Pneumonija suaugusiems

Pneumonija yra ūminė infekcija, kurią sukelia infekcija. Pradinė diagnozė paprastai grindžiama krūtinės ląstos rentgenograma.

Priežastys, simptomai, gydymas, profilaktika ir prognozė priklauso nuo to, ar infekcija yra bakterinė, virusinė, grybelinė ar parazitinė; bendruomenės ligoninė, ligoninė arba kilę slaugos namuose; išsivysto imunitetą turinčiam pacientui arba susilpnėjusio imuniteto fone.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Epidemiologija

Pneumonija yra viena iš labiausiai paplitusių infekcinių ligų. Europoje metinis pacientų, kuriems diagnozuota ši diagnozė, skaičius svyruoja nuo 2 iki 15 iš 1000 gyventojų. Rusijoje bendruomenės įgytos pneumonijos dažnis pasiekia 10-15 gyventojų 1000 gyventojų, o vyresnėse amžiaus grupėse (per 60 metų) - 25–44 atvejai 1000 žmonių per metus. Maždaug 2-3 milijonai žmonių Jungtinėse Valstijose kasmet kenčia nuo plaučių uždegimo, apie 45 000 jų miršta. Tai yra labiausiai paplitusi hospitalinė infekcija, kurią lemia mirtis ir labiausiai paplitusi mirties priežastis besivystančiose šalyse.

Nepaisant didelės pažangos diagnozuojant ir gydant, šios ligos mirtingumas didėja. Bendruomenėje įgyta pneumonija yra labiausiai paplitusi visų infekcinių ligų mirties priežastis. Bendrą struktūrą mirties sukelia liga yra klasifikuojama penktoji po širdies ir kraujagyslių, vėžio, galvos smegenų kraujagyslių ligos ir lėtinės obstrukcinės plaučių ligos, ir vyresnio amžiaus grupės mirtingumo pasiekė 10–33%, o tarp jaunesnių nei 5 metų vaikų - 25%. Dar didesnis mirtingumas (50%) skiriasi vadinamasis hospitalinių (ligoninėje ar hospitalinę) ir kai netipiškų ir aspiracinė pneumonija, nes labai Virulentiškos floros sukelia šių ligų formomis, taip pat sparčiai besivystanti atsparumą tradicinių antibakterinių vaistų.

Didelė dalis pacientų, sergančių sunkiomis gretutinėmis ligomis, ir kai kurie rizikos veiksniai, įskaitant pirminį ir antrinį imunodeficito poveikį, turi reikšmingą poveikį pneumonijos eigai ir prognozei.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Priežastys pneumonija

Vyresniems kaip 30 metų suaugusiesiems dažniausiai pasitaiko bakterijos ir visose amžiaus grupėse visose socialinėse ir ekonominėse sąlygose bei visose geografinėse vietovėse dominuoja Streptococcus pneumoniae. Tačiau pneumonija gali sukelti bet kokių ligų sukeliančių organizmų, nuo virusų iki parazitų.

Kvėpavimo takai ir plaučiai yra nuolat veikiami ligų sukėlėjų organizme; viršutinių kvėpavimo takų ir burnos gerklės yra ypač kolonizuotos taip vadinamos normaliosios floros, kuri yra saugi dėl organizmo imuninės apsaugos. Jei ligos sukėlę organizmai įveikia daugybę apsauginių barjerų, atsiranda infekcija.

Taip pat žiūrėkite: uždegimas Plaučių uždegimas

Viršutinių kvėpavimo takų apsauginiai veiksniai yra seilių IgA, proteolitiniai fermentai ir lizocimas, taip pat augimo inhibitoriai, pagaminti normalios floros ir fibronektino, kurie apima gleivinę ir slopina sukibimą. Nespecifinė apatinių kvėpavimo takų apsauga apima kosulį, pilvo epitelio klirensą ir kvėpavimo takų kampinę struktūrą, kuri neleidžia oro erdvės infekcijai. Specifinę apatinių kvėpavimo takų apsaugą užtikrina patogenui būdingi imuniniai mechanizmai, įskaitant IgA ir IgG opsonizavimą, paviršinio aktyvumo priešuždegiminį poveikį, alveolinių makrofagų fagocitozę ir T-ląstelių imuninį atsaką. Šie mechanizmai apsaugo daugumą žmonių nuo infekcijos. Tačiau daugeliu atvejų (pvz., Sisteminių ligų, prastos mitybos, hospitalizavimo ar slaugos namuose, gydymo antibiotikais atveju) normalus flora keičiasi, didėja jo virulentiškumas (pvz., Veikiant antibiotikams) arba pažeidžiami apsauginiai mechanizmai (pvz., Rūkant cigaretes, nazogastrinį ar intotacija). Patogenai, kurie tokiais atvejais pasiekia alveolinę erdvę įkvėpus dėl kontakto ar hematogeninio plitimo ar aspiracijos, gali daugintis ir sukelti plaučių audinio uždegimą.

Konkretūs patogenai, kurie sukelia plaučių audinio uždegimą, daugiau nei pusėje pacientų neišleidžiami net ir atlikus išsamų diagnostinį tyrimą. Tačiau, kadangi esant panašioms sąlygoms ir rizikos veiksniams yra tam tikrų tendencijų patogeno pobūdžiu ir ligos rezultatu, pneumonija klasifikuojama į bendruomenėje įgytą (įgyta už ligoninės ribų), į ligoninę įgytą (įskaitant pooperacinę ir susijusią su dirbtine plaučių ventiliacija), įgytą slaugos namuose, ir imuninės sistemos sutrikimų turintiems asmenims; Tai leidžia nustatyti empirinį gydymą.

Terminas „intersticinė pneumonija“ reiškia įvairias sąlygas, kurių etiologija nežinoma ir kurioms būdingas plaučių intersticijos uždegimas ir fibrozė.

Bendruomenėje įgyta pneumonija vystosi žmonėms, turintiems ribotą ar visai nesusijusį su medicinos įstaigomis. Paprastai identifikuojamos Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ir netipinių mikroorganizmų (Mycoplasma pneumoniae, Legionella sp ty. E. Chlamydia pneumoniae, ). Simptomai - karščiavimas, kosulys, dusulys, tachipnija ir tachikardija. Diagnozė pagrįsta klinikiniais požymiais ir krūtinės ląstos rentgenograma. Gydymas atliekamas empiriškai parinktais antibiotikais. Prognozė yra palanki santykinai jauniems ir (arba) sveikiems pacientams, tačiau daugelis pneumonijos, ypač sukeltų S. Pneumoniae ir gripo viruso, pagyvenusiems ir silpniems pacientams yra mirtini.

Daugelis mikroorganizmų sukelia bendruomenės įgytą pneumoniją, įskaitant bakterijas, virusus ir grybus. Etiologinėje struktūroje vyrauja skirtingi ligų sukėlėjai, priklausomai nuo paciento amžiaus ir kitų veiksnių, tačiau abejotina, kad kiekviena, kaip bendruomenės įgytos pneumonijos priežastis, yra labai svarbi, nes dauguma pacientų neatlieka išsamaus tyrimo, tačiau net ir atliekant tyrimą specifiniai preparatai aptinkami mažiau nei 50% atvejų.

S. Pneumoniae, H. Influenzae, S. Pneumoniae ir M. Pneumoniae yra labiausiai paplitę bakteriniai patogenai. Chlamidijos ir mikoplazma yra kliniškai neatitinkančios kitų priežasčių. Dažni virusiniai patogenai yra kvėpavimo sincitinis virusas (RSV),, adenovirusas,, Gripo virusas, metapneumovirusas ir parainfluenso virusas vaikams ir gripas senyvo amžiaus žmonėms. Bakterijų superinfekcija gali apsunkinti virusų diferenciaciją nuo bakterinės infekcijos.

C. Pneumoniae sukelia 5–10% bendruomenės įgytos pneumonijos ir yra antra pagrindinė plaučių infekcijų priežastis sveikiems 5–35 metų žmonėms. C. Pneumoniae paprastai yra atsakinga už kvėpavimo takų infekcijų protrūkius šeimose, švietimo įstaigose ir karinėse mokymo stovyklose. Tai sukelia santykinai gerybinę formą, kuri dažnai nereikalauja hospitalizacijos. Chlamydia psittaci (ornitozė) sukelta pneumonija atsiranda pacientams, sergantiems paukščiais.

Kitų organizmų reprodukcija sukelia plaučių infekciją imunokompetentiems pacientams, nors terminas „bendruomenės įgytas pneumonija“ dažniausiai naudojamas dažnesnėms bakterinėms ir virusinėms etiologijoms.

Karščiavimas, tuliaremija, juodligė ir maras yra retos bakterinės infekcijos, dėl kurių gali būti pastebėta pneumonija; Paskutinės trys infekcinės ligos turėtų kelti įtarimą dėl bioterorizmo.

Adenovirusas, virusas ir virusas yra plačiai paplitęs virusas, kuris retai sukelia pneumoniją. Varicella zoster virusas ir hantavirus sukelia plaučių infekciją su vėjaraupiais ir gantaviruso plaučių sindromu sergantiems suaugusiems; Naujas koronavirusas sukelia sunkų ūminį kvėpavimo sindromą.

Dažniausi grybeliniai patogenai yra histoplazma (histoplazmozė) ir kokcidioidų immitis (kokcidioidomikozė). Blastomyces dermatitidis (blastomycosis) ir Paracoccidioides braziliensis (paracoccidioidomycosis) yra mažiau paplitę.

Parazitai, sukeliantys plaučių pažeidimus išsivysčiusiose šalyse, apima Plasmodium sp. (maliarija) Tokhocara canis arba catis (lervų migracija į vidaus organus), Dirofilaria immitis (dirofipariozė) ir Paragonimus westermani (paragonimiaz).

[13], [14], [15], [16]

Simptomai pneumonija

Plaučių uždegimo simptomai yra negalavimas, kosulys, dusulys ir krūtinės skausmas.

Kosulys dažniausiai yra produktyvus vyresniems vaikams ir suaugusiems, sausas kūdikiams, mažiems vaikams ir pagyvenusiems žmonėms. Dusulys paprastai būna lengvas ir atsiranda fizinio krūvio metu ir retai būna ramybės metu. Krūtinės skausmas yra pleuros ir lokalizuotas šalia paveiktos teritorijos. Plaučių audinio uždegimas gali pasireikšti kaip pilvo viršutinės dalies skausmas, kai apatinės skilties infekcija dirgina diafragmą. Simptomai įvairiose amžiaus grupėse skiriasi; kūdikių infekcija gali pasireikšti kaip neribotas dirglumas ir neramumas; pagyvenusiems žmonėms - kaip orientacijos ir sąmonės pažeidimas.

Manifestacijos apima karščiavimą, tachipniją, tachikardiją, švokštimą, bronchų kvėpavimą, egofoniją ir nuobodulį. Taip pat gali pasireikšti pleuros efuzijos simptomai. Kūdikiams dažnai būna šnervių patinimas, papildomų raumenų naudojimas ir cianozė.

Pneumonijos požymiai, kaip minėta anksčiau, skiriasi priklausomai nuo patogeno tipo, tačiau yra daug bendrų apraiškų. Be to, nė vienas iš simptomų ar požymių nėra pakankamai jautrus ar specifinis, kad būtų galima nustatyti etiologiją. Simptomai gali netgi priminti neinfekcines plaučių ligas, tokias kaip plaučių embolija, navikai ir kiti uždegiminiai procesai plaučiuose.

[17], [18], [19], [20]

Diagnostika pneumonija

Diagnozė įtariama remiantis ligos simptomais ir patvirtinama krūtinės ląstos rentgenograma. Sunkiausia būklė, kuri diagnozuota kaip plaučių audinio uždegimas, yra plaučių embolija, kuri dažniau pasireiškia pacientams, kuriems yra minimalus skreplių susidarymas, tuo pačiu metu nėra ARVI ar sisteminių simptomų ir tromboembolijos rizikos veiksnių.

Krūtinės ląstos rentgenologija beveik visada atskleidžia skirtingo sunkumo infiltraciją; retai pasitaiko per pirmąsias 24–48 valandas ligos. Apskritai, jokie konkretūs tyrimo rezultatai nesiskiria vienos infekcijos rūšies nuo kito, nors daugelio dalių infiltratai rodo, kad infekcija S. Pneumoniae arba Legionella pneumophila, o intersticinė pneumonija rodo virusinę etiologiją arba mikoplazmą.

Ligoninė turėtų atlikti bendrą kraujo ir elektrolitų, karbamido ir kreatinino analizę, kad nustatytų hidratacijos ir rizikos laipsnį. Siekiant nustatyti pneumokokinės bakteremijos ir sepsio aptikimą, atliekamos dvi kraujo kultūros, nes maždaug 12% visų pacientų, hospitalizuotų pneumonija, turi bakteremiją; S. Pneumoniae sudaro du trečdalius šių atvejų.

Moksliniai tyrimai ir toliau padeda nustatyti, ar kraujo kultūrų rezultatai yra tokie svarbūs gydymui, kad būtų galima pagrįsti šių tyrimų atlikimo išlaidas. Taip pat reikia atlikti pulsoksimetrijos arba arterinio kraujo dujų analizę.

Paprastai nėra jokių tyrimų tyrimų, įskaitant analizę, nustatančią patogeną; išimtys gali būti taikomos kritiškai sunkiems pacientams, įtariantiems vaistui atsparų ar neįprastą mikroorganizmą (pvz., tuberkuliozę), ir pacientams, kurių būklė pablogėja arba kurie 72 valandų nereaguoja į gydymą. Lieka abejonių, nes mėginiai dažnai užteršti ir apskritai jų diagnostinis veiksmingumas yra mažas. Pacientams, neturintiems skreplių, mėginiai gali būti gaunami neinvaziniu būdu, naudojant paprastą kosulį arba įkvėpus hipertoninio tirpalo, arba pacientas gali patirti bronchoskopiją arba endotachachinį siurbimą, kurį galima lengvai atlikti per intubavimo mėgintuvėlį pacientams, kuriems yra ventiliatorius. Pacientams, sergantiems blogėjančia būkle ir nereaguojant į plačios spektro antibiotikų gydymą, tyrimas turėtų apimti mikobakterijų, grybų ir augalų dažymą.

Tam tikromis aplinkybėmis numatomi papildomi egzaminai. Žmonės, kuriems kyla plaučių audinio legionelių uždegimo rizika (pvz., Pacientai, kurie rūksta, turi lėtinių plaučių ligų, yra vyresni nei 40 metų, gauna chemoterapiją arba imunosupresantus organų transplantacijai), turėtų būti tiriami su šlapimu, siekiant nustatyti legionelių antigenus, kurie ilgą laiką išlieka teigiami. Gydymas, bet tik atskleidžia L pneumophila serologinę 1 grupę (70% atvejų).

Diagnostika taip pat laikoma keturis kartus padidinus antikūnų titrus iki> 1: 128 (arba viename serume su regeneracija> 1: 256). Šie bandymai yra specifiniai (95–100%), bet ne itin jautrūs (40–60%); taigi teigiamas testas rodo infekciją, tačiau neigiamas testas jo neatmeta.

Kūdikiams ir mažiems vaikams, turintiems galimą RSV infekciją, reikia nedelsiant ištirti, ar nėra antigenų nosies ar ryklės tepinėliai. Nėra jokių kitų virusinės pneumonijos tyrimų; klinikoje retai galima rasti virusinės kultūros ir serologinius tyrimus.

Tyrimas PCR (mikoplazmos ir chlamidijų atveju) dar nėra pakankamai prieinamas, tačiau jis turi geras perspektyvas dėl didelio jautrumo ir specifiškumo bei įgyvendinimo greičio.

Yra su SARS susijęs koronavirusas, tačiau jo vaidmuo klinikinėje praktikoje nežinomas, o jo naudojimas ribojamas ne tik žinomais protrūkiais. Retais atvejais jums reikia apsvarstyti, ar nėra sibiro.

[21], [22], [23], [24],

Gydymas pneumonija

Rizikos vertinimas atliekamas siekiant nustatyti pacientus, kurie gali būti saugiai gydomi ambulatoriniu pagrindu, ir tuos, kuriems reikalinga hospitalizacija dėl didelės komplikacijų rizikos. Prognozavimas turėtų sustiprinti, o ne pakeisti klinikinius duomenis, nes gydymo vietos pasirinkimui įtakos turi daug neįkainojamų veiksnių - atitiktis, savigarbos gebėjimas ir noras išvengti hospitalizavimo. Pacientams, kuriems reikalinga dirbtinė plaučių ventiliacija, ir pacientams, sergantiems arterine hipotenzija (sistolinis kraujospūdis <90 mmHg), reikia hospitalizuoti ICUA. Kiti hospitalizavimo kriterijai ICU apima kvėpavimo judėjimo dažnį, didesnį nei 30 / min., PaO2 / įkvėpus O2 (PO2), mažesnį nei 250, daugelio dalių plaučių audinio uždegimą, diastolinį kraujospūdį, mažesnį nei 60 mm Hg. Konfiskavimas ir kraujo karbamidas yra daugiau kaip 19,6 mg / dl. Tinkamas gydymas apima gydymą antibiotikais kuo greičiau, pageidautina ne vėliau kaip po 8 valandų nuo ligos pradžios. Pagalbinis pneumonijos gydymas apima skysčius, antipiretinius ir analgetinius vaistus ir O2 pacientus, sergančius hipoksemija.

Kadangi mikroorganizmus sunku nustatyti, antibiotikai parenkami remiantis tikėtinais patogenais ir ligos sunkumu. Sutartos rekomendacijos yra parengtos daugelio profesinių organizacijų. Rekomendacijos turėtų būti pritaikytos prie patogenų jautrumo vietos, turimų vaistų ir paciento savybių. Svarbu, kad nė viena iš gairių nesuteiktų rekomendacijų dėl virusinės pneumonijos gydymo.

Vaikams, sergantiems broncholitu, kurį sukelia RSV, ribavirinas ir specifinis imunoglobulinas yra naudojami monoterapijoje ir derinyje, tačiau jų veiksmingumo duomenys yra prieštaringi. Ribavirinas nevartojamas suaugusiems, sergantiems RSV infekcija. Amantadinas arba rimantadinas, vartojamas po 200 mg vieną kartą per parą, vartojamas per 48 valandas nuo ligos pradžios, sumažina simptomų trukmę ir sunkumą pacientams, sergantiems įtariamu gripu epidemijos metu, tačiau nepageidaujamas gripo pneumonijos nepageidaujamų pasekmių prevencijos efektyvumas nežinomas. Zanamiviras (10 mg įkvėpus 2 kartus per parą) ir oseltamiviras (2 kartus per parą, 75 mg, su labai sunkiu 2 kartus per 150 mg) yra lygiai taip pat veiksmingos mažinant A arba B gripo sukeltų simptomų trukmę, jei priėmimas pradedamas. Per 48 valandas nuo simptomų atsiradimo, nors zanamiviras gali būti kontraindikuotinas pacientams, sergantiems bronchine astma. 5-10 mg / kg acikloviras kas 8 valandas suaugusiesiems arba 250–500 mg / m2 kūno paviršiaus į veną kas 8 val. Vaikams apsaugo nuo plaučių infekcijos, kurią sukelia vėjaraupių virusas. Jei pacientas nepradėjo gydyti antivirusiniais vaistais per pirmąsias 48 valandas nuo ligos pradžios, pacientai, vartojantys gripą, taip pat turėtų vartoti praėjus 48 valandoms po ligos pradžios. Kai kuriems pacientams, sergantiems virusiniu plaučių audinio, ypač gripo, uždegimu, atsiranda papildomų bakterinių infekcijų ir jiems reikia antibiotikų, nukreiptų prieš S. Pneumoniae, H. Influenzae ir Staphylococcus aureus. Naudojant empirinę terapiją, pagerėja 90% pacientų, sergančių bakterine pneumonija, kuri pasireiškia dėl to, kad sumažėjo kosulys ir dusulys, normalizuojama temperatūra, sumažėja krūtinės skausmas ir sumažėja kraujo leukocitų skaičius. Nepakankamas pagerėjimas turėtų sukelti įtarimą dėl netipiško mikroorganizmo, atsparumo antibiotikams su nepakankamu veikimo spektru, bendra infekcija arba superinfekcija su antruoju patogenu, obstrukciniu endobronchiniu pažeidimu, imunosupresija, tolimais infekcijos židiniais su pakartotine infekcija (pneumokokinės infekcijos atveju) arba nepakankamu gydymo laikymusi (nepakankamai); ambulatorinius pacientus). Jei nė viena iš šių priežasčių nepatvirtinama, gydymo nepakankamumas pasireiškia dėl nepakankamos imuninės apsaugos.

Virusinės genezės pneumonijos gydymas nėra atliekamas, nes dauguma virusinės pneumonijos išsiskiria be jo.

Pacientams, vyresniems nei 35 metų, praėjus 6 savaitėms po gydymo, reikia atlikti pakartotinį rentgeno tyrimą; infiltracijos išlikimas sukelia įtarimą dėl galimo piktybinio endobronchijos susidarymo arba tuberkuliozės.

[25], [26], [27]

Prevencija

Kai kurias bendruomenės įgytos plaučių uždegimo formas galima išvengti naudojant pneumokokinę konjuguotą vakciną (<2 metų pacientams), N. Influenzae B (HIB) vakciną (<2 metų pacientams) ir gripo vakciną (pacientams nuo 65 metų). Pneumokokinės, HIB ir gripo vakcinos taip pat rekomenduojamos didelės rizikos pacientams. Didelės rizikos pacientams, kurie nėra skiepyti nuo gripo, gripo epidemijos metu gali būti skiriama amantadino, rimantadino ar oseltamiviro.

[28], [29]

Prognozė

Ambulatorinio gydymo kandidatų statusas paprastai pagerėja per 24–72 valandas, o ligoninėje pacientų būklė gali pagerėti arba pablogėti priklausomai nuo lydimos patologijos. Aspiracija yra pagrindinis mirties rizikos veiksnys, taip pat senatvė, kartu atsirandančios patologijos skaičius ir pobūdis bei tam tikri patogenai. Mirtį gali tiesiogiai sukelti pneumonija, progresavimas į septinį sindromą, paveikiantį kitus organus, arba dėl pagrindinių ligų paūmėjimo.

Pneumokokinė infekcija vis dar sukelia maždaug 66% visų mirtinų bendruomenės sukeltos pneumonijos atvejų su žinomu patogenu. Bendras hospitalizuotų pacientų mirtingumas yra maždaug 12%. Nepageidaujami prognostiniai veiksniai yra amžius, mažesnis nei 1 metai arba daugiau kaip 60 metų; daugiau nei vieną akciją; leukocitų kiekis periferiniame kraujyje yra mažesnis nei 5000 / μl; kartu patologija (širdies nepakankamumas, lėtinis alkoholizmas, kepenų ir inkstų nepakankamumas), imunosupresija (agammaglobulinemija, anatominė ar funkcinė asplenizma), 3 ir 8 serotipų infekcija ir hematogeninis plitimas su teigiamomis kraujo kultūromis arba ekstrapulmoninėmis komplikacijomis (artritas, meningitas ar hepatitas, meningitas ar hepatitas) Kūdikiams ir vaikams ypač kyla pavojus dėl pneumokokinės vidurinės ausies uždegimo, bakteremijos ir meningito.

Mirtingumas legionelių infekcijose yra 10–20% pacientų, sergančių bendruomenės įgytomis pneumonijomis, ir didesnis tarp imunosupresinių ar hospitalizuotų pacientų. Pacientai, kurie reaguoja į gydymą, atsigauna labai lėtai, radiologiniai pokyčiai paprastai išlieka ilgiau nei 1 mėnesį. Daugumai pacientų reikia hospitalizuoti, daugeliui jų reikia kvėpavimo sistemos vėdinimo ir 10–20% mirti, nepaisant tinkamo gydymo antibiotikais.

Mikoplazmos pneumonija turi teigiamą prognozę; beveik visi pacientai atsigauna. Chlamydia pneumoniae pasireiškia lėtesnis gydymas nei mikoplazma ir linkęs pasikartoti po ankstyvo gydymo nutraukimo. Jaunimas paprastai atsigauna, tačiau vyresnio amžiaus žmonių mirtingumas siekia 5–10%.

[30], [31]