Vėmimas krauju

Hematemezė arba vėmimas krauju yra labai rimtas simptomas, reiškiantis kraujavimą iš stemplės, skrandžio arba dvylikapirštės žarnos, t. y. viršutinės virškinimo trakto dalies. Toks vėmimas gali būti su skrandžio turiniu (krauju) arba tik su krauju (ryškiai raudonu arba tamsesniu).

Priežastys kruvinas vėmimas

Dažniausios šio simptomo priežastys yra susijusios su virškinimo trakto problemomis ir apima:

• Stemplės ligos, pirmiausia erozinis ir hemoraginis ezofagitas, ir pepsinė stemplės opa; [ 1 ]
• Sukelia stemplės eroziją [ 2 ], rūgšties atbulinį nutekėjimą iš skrandžio ertmės į stemplę sergant sunkia gastroezofaginio refliukso liga (GERL); [ 3 ], [ 4 ]
• Lėtinis refliuksinis gastritas; [ 5 ], [ 6 ]
• Kraujuojantis skrandis ir dvylikapirštės žarnos opa. [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Dėl kepenų cirozės, portalinės hipertenzijos, t. y. padidėjusio slėgio vartų venoje (kepenų vartų sistemos venoje), [ 10 ] gali atsirasti stemplės ir skrandžio varikozinių venų, suplonėti jų kraujagyslių sienelės, dėl to jos gali plyšti ir vemti krauju [ 11 ].

Staigus vėmimas krauju ir pilvo skausmas (epigastriniame regione) yra ne tik pepsinės opos ir pankreatito (ūminio ar lėtinio kasos uždegimo) paūmėjimo [ 12 ], bet ir žarnyno amiloidozės [13 ] simptomai.

Per didelis alkoholio vartojimas sukelia ryklės gleivinės dirginimą su išopėjimu ir kraujavimu, o sergant gastritu – skrandžio gleivinės pažeidimą, todėl po alkoholio vartojimo gali būti vemiama krauju. Tokiu atveju gali atsirasti neslystantis skrandžio ir stemplės jungties (sudėtingo skrandžio ir stemplės vožtuvo) gleivinės plyšimas, vadinamas Mallory-Weiss sindromu, kurį išprovokuoja dažnas springimas arba stiprus vėmimas, pasireiškiantis lėtiniu alkoholio vartojimu. [ 14 ], [ 15 ]

Apsinuodijus azoto rūgštimi, arsenu ir jo junginiais, gyvsidabriu, formaldehidu ir kt., taip pat gali pasireikšti vėmimas su krauju. Kiti simptomai, tokie kaip apsinuodijus azoto rūgštimi, yra gerklės patinimas, pasunkėjęs kvėpavimas, greitas kraujospūdžio kritimas.

Raudonas vėmimas pasireiškia esant kraujavimui iš virškinimo trakto, kurį gastroenterologai sieja su reikšminga gleivinės erozija arba skrandžio ir dvylikapirštės žarnos pepsine opa [ 16 ], [ 17 ].

Paprastai tulžies vėmimas su krauju yra konkrementų (akmenų) buvimo tulžies pūslėje, t. y. tulžies akmenligės, rezultatas. Be to, tulžies stagnacija su tokiais simptomais gali pasireikšti pacientams, sergantiems kepenų ar kasos ligomis.

Karščiavimas ir vėmimas krauju yra būdingi virusinėms hemoraginėms karštligėms [ 18 ] ir dažnai pastebimi sergant helmintinėmis ligomis: žarnyno strongiloidoze (kurią sukelia žarninė ungurių nematoda Strongyloides stercoralis) [ 19 ] ir kepenų ar žarnyno šistosomoze (išsivysto užsikrėtus parazitu Schistosoma mansoni) [ 20 ], [ 21 ].

Tarp etiologinių vėmimo su krauju veiksnių taip pat išsiskiria:

• Kraujavimas iš nosies su krauju gerklėje ir skrandyje;
• Ilgalaikis nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU), taip pat bisfosfonatų, vartojamų osteoporozei gydyti, vartojimas;
• Atliekant medicinines procedūras, atsitiktinai traumuojant skrandį ar stemplę;
• Didelės radiacijos dozės poveikis;
• Piktybiniai skrandžio, stemplės ar ryklės navikai.

Kūdikio vėmimas krauju

Vaikams hematemezė gali pasireikšti šiais simptomais:

• Stemplės svetimkūniai;
• Naujagimio hemoraginė liga, pasireiškianti praėjus kelioms dienoms po gimimo (kartu su juoda išmatų spalva – melena ir krauju šlapime – hematurija); [ 22 ]
• Dielafois kraujagyslių malformacija – didelė vingiuota arterija skrandžio sienelės submukozėje (kuri subyra ir kraujuoja su pasikartojančiu kraujo vėmimu ir melena);
• Įgimta hemoraginė telangiektazija (Oslerio-Vėberio-Rendue liga) – reta paveldima liga, dėl kurios odoje, gleivinėse ir virškinamojo trakto organuose susidaro nenormalūs kraujagyslės; [ 23 ]
• Opinis skrandžio auglys arba paveldimas difuzinis skrandžio vėžys; [ 24 ]
• Dėl intraabdominalinės ne Hodžkino limfomos. [ 25 ]

Vėmimas krauju nėštumo metu

Pykinimas ir vėmimas, pasireiškiantis ankstyvojo nėštumo toksikozės metu, yra dažnas reiškinys, kuris dėl staigaus hormoninio fono pokyčio pastebimas 75–85 % visų nėščiųjų. Nors daugumai moterų šie simptomai pasireiškia tik pirmąjį trimestrą, kai kurioms moterims jie tęsiasi daug ilgiau. O moterys, kurioms pasireiškia stiprus pykinimas ir vėmimas – dėl nuolatinio stemplės ir ryklės gleivinės dirginimo – nėštumo metu gali vemti su krauju. [ 26 ]

Tačiau paprasčiausiu atveju hematemezė atsiranda dėl dantenų patinimo, skausmo, padidėjusio jautrumo ir kraujavimo nėštumo metu (nes nėščioms moterims padidėja cirkuliuojančio kraujo tūris). Taip pat nėštumo metu padidėja spaudimas nosies kraujagyslių sienelėms – padidėja kraujavimo iš nosies tikimybė.

Pathogenesis

Pailgosiose smegenyse yra vėmimo centras, kuris kontroliuoja vėmimą; būtent šis centras inicijuoja virškinamojo trakto lygiųjų raumenų susitraukimų seriją.

Vėmimo refleksą perduoda pagrindinis smegenų visceralinis sensorinis branduolys – solitarinio trakto branduolys (NTS), kuris kontroliuoja virškinamąjį traktą per IX ir X galvinių nervų porą: liežuvinį (n. Glossopharyngeus) ir klajoklį (n. Vagus) nervus.

Pagrindinis provokuojantis veiksnys, lemiantis kraujavimą iš viršutinės virškinamojo trakto dalies, yra skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinės uždegimas ir pažeidimas, kai sutrinka skrandžio rūgšties sekrecijos pusiausvyra ir gleivinės apsauga nuo jos poveikio.

Kai išopėjimas plinta į submukozinį sluoksnį (persmelktą kraujagyslių), kraujagyslių sienelių audinių ląstelės susilpnėja ir žūsta, dėl to pažeidžiamos ir vėliau prasideda kraujavimas.

Dėl hematemezės mechanizmo sergant pepsine opa žr. leidinį „ Kraujavimas iš skrandžio ir 12 pepsinių opų“.

Vėmimo patogenezė atsiranda dėl neurotransmiterių (glutamo rūgšties, acetilcholino, noradrenalino, serotonino) poveikio klajoklio nervo aferentiniams skaidulų neuronams, dėl ko suaktyvinamos klajoklio ir gerklų nervų eferentinės skaidulos, kurios perduoda signalus į viršutinę virškinamojo trakto dalį. Apatinėse virškinamojo trakto dalyse impulsai praeina per klajoklio ir simpatinius nervus, o per stuburo nervus (diafragminį ir krūtinės ląstos pilvo ertmės nervus) – į diafragmą ir pilvo raumenis (priekinę pilvo sienelę), sukeldami jų susitraukimą.

Pirmiausia atsipalaiduoja skrandžio sienelės raumenys, po to prasideda plonosios žarnos (kurios dalis yra dvylikapirštė žarna) retrogradinė peristaltika. Antroji fazė prasideda kvėpavimo sustojimu įkvėpimo viduryje; tada pakeliami poliežuvinis raumuo ir gerklos, atveriant viršutinį stemplės sfinkterį (tarp ryklės ir stemplės); tuo pačiu metu – dėl viršutinio gerklų nervo vidinės šakos (n. Laryngeus superior) stimuliacijos – viršutinio stemplės sfinkterio (Laryngeus superior) vokalizacija – gerklų balso plyšys refleksiškai užsidaro, o minkštasis gomurys dėl keliamojo didžiojo gomurio raumens (kurį inervuoja grįžtamasis gerklų nervas) susitraukimo pakyla ir uždaro nosiaryklę.

Tada aktyvuojami diafragminiai, išoriniai tarpšonkauliniai ir pilvo motoriniai neuronai, užtikrinantys diafragmos, įkvepiančių tarpšonkaulinių raumenų ir priekinės pilvo sienos raumenų susitraukimą, dėl kurio padidėja intraabdominalinis slėgis ir skrandžio turinio judėjimas aukštyn kartu su jo išstūmimu.

Diagnostika kruvinas vėmimas

Diagnozuojant vėmimą su krauju, svarbi anamnezė ir informacija apie vėmimo laiką, dažnumą, kiekį ir pobūdį, taip pat apie susijusius simptomus (dispepsiją, skausmą epigastriniame regione, disfagiją, meleną, svorio kritimą ir kt.).

Instrumentinė diagnostika, įskaitant stemplės ir skrandžio rentgenogramą; stemplės, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos endoskopinis tyrimas; virškinamojo trakto ultragarsas, pilvo ultragarsas.

Laboratoriniams tyrimams atliekami: bendras kraujo tyrimas, kompleksinis metabolinis tyrimas (biocheminis kraujo tyrimas), koagulograma (kraujo krešėjimo tyrimas), koprograma (išmatų analizė), išmatų analizė paslėptam kraujui nustatyti.

Vėmimo su krauju diferencinė diagnozė skirta nustatyti jo priežastį.

Taip pat skaitykite:

• Pepsinės opos diagnozė

Lėtinio ezofagito diagnozė

• Skrandžio vėžio diagnozė
• Portalinė hipertenzija – diagnozė
• Žarnyno amiloidozė - diagnozė

Gydymas kruvinas vėmimas

Pacientams, vemiantiems krauju ir kurių hemodinaminė būklė nestabili, gali prireikti skubios kraujo arba šviežiai šaldytos plazmos perpylimo ir oktreotido arba terlipressino (Remestip), kad sumažėtų visceralinė kraujotaka.

Pepsinės opos gydymas susideda iš adrenalino injekcijų ir kraujavimo kraujagyslių elektrokoaguliacijos gastroskopijos metu, po to į veną leidžiami protonų siurblio inhibitorių grupės vaistai, siekiant sumažinti skrandžio rūgšties sekreciją.

Gydymo galimybės priklauso nuo įtariamų ar patvirtintų pagrindinių priežasčių:

• Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) – gydymas
• Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų gydymas
• Lėtinis pankreatitas: medikamentinis ir chirurginis gydymas
• Stemplės svetimkūniai - gydymas
• Šistosomozė - gydymas ir prevencija
• Skrandžio vėžio gydymas

Aktyviam kraujavimui iš stemplės varikozinių venų reikalinga endoskopinė skleroterapija, o esant nuolatinei portinei hipertenzijai, chirurginis gydymas susideda iš apeinamojo ryšio kelio tarp įeinančios vartų venos ir išeinančios kepenų venos sukūrimo transjuguliniu intrahepatiniu portosisteminiu šuntu.

Pasak ekspertų, operacijos dažniausiai griebiamasi, jei kraujavimo šaltinio negalima nustatyti endoskopiškai ir būtina laparotomija.

Komplikacijos ir pasekmės

Galimos kraujo vėmimo komplikacijos yra dehidratacija su elektrolitų disbalansu, ūminė pohemoraginė anemija ir didelis kraujo netekimas, kai sumažėjęs arterinio kraujo tūris sukelia hipovoleminio šoko riziką. Daugiau informacijos žr. - hipovolemija