Suaugusiųjų pneumonija

Pneumonija yra ūminis plaučių uždegimas, kurį sukelia infekcija. Pradinė diagnozė paprastai nustatoma remiantis krūtinės ląstos rentgeno nuotrauka.

Priežastys, simptomai, gydymas, prevencija ir prognozė priklauso nuo to, ar infekcija yra bakterinė, virusinė, grybelinė ar parazitinė; įgyta bendruomenėje, įgyta ligoninėje ar slaugos namuose; išsivysto imunokompetentiniam pacientui ar esant susilpnėjusiai imuninei sistemai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologija

Pneumonija yra viena iš labiausiai paplitusių infekcinių ligų. Europoje šia liga sergančių pacientų skaičius yra nuo 2 iki 15 iš 1000 gyventojų per metus. Rusijoje bendruomenėje įgytos pneumonijos dažnis siekia 10–15 iš 1000 gyventojų, o vyresnio amžiaus grupėse (vyresniems nei 60 metų) – 25–44 atvejus 1000 žmonių per metus. Jungtinėse Valstijose kasmet pneumonija serga maždaug 2–3 milijonai žmonių, iš kurių miršta maždaug 45 000. Tai dažniausia ligoninėje įgyta infekcija, pasibaigianti mirtimi, ir dažniausia mirties priežastis besivystančiose šalyse.

Nepaisant didelės diagnostikos ir gydymo pažangos, mirtingumas nuo šios ligos auga. Bendruomenėje įgyta pneumonija yra dažniausia mirties priežastis tarp visų infekcinių ligų. Bendroje mirties priežasčių struktūroje ši liga užima penktą vietą po širdies ir kraujagyslių, onkologinių, smegenų kraujagyslių ligų ir LOPL, o mirtingumas vyresnio amžiaus grupėje siekia 10–33 %, o tarp vaikų iki 5 metų – 25 %. Dar didesnis mirtingumas (iki 50 %) būdingas vadinamosioms ligoninėje įgytoms (ligoninėje ar nosokominėje) ir kai kurioms „atipinėms“ bei aspiracinėms pneumonijoms, o tai paaiškinama labai virulentiška flora, sukeliančia išvardytas ligos formas, taip pat sparčiai besivystančiu atsparumu tradiciniams antibakteriniams vaistams.

Sunkių gretutinių ligų ir tam tikrų rizikos veiksnių, įskaitant pirminį ir antrinį imunodeficitą, buvimas reikšmingoje pacientų dalyje daro didelę įtaką pneumonijos eigai ir prognozei.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Priežastys pneumonijos

Suaugusiesiems, vyresniems nei 30 metų, dažniausiai plaučių uždegimą sukelia bakterijos, o Streptococcus pneumoniae vyrauja visose amžiaus grupėse, socialinėse ir ekonominėse sąlygose bei geografinėse vietovėse. Tačiau plaučių uždegimą gali sukelti bet koks patogenas – nuo virusų iki parazitų.

Kvėpavimo takai ir plaučiai nuolat susiduria su patogenais iš išorinės aplinkos; viršutinius kvėpavimo takus ir burnos ryklę ypač kolonizuoja vadinamoji normali flora, kuri yra saugi dėl organizmo imuninės apsaugos. Jei patogenai įveikia daugybę apsauginių barjerų, išsivysto infekcija.

Taip pat skaitykite: Pneumonija

Viršutinių kvėpavimo takų apsaugą sudaro seilių IgA, proteolitiniai fermentai ir lizocimas, taip pat normalios floros gaminami augimo inhibitoriai ir fibronektinas, kuris padengia gleivinę ir slopina sukibimą. Nespecifinė apatinių kvėpavimo takų apsauga apima kosulį, blakstieninio epitelio klirensą ir kvėpavimo takų kampavimą, kurie apsaugo nuo kvėpavimo takų infekcijos. Specifinę apatinių kvėpavimo takų apsaugą lemia patogenams būdingi imuniniai mechanizmai, įskaitant IgA ir IgG opsonizaciją, paviršinio aktyvumo medžiagų priešuždegiminį poveikį, alveolių makrofagų fagocitozę ir T ląstelių imuninį atsaką. Šie mechanizmai apsaugo daugumą asmenų nuo infekcijos. Tačiau daugeliu atvejų (pvz., sisteminių ligų, nepakankamos mitybos, hospitalizacijos ar buvimo slaugos namuose, gydymo antibiotikais atveju) normali flora pakinta, padidėja jos virulentiškumas (pvz., veikiant antibiotikams) arba sutrinka gynybos mechanizmai (pvz., rūkant cigaretes, atliekant nazogastrinę ar endotrachėjinę intubaciją). Patogeniniai organizmai, kurie šiais atvejais patenka į alveoles įkvėpus, kontakto ar hematogeniniu būdu, arba aspiracijos būdu, gali daugintis ir sukelti plaučių audinio uždegimą.

Specifiniai patogenai, sukeliantys plaučių audinio uždegimą, neišskiriami daugiau nei pusei pacientų, net ir atlikus išsamų diagnostinį tyrimą. Tačiau kadangi tam tikros patogeno pobūdžio ir ligos baigties tendencijos nustatomos esant panašioms sąlygoms ir rizikos veiksniams, pneumonijos klasifikuojamos kaip bendruomenėje įgytos (įgytos ne medicinos įstaigoje), ligoninėje įgytos (įskaitant pooperacines ir susijusias su dirbtine plaučių ventiliacija), įgytos slaugos namuose ir asmenims su nusilpusiu imunitetu; tai leidžia skirti empirinį gydymą.

Terminas „intersticinė pneumonija“ reiškia įvairias nežinomos etiologijos būkles, kurioms būdingas plaučių intersticinio audinio uždegimas ir fibrozė.

Bendruomenėje įgyta pneumonija pasitaiko žmonėms, kurie mažai arba visai neturi kontakto su sveikatos priežiūros įstaigomis. Dažnai nustatomi Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ir netipiniai organizmai (pvz., Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella sp.). Simptomai yra karščiavimas, kosulys, dusulys, tachipnėja ir tachikardija. Diagnozė pagrįsta klinikiniais požymiais ir krūtinės ląstos rentgenograma. Gydymas atliekamas empiriškai parinktais antibiotikais. Prognozė yra gera santykinai jauniems ir (arba) sveikiems pacientams, tačiau daugelis pneumonijų, ypač sukeltų S. pneumoniae ir gripo viruso, vyresnio amžiaus ir nusilpusiems žmonėms yra mirtinos.

Daugelis mikroorganizmų sukelia bendruomenėje įgytą pneumoniją, įskaitant bakterijas, virusus ir grybelius. Etiologiniame modelyje vyrauja skirtingi patogenai, priklausomai nuo paciento amžiaus ir kitų veiksnių, tačiau kiekvieno iš jų santykinė svarba kaip bendruomenėje įgytos pneumonijos priežasties yra abejotina, nes dauguma pacientų neatlieka išsamaus tyrimo, o net ir atlikus tyrimą, specifiniai sukėlėjai aptinkami mažiau nei 50 % atvejų.

S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae ir M. pneumoniae yra dažniausiai pasitaikantys bakteriniai patogenai. Chlamidijos ir mikoplazmos kliniškai nesiskiria nuo kitų sukėlėjų. Įprasti virusiniai patogenai yra respiracinis sincitinis virusas (RSV), adenovirusas, gripo virusas, metapneumovirusas ir paragripo virusas vaikams ir gripas vyresnio amžiaus žmonėms. Bakterinė superinfekcija gali apsunkinti virusinių infekcijų diferenciaciją nuo bakterinių.

C. pneumoniae sudaro 5–10 % bendruomenėje įgytų pneumonijų ir yra antra pagal dažnumą plaučių infekcijų priežastis sveikiems 5–35 metų amžiaus asmenims. C. pneumoniae dažniausiai sukelia kvėpavimo takų infekcijų protrūkius šeimose, švietimo įstaigose ir karinėse stovyklose. Ji sukelia gana gerybinę formą, dėl kurios retai reikia hospitalizuoti. Chlamydia psittaci pneumonija (ornitozė) pasireiškia pacientams, laikantiems paukščius.

Kitų organizmų per didelis išvešėjimas sukelia imunokompetencinių pacientų plaučių infekciją, nors terminas „bendruomenėje įgyta pneumonija“ dažniausiai vartojamas kalbant apie dažnesnes bakterines ir virusines etiologijas.

Q karštligė, tuliaremija, juodligė ir maras yra retos bakterinės infekcijos, galinčios sukelti sunkią plaučių uždegimą; paskutinės trys infekcinės ligos turėtų kelti įtarimą dėl bioterorizmo.

Adenovirusas, Epšteino-Baro virusas ir Koksakio virusas yra dažni virusai, kurie retai sukelia plaučių uždegimą. Vėjaraupių ir juostinės pūslelinės virusas bei gantavirusas sukelia plaučių infekciją suaugusiesiems ir gantaviruso plaučių sindromą; naujasis koronavirusas sukelia sunkų ūminį respiracinį sindromą.

Dažniausi grybeliniai patogenai yra Histoplasma (histoplazmozė) ir Coccidioides immitis (kokcidioidomikozė). Rečiau pasitaiko Blastomyces dermatitidis (blastomikozė) ir Paracoccidioides braziliensis (parakokcidioidomikozė).

Išsivysčiusių šalių pacientams plaučių ligas sukelia šie parazitai: Plasmodium sp. (maliarija), Toxocara canis arba catis (lervų migracija į vidaus organus), Dirofilaria immitis (dirofilariozė) ir Paragonimus westermani (paragonimizė).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Simptomai pneumonijos

Pneumonijos simptomai yra bendras negalavimas, kosulys, dusulys ir skausmas krūtinėje.

Vyresniems vaikams ir suaugusiesiems kosulys paprastai būna produktyvus, o kūdikiams, mažiems vaikams ir pagyvenusiems žmonėms – sausas. Dusulys paprastai būna lengvas, atsiranda fizinio krūvio metu ir retai būna ramybės būsenoje. Krūtinės skausmas yra pleuros srityje ir lokalizuotas šalia pažeistos vietos. Plaučių audinio uždegimas gali pasireikšti viršutinės pilvo dalies skausmu, kai apatinės skilties infekcija dirgina diafragmą. Simptomai skiriasi priklausomai nuo amžiaus; kūdikių infekcija gali pasireikšti neaiškiu dirglumu ir neramumu; pagyvenusiems žmonėms – dezorientacija ir sumišimu.

Pasireiškia karščiavimas, tachipnėja, tachikardija, traškesiai, bronchų kvėpavimo garsai, egofonija ir mušamųjų garsų niūrumas. Taip pat gali būti pleuros efuzijos požymių. Kūdikiams dažnai pasireiškia nosies išsiplėtimas, pagalbinių raumenų naudojimas ir cianozė.

Anksčiau manyta, kad pneumonijos požymiai priklauso nuo patogeno tipo, tačiau yra daug bendrų apraiškų. Be to, nėra pakankamai jautraus ar specifinio simptomo, kad būtų galima nustatyti etiologiją. Simptomai gali būti panašūs net į neinfekcines plaučių ligas, tokias kaip plaučių embolija, navikai ir kiti uždegiminiai procesai plaučiuose.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostika pneumonijos

Diagnozė įtariama remiantis simptomais ir patvirtinama krūtinės ląstos rentgenograma. Sunkiausia būklė, klaidingai diagnozuota kaip pneumonija, yra plaučių embolija, kuri labiau tikėtina pacientams, kuriems yra minimali skreplių gamyba, nėra gretutinės ūminės kvėpavimo takų virusinės infekcijos ar sisteminių simptomų ir nėra tromboembolijos rizikos veiksnių.

Krūtinės ląstos rentgenograma beveik visada rodo tam tikrą infiltrato laipsnį; per pirmąsias 24–48 ligos valandas infiltrato retai nebūna. Apskritai nėra jokių specifinių radinių, kurie leistų atskirti vieną infekcijos tipą nuo kito, nors daugiasluoksniai infiltratai rodo S. pneumoniae arba Legionella pneumophila infekciją, o intersticinė pneumonija – virusinę arba mikoplazminę etiologiją.

Hospitalizuotiems pacientams turėtų būti atliktas bendras kraujo tyrimas, elektrolitų, šlapalo azoto ir kreatinino kiekis, siekiant nustatyti hidratacijos būklę ir riziką. Pneumokokinei bakteremijai ir sepsiui nustatyti atliekamos dvi kraujo pasėliai, nes maždaug 12 % visų pacientų, hospitalizuotų dėl pneumonijos, serga bakteremija; du trečdalius šių atvejų lemia S. pneumoniae.

Tęsiami tyrimai, siekiant nustatyti, ar kraujo pasėlio rezultatai yra pakankamai svarbūs, kad būtų galima nustatyti gydymą ir pateisinti tyrimų kainą. Taip pat reikėtų atlikti pulsoksimetriją arba arterinio kraujo dujų tyrimą.

Paprastai nėra indikacijų atlikti tyrimus, įskaitant skreplių tyrimą, patogenui nustatyti; išimtys gali būti daromos kritinės būklės pacientams, kuriems įtariamas atsparus vaistams ar neįprastas organizmas (pvz., tuberkuliozė), ir pacientams, kurių būklė pablogėja arba kurie nereaguoja į gydymą per 72 valandas. Skreplių Gramo dažymo ir pasėlio naudingumas išlieka abejotinas, nes mėginiai dažnai būna užteršti, o jų bendras diagnostinis našumas yra mažas. Pacientams, kurie negamina skreplių, mėginius galima gauti neinvaziškai paprastu atsikosėjimu arba įkvėpus hipertoninio fiziologinio tirpalo, arba pacientui galima atlikti bronchoskopiją ar endotrachėjinį siurbimą, kurį galima lengvai atlikti per endotrachėjinį vamzdelį mechaniškai ventiliuojamiems pacientams. Pacientams, kurių būklė blogėja ir kurie nereaguoja į plataus spektro antibiotikų terapiją, tyrimas turėtų apimti mikobakterijų ir grybelių dažymą bei pasėlius.

Tam tikromis aplinkybėmis nurodomi papildomi tyrimai. Žmonėms, kuriems gresia legionelių sukelta pneumonija (pvz., pacientams, kurie rūko, serga lėtine plaučių liga, yra vyresni nei 40 metų, gauna chemoterapiją arba vartoja imunosupresantus organų transplantacijai), turėtų būti atliktas šlapimo tyrimas dėl legionelių antigenų, kuris išlieka teigiamas ilgai po gydymo pradžios, tačiau aptinka tik L pneumophila 1 serogrupę (70 % atvejų).

Keturis kartus padidėjęs antikūnų titras iki > 1:128 (arba vieno sveikstančiojo serume > 1:256) taip pat laikomas diagnostiniu. Šie tyrimai yra specifiški (95–100 %), bet nelabai jautrūs (40–60 %); taigi teigiamas testas rodo infekciją, bet neigiamas testas jos neatmeta.

Kūdikiams ir mažiems vaikams, galimai užsikrėtusiems RSV, turėtų būti atliekamas greitasis nosies ar gerklės tepinėlių antigeno tyrimas. Kitų virusinių pneumonijų tyrimų nėra; klinikose retai atliekami virusinės kultūros ir serologiniai tyrimai.

PGR tyrimas (mikoplazmai ir chlamidijoms nustatyti) dar nėra plačiai prieinamas, tačiau dėl didelio jautrumo ir specifiškumo, taip pat dėl atlikimo greičio turi geras perspektyvas.

Yra SARS sukelto koronaviruso testas, tačiau jo vaidmuo klinikinėje praktikoje nežinomas, o naudojimas ribotas, išskyrus žinomus protrūkius. Retais atvejais reikėtų apsvarstyti juodligės galimybę.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Gydymas pneumonijos

Rizikos vertinimas atliekamas siekiant nustatyti tuos pacientus, kuriuos galima saugiai gydyti ambulatoriškai, ir tuos, kuriems reikalinga hospitalizacija dėl didelės komplikacijų rizikos. Rizikos vertinimas turėtų paremti, o ne pakeisti klinikinius duomenis, nes gydymo vietos pasirinkimui daro įtaką daugelis neišmatuotų veiksnių, įskaitant gydymo režimo laikymąsi, gebėjimą savimi pasirūpinti ir norą išvengti hospitalizacijos. Pacientams, kuriems reikalinga dirbtinė plaučių ventiliacija, ir pacientams, sergantiems hipotenzija (sistolinis kraujospūdis < 90 mmHg), reikalingas priėmimas į intensyviosios terapijos skyrių. Kiti priėmimo į intensyviosios terapijos skyrių kriterijai: kvėpavimo dažnis didesnis nei 30/min., PaO2/įkvėpto O2 (PO2) mažesnis nei 250, daugiaskiltė pneumonija, diastolinis kraujospūdis mažesnis nei 60 mmHg, sumišimas ir šlapalo kiekis kraujyje didesnis nei 19,6 mg/dl. Tinkamas gydymas apima antibiotikų gydymo pradžią kuo greičiau, geriausia per 8 valandas nuo ligos pradžios. Palaikomoji pneumonijos priežiūra apima skysčius, karščiavimą mažinančius vaistus, analgetikus ir deguonį pacientams, sergantiems hipoksemija.

Kadangi mikroorganizmus sunku identifikuoti, antibiotikai parenkami atsižvelgiant į tikėtinus patogenus ir ligos sunkumą. Daugelis profesinių organizacijų yra parengusios bendras gaires. Gairės turėtų būti pritaikytos prie vietinių patogenų jautrumo modelių, turimų vaistų ir individualių paciento savybių. Svarbu tai, kad nė vienoje iš gairių nerekomenduojamas virusinės pneumonijos gydymas.

Ribavirinas ir specifinis imunoglobulinas buvo vartojami atskirai arba kartu vaikams, sergantiems RSV sukeltu bronchiolitu, tačiau veiksmingumo duomenys yra prieštaringi. Ribavirinas nėra vartojamas suaugusiesiems, sergantiems RSV infekcija. Amantadinas arba rimantadinas, vartojamas per 200 mg per burną vieną kartą per parą, per 48 valandas nuo ligos pradžios, sumažina simptomų trukmę ir sunkumą pacientams, kuriems įtariamas gripas epidemijos metu, tačiau veiksmingumas užkertant kelią nepageidaujamiems gripo sukeltos pneumonijos rezultatams nežinomas. Zanamiviras (10 mg įkvėpti du kartus per parą) ir oseltamiviras (75 mg per burną du kartus per parą arba 150 mg du kartus per parą sunkiais atvejais) yra vienodai veiksmingi mažinant A arba B gripo sukeltų simptomų trukmę, jei pradedami vartoti per 48 valandas nuo simptomų atsiradimo, nors zanamiviras gali būti kontraindikuotinas pacientams, sergantiems astma. Acikloviras 5–10 mg/kg į veną kas 8 valandas suaugusiesiems arba 250–500 mg/m2 kūno paviršiaus ploto į veną kas 8 valandas vaikams apsaugo nuo vėjaraupių juostinės pūslelinės viruso sukeltos plaučių infekcijos. Jei antivirusinis gydymas nepradedamas per 48 valandas nuo ligos pradžios, antivirusiniai vaistai pacientams, sergantiems gripu, turėtų būti skiriami po 48 valandų. Kai kuriems pacientams, sergantiems virusine pneumonija, ypač gripu, išsivysto papildomos bakterinės infekcijos ir jiems reikalingi antibiotikai nuo S. pneumoniae, H. influenzae ir Staphylococcus aureus. Empirinio gydymo metu 90 % pacientų, sergančių bakterine pneumonija, būklė pagerėja, sumažėja kosulys ir dusulys, karščiavimas, krūtinės skausmas ir leukocitų skaičius. Jei būklė nepagerėja, reikėtų įtarti netipinį organizmą, atsparumą netinkamai plataus spektro antibiotikams, koinfekciją arba superinfekciją antruoju patogenu, obstrukcinę endobronchinę ligą, imunosupresiją, tolimus infekcijos židinius su pakartotine infekcija (pneumokokinės infekcijos atveju) arba prastą gydymo režimo laikymąsi (ambulatorinių pacientų atveju). Jei nė viena iš šių priežasčių nepatvirtinama, gydymo nesėkmė greičiausiai kyla dėl nepakankamos imuninės apsaugos.

Virusinės pneumonijos gydymas neatliekamas, nes dauguma virusinių pneumonijų išnyksta be jo.

Vyresniems nei 35 metų pacientams po 6 savaičių po gydymo reikia atlikti pakartotinį rentgeno tyrimą; išlikęs infiltratas kelia įtarimą dėl galimo piktybinio endobronchinio darinio ar tuberkuliozės.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Prevencija

Kai kurių bendruomenėje įgytos pneumonijos formų galima išvengti pneumokokine konjuguota vakcina (pacientams iki 2 metų), H. influenzae B (HIB) vakcina (pacientams iki 2 metų) ir gripo vakcina (pacientams, vyresniems nei 65 metų). Didelės rizikos pacientams taip pat rekomenduojamos pneumokokinės, HIB ir gripo vakcinos. Didelės rizikos pacientams, kurie nėra paskiepyti nuo gripo, gripo epidemijų metu gali būti skiriamas amantadinas, rimantadinas arba oseltamiviras.

[ 28 ], [ 29 ]

Prognozė

Ambulatorinių pacientų būklė paprastai pagerėja per 24–72 valandas. Hospitalizuoti pacientai gali pagerėti arba pablogėti, priklausomai nuo jų pagrindinių ligų. Aspiracija yra pagrindinis mirties rizikos veiksnys, kaip ir vyresnis amžius, pagrindinių ligų skaičius ir pobūdis bei tam tikri patogenai. Mirtį gali sukelti pati pneumonija, septinio sindromo progresavimas, pažeidžiantis kitus organus, arba pagrindinių ligų paūmėjimas.

Pneumokokinė infekcija vis dar sudaro maždaug 66 % visų mirtinų bendruomenėje įgytos pneumonijos, kurią sukelia žinomas patogenas, atvejų. Bendras hospitalizuotų pacientų mirtingumas yra maždaug 12 %. Nepalankūs prognostiniai veiksniai yra šie: amžius <1 metai arba >60 metų; daugiau nei vienos skilties pažeidimas; periferinio kraujo leukocitų skaičius <5000/μL; gretutinės ligos (širdies nepakankamumas, lėtinis alkoholizmas, kepenų ir inkstų nepakankamumas), imunosupresija (agamaglobulinemija, anatominis ar funkcinis asplenizmas), 3 ir 8 serotipų infekcija ir hematogeninė išplitimas su teigiamomis kraujo pasėlių pasėliais arba su ekstrapulmoninėmis komplikacijomis (artritu, meningitu ar endokarditu). Kūdikiams ir vaikams yra ypač didelė pneumokokinio vidurinės ausies uždegimo, bakteremijos ir meningito rizika.

Legionelių infekcijos mirtingumas yra 10–20 % tarp pacientų, sergančių bendruomenėje įgyta pneumonija, ir didesnis tarp imunosupresuotų ar hospitalizuotų pacientų. Pacientai, kurie reaguoja į gydymą, pasveiksta labai lėtai, o radiologiniai pokyčiai paprastai išlieka ilgiau nei 1 mėnesį. Daugumai pacientų reikalinga hospitalizacija, daugeliui – kvėpavimo takų palaikymas, o 10–20 % miršta nepaisant tinkamo gydymo antibiotikais.

Mikoplazminės pneumonijos prognozė palanki; beveik visi pacientai pasveiksta. Chlamydia pneumoniae į gydymą reaguoja lėčiau nei mikoplazma ir linkusi atsinaujinti po per anksti nutraukto gydymo. Jauni žmonės paprastai pasveiksta, tačiau mirtingumas tarp vyresnio amžiaus žmonių siekia 5–10 %.

[ 30 ], [ 31 ]