio rentgeno tyrimą ir FGDS;
• kraujavimas iš skrandžio ir hemorojinių mazgų;
• padidėjęs slėgis blužnies venoje (nustatomas naudojant splenoportometriją). Paprastai po kraujavimo slėgis blužnies venoje sumažėja, o blužnis gali susitraukti.

Skiriami šie portalinės hipertenzijos etapai:

Kompensuotai stadijai būdingi šie pagrindiniai simptomai:

• ryškus pilvo pūtimas;
• dažnos skystos išmatos, po kurių pilvo pūtimas nesumažėja;
• priekinės pilvo sienos venų išsiplėtimas;
• padidėjęs slėgis vartų ir kepenų venose (nustatomas šių venų kateterizavimu; kepenų venų kateterizavimas taip pat leidžia spręsti apie sinusoidinį slėgį);
• padidėjęs vartų venos skersmuo ir nepakankamas jo išsiplėtimas įkvėpus (nustatomas ultragarsiniu tyrimu).

Pradinė portalinės hipertenzijos dekompensacija pasireiškia šiais simptomais:

• apatinės stemplės trečdalio venų varikozė (nustatoma atlikus skrandžio rentgeno tyrimą ir FEGDS);
• dažnai ryškus hipersplenizmas;
• Likę simptomai yra tokie patys kaip ir pirmajame etape.

Dekompensuotai (sudėtingai) portalinės hipertenzijos stadijai būdingas reikšmingas hipersplenizmas; hemoraginis sindromas; ryškus apatinės stemplės ir skrandžio venų išsiplėtimas ir kraujavimas iš jų, edema ir ascitas; portokavalinė encefalopatija.

Spontaninis bakterinis peritonitas

Dekompensuotos kepenų cirozės atveju, esant ascitui, gali išsivystyti savaiminis bakterinis peritonitas (2–4 % pacientų). Dažniausias jo sukėlėjas yra E. coli.

Pagrindiniai savaiminio bakterinio peritonito simptomai yra šie:

• ūminis pasireiškimas su karščiavimu, šaltkrėčiu, pilvo skausmu;
• priekinės pilvo sienos raumenų įtampa;
• žarnyno peristaltinių garsų susilpnėjimas;
• mažinantis kraujospūdį;
• kepenų encefalopatijos simptomų pablogėjimas, sunkiais atvejais - kepenų komos išsivystymas;
• leukocitozė periferiniame kraujyje su poslinkiu į kairę;
• Pilvo ertmės skystis drumstas, gausus ląstelinių elementų (daugiau nei 300 ląstelių 1 mm2, tarp jų vyrauja neutrofiliniai leukocitai); mažai baltymų (mažiau nei 20 g/l); daugeliu atvejų iš skysčio išskiriamas infekcinis agentas;
• Mirtingumas yra 80–90%.

Mezenchiminis uždegiminis sindromas (imuninis uždegimo sindromas)

Mezenchiminis uždegiminis sindromas (MIS) yra imuninės kompetentingos sistemos ląstelių jautrinimo ir RES aktyvacijos procesų išraiška. MIS lemia patologinio proceso aktyvumą.

Pagrindiniai MIS simptomai:

• kūno temperatūros padidėjimas;
• padidėjusi blužnis;
• leukocitozė;
• ESR pagreitėjimas;
• eozinofilija;
• timolio testo padidėjimas;
• sublimacinio testo sumažinimas
• hiper alfa2 ir γ globulinemija;
• oksiprolinurija;
• padidėjęs serotonino kiekis trombocituose;
• C reaktyviojo baltymo atsiradimas;
• Galimos imunologinės apraiškos: antikūnų atsiradimas prieš kepenų audinį, LE ląsteles ir kt.

Kepenų cirozės eiga

Kepenų cirozės eiga yra lėtinė, progresuojanti, su paūmėjimais ir remisijomis, ją lemia patologinio proceso aktyvumas kepenyse, hepatocelulinio nepakankamumo sindromų ir portalinės hipertenzijos sunkumas. Aktyvaus proceso laikotarpiu kepenų cirozės simptomai pasunkėja, kepenų nepakankamumo ir portalinės hipertenzijos sunkumas padidėja.

Svarbus kepenų cirozės aktyvumo rodiklis yra didelis mezenchiminio-uždegiminio proceso intensyvumas, jis rodo nuolatinę patologinio proceso progresavimą. Aktyviajai kepenų cirozės fazei būdinga kūno temperatūros padidėjimas, hipergamaglobulinemija, hipoalbuminemija, padidėjęs ESR, visų klasių Ig kiekis, didelis alanino ir asparto aminotransferazių kiekis kraujyje, T limfocitų jautrinimas specifiniam kepenų lipoproteinui, patvirtinantis autoimuninių mechanizmų dalyvavimą proceso progresavime.

Priklausomai nuo laboratorinių rodiklių sunkumo, išskiriamas vidutinio sunkumo ir sunkus kepenų cirozės aktyvumas.

Kepenų cirozės aktyvumo laipsniai

Kraujo serumo parametrai	Vidutinio aktyvumo kepenų cirozė	Sunkus kepenų cirozės aktyvumas
A2-globulinai	Iki 13%	Daugiau nei 13 %
Gama globulinai	Iki 27–30 %	Daugiau nei 27–30 %
Timolio testas	Iki 8–9 %	Daugiau nei 8–9 OD
AlAT	1,5–2 kartus	3–4 kartus ar daugiau
Sublimacinis testas	Nuo 1,8 iki 1,2 ml	Mažiau nei 1,2 ml

Aktyviam patologiniam procesui taip pat būdingi klinikiniai simptomai: sveikatos pablogėjimas, kepenų skausmas, svorio kritimas, gelta, padidėjusi kūno temperatūra, naujų žvaigždinių telangiektazijų atsiradimas. Histologiškai aktyvi fazė pasireiškia Kupfferio ląstelių proliferacija, uždegiminių ląstelių infiltracija kepenų skiltelių viduje, daugybės laiptelių nekrozės hepatocitų atsiradimu ir padidėjusia fibrogeneze.

Aktyviosios virusinės kepenų cirozės fazės ir lėtinio replikacinio hepatito B apraiškos yra labai panašios ir gali būti derinamos. Šiuo atžvilgiu daugelis hepatologų siūlo atskirti „kepenų cirozę su aktyviu hepatitu“ arba „lėtinį aktyvų hepatitą kepenų cirozės fazėje“ (HBV-CAH-cirozė). Kai kurie mokslininkai mano, kad kepenų cirozė išsivysto daugiausia sergant lėtiniu hepatitu B, kurį sukelia mutantinės padermės, neturinčios gebėjimo sintetinti HBeAg.

Ilgalaikės kepenų cirozės atveju gali nebūti aktyvaus uždegiminio proceso požymių (aktyvus procesas jau pasibaigęs, SN Sorinsono perkeltine išraiška tariant, cirozė „išdegusi“), o ryškūs dekompensacijos ir portalinės hipertenzijos požymiai.

Virusinė kepenų cirozė

Virusinė kepenų cirozė turi šiuos klinikinius ir laboratorinius požymius, į kuriuos reikia atsižvelgti diagnozuojant.

1. Dažniausiai virusinė kepenų cirozė stebima jauname ir vidutinio amžiaus žmonėms, dažniau vyrams.
2. Galima nustatyti aiškų ryšį tarp kepenų cirozės išsivystymo ir ūminio virusinio hepatito. Yra dviejų tipų virusinė kepenų cirozė: ankstyvoji, išsivystanti pirmaisiais metais po ūminio hepatito B, ir vėlyvoji, išsivystanti per ilgą latentinį laikotarpį. Hepatito D ir C virusai pasižymi ryškiomis cirozinėmis savybėmis. Šių virusų sukeltas lėtinis hepatitas dažnai virsta kepenų ciroze. Lėtinis hepatitas C ilgą laiką gali kliniškai vykti gana palankiai ir vis tiek natūraliai sukelti kepenų cirozę.
3. Virusinė kepenų cirozė dažniausiai yra makronodulinė.
4. Kepenų cirozės simptomai primena ūminę virusinio hepatito fazę ir taip pat pasireiškia kaip ryškūs astenovegetaciniai, dispepsiniai sindromai, gelta ir karščiavimas.
5. Funkcinis kepenų nepakankamumas virusinės cirozės formoje pasireiškia gana anksti (dažniausiai ligos paūmėjimo laikotarpiais).
6. Nustatytos kepenų cirozės stadijoje dažniau nei sergant alkoholine ciroze stebimos stemplės ir skrandžio varikozinės venos, hemoraginis sindromas su virusine cirozės etiologija.
7. Ascitas sergant virusine kepenų ciroze pasireiškia daug vėliau ir stebimas rečiau nei sergant alkoholine ciroze.
8. Timolio testo vertės sergant virusine ciroze pasiekia didžiausias vertes, palyginti su alkoholine kepenų ciroze.
9. Virusinė kepenų cirozė pasižymi serologinių virusinės infekcijos žymenų nustatymu.

Alkoholinė kepenų cirozė

Alkoholinė kepenų cirozė išsivysto 1/3 žmonių, sergančių alkoholizmu, per 5–20 metų. Alkoholinei kepenų cirozei būdingi šie klinikiniai ir laboratoriniai požymiai:

1. Anamneziniai ilgalaikio alkoholio vartojimo požymiai (tačiau dauguma pacientų linkę tai slėpti).
2. Būdinga „alkoholinė išvaizda“: patinęs veidas su paraudusia oda, mažos telangiektazijos, purpurinė nosis; rankų, vokų, lūpų, liežuvio drebulys; tinantys, melsvi vokai; šiek tiek išsipūtusios akys su įšvirkšta odena; euforiškas elgesys; patinimas paausinėse liaukose.
3. Kitos lėtinio alkoholizmo apraiškos (periferinė polineuropatija, encefalopatija, miokardo distrofija, pankreatitas, gastritas).
4. Sunkus dispepsinis sindromas (apetito praradimas, pykinimas, vėmimas, viduriavimas) pažengusioje alkoholio kepenų cirozės stadijoje, kurią sukelia kartu esantis alkoholinis gastritas ir pankreatitas.
5. Telangiektazijos ir Dupuytreno kontraktūra (delno sausgyslių srityje), taip pat sėklidžių atrofija ir plaukų slinkimas labiau būdingi alkoholinei kepenų cirozei nei kitoms etiologinėms cirozės formoms.
6. Portalinė hipertenzija (įskaitant vieną iš svarbiausių jos apraiškų – ascitą) išsivysto daug anksčiau nei sergant virusine kepenų ciroze.
7. Blužnis padidėja žymiai vėliau nei sergant virusine kepenų ciroze; daugeliui pacientų splenomegalija nebūna net ir pažengusioje ligos stadijoje.
8. Leukocitozė (iki 10-12x10⁻⁹ ^l ) su poslinkiu į juostines ląsteles, kartais iki mielocitų ir promielocitų atsiradimo (mieloidinio tipo leukemoidinė reakcija), anemija, padidėjęs ESR. Anemijos priežastys yra kraujo netekimas dėl erozinio gastrito, toksinis alkoholio poveikis kaulų čiulpams; sutrikusi folio rūgšties absorbcija ir maistinis trūkumas (tai gali sukelti megaloblastinį kraujodaros tipą); sutrikusi piruvadoksino apykaita ir nepakankama hemo sintezė (tai sukelia sideroachrestinę anemiją); kartais eritrocitų hemolizė.
9. Būdingas didelis IgA kiekis kraujyje, taip pat γ-glutamiltranspeptidazės aktyvumo padidėjimas kraujyje – 1,5–2 kartus (normali vertė vyrams yra 15–106 U/l, moterims – 10–66 U/l).

Didelis γ-glutamiltranspeptidazės kiekis kraujyje paprastai rodo ilgalaikį piktnaudžiavimą alkoholiu, alkoholinę kepenų ligą ir daugelio autorių laikomas biocheminiu alkoholizmo žymeniu. Šis testas gali būti naudojamas alkoholikams atrinkti ir kontroliuoti juos abstinencijos metu (fermento aktyvumas sumažėja perpus tik po 3 savaičių nuo alkoholio vartojimo nutraukimo). Tačiau reikia atsižvelgti į tai, kad γ-glutamiltranspeptidazės aktyvumas gali būti padidėjęs sergant cukriniu diabetu, miokardo infarktu, uremija, kasos navikais, pankreatitu, vartojant citostatikus, vaistus nuo epidemijos, barbitūratus ir netiesioginius antikoaguliantus. Lėtinį alkoholizmą lydi padidėjęs acetaldehido (alkoholio metabolizmo produkto, toksiškesnio už patį alkoholį) kiekis kraujyje ir padidėjęs salsolino (acetaldehido ir dopamino kondensacijos produkto) išsiskyrimas su šlapimu. Dažnai sergant alkoholine kepenų ciroze padidėja šlapimo rūgšties kiekis kraujyje.

10. Kepenų biopsijos metu nustatomi šie simptomai:

• Maloro kūneliai (alkoholinės kepenų rūgšties kaupimasis kepenų skiltelėje);
• neutrofilinių leukocitų kaupimasis aplink hepatocitus;
• riebalinė hepatocitų degeneracija; periląstelinė fibrozė;
• santykinis portalinių traktų išsaugojimas.

11. Nustojus vartoti alkoholį, kepenų patologinis procesas remisija arba stabilizuojasi. Toliau vartojant alkoholį, kepenų cirozė nuolat progresuoja.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

„Stasmingos kepenys“ ir širdies kepenų cirozė

Stazinis kepenų nepakankamumas yra kepenų sutrikimas, kurį sukelia kraujo stagnacija kepenyse dėl aukšto slėgio dešiniajame prieširdyje. Stazinis kepenų nepakankamumas yra vienas iš pagrindinių stazinio širdies nepakankamumo simptomų.

Dažniausios priežastys yra mitralinio vožtuvo defektai, triburio vožtuvo nepakankamumas, lėtinė plaučių širdies liga, konstrikcinis perikarditas, dešiniojo prieširdžio miksoma, įvairios kilmės miokardo sklerozė. Pagrindiniai „stazinio kepenų“ vystymosi mechanizmai yra šie:

• kraujo perpildymas į centrines venas, centrinę kepenų skiltelių dalį (centrinės portalinės hipertenzijos išsivystymas);
• vietinės centrinės hipoksijos atsiradimas kepenų skiltelėse;
• distrofiniai, atrofiniai pokyčiai ir hepatocitų nekrozė;
• aktyvi kolageno sintezė, fibrozės vystymasis.

Kepenims progresuojant, toliau vystosi jungiamasis audinys, jo siūlai jungia gretimų skiltelių centrines venas, sutrinka kepenų architektūra ir išsivysto širdies tipo kepenų cirozė.

Būdingi kepenų cirozės su „staziniu kepenimis“ simptomai yra šie:

• hepatomegalija, kepenų paviršius lygus. Pradinėje kraujotakos nepakankamumo stadijoje kepenų konsistencija minkšta, kraštas apvalus, vėliau kepenys tampa tankios, o kraštas aštrus;
• kepenų skausmas palpuojant;
• teigiamas Plešo požymis arba hepatojugulinis „refleksas“ – spaudimas padidėjusių kepenų srityje padidina jungo venų patinimą;
• kepenų dydžio kintamumas priklausomai nuo centrinės hemodinamikos būklės ir gydymo veiksmingumo (teigiami stazinio širdies nepakankamumo gydymo rezultatai lydimi kepenų dydžio sumažėjimo);
• nedidelis geltos laipsnis ir jos sumažėjimas ar net išnykimas sėkmingai gydant stazinį širdies nepakankamumą.

Esant sunkiam staziniam širdies nepakankamumui, išsivysto edematinis-ascitinis sindromas, tokiu atveju reikia diferencinės diagnostikos su kepenų ciroze su ascitu.

Išsivysčius širdies cirozei, kepenys tampa tankios, jų kraštas aštrus, dydis išlieka pastovus ir nepriklauso nuo širdies nepakankamumo gydymo veiksmingumo. Diagnozuojant širdies kepenų cirozę, atsižvelgiama į pagrindinę ligą, sukėlusią širdies nepakankamumą, lėtinio alkoholio vartojimo požymių nebuvimą ir virusinės infekcijos žymenis.

Kepenų cirozės sunkumo įvertinimas

Klinikinis kepenų cirozės stadijos ir sunkumo įvertinimas grindžiamas portalinės hipertenzijos ir kepenų ląstelių nepakankamumo sunkumu. Kepenų cirozės sunkumą taip pat galima įvertinti naudojant Child-Pugh diagnostinį kompleksą, kuris apima serumo bilirubino, albumino, protrombino kiekio įvertinimą, taip pat kepenų encefalopatijos ir ascito sunkumą.

Kepenų cirozės sunkumas pagal Child-Pugh labai koreliuoja su pacientų išgyvenamumu ir kepenų transplantacijos rezultatais; A klasės pacientų gyvenimo trukmė vidutiniškai yra 6–7 metai, o C klasės – 2 mėnesiai.

Svarbiausias klinikinio ir laboratorinio paciento tyrimo uždavinys yra laiku atpažinti kepenų cirozės komplikacijas.

Svarbiausios kepenų cirozės komplikacijos yra šios:

• encefalopatija su kepenų komos išsivystymu;
• gausus kraujavimas iš stemplės ir skrandžio varikozinių venų;
• kraujavimas iš varikozinių apatinių hemoroidinių venų;
• vartų venos trombozė;
• antrinės bakterinės infekcijos (pneumonijos, sepsio, peritonito) pridėjimas;
• progresuojantis hepatorenalinis nepakankamumas);
• Kepenų cirozės transformacija į cirozę-vėžį.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]