Plaučių hipertenzija

Plautinė hipertenzija (plaučių arterinė hipertenzija) – tai padidėjęs slėgis plaučių arterijų sistemoje, kurį gali lemti padidėjęs pasipriešinimas plaučių kraujagyslių sistemoje arba reikšmingas plaučių kraujotakos tūrio padidėjimas. Daugeliu atvejų ši patologija yra antrinė; kai priežastis nežinoma, ji vadinama pirmine. Sergant pirmine plaučių hipertenzija, plaučių kraujagyslės susiaurėja, atsiranda hipertrofija ir fibrozė.

Plautinė hipertenzija sukelia dešiniojo skilvelio perkrovą ir nepakankamumą. Plautinės hipertenzijos simptomai yra nuovargis, dusulys fizinio krūvio metu, kartais diskomfortas krūtinėje ir alpimas. Diagnozė nustatoma matuojant plaučių arterijos spaudimą. Plautinės hipertenzijos gydymas apima kraujagysles plečiančius vaistus, o kai kuriais sunkiais atvejais – plaučių transplantaciją. Prognozė paprastai būna bloga, nebent nustatoma gydoma priežastis.

Normalus slėgis plaučių arterijoje yra:

• sistolinis - 23–26 mm Hg
• diastolinis - 7-9 mm Hg
• vidutiniškai -12-15 mm Hg

Remiantis PSO rekomendacijomis, viršutinė sistolinio slėgio plaučių arterijoje normos riba yra 30 mm Hg, diastolinis - 15 mm Hg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Priežastys plaučių hipertenzija

Plautinė hipertenzija atsiranda, kai vidutinis plaučių arterijos slėgis ramybės būsenoje yra > 25 mmHg arba > 35 mmHg fizinio krūvio metu. Daugelis ligų ir vaistų sukelia plaučių hipertenziją. Pirminė plaučių hipertenzija yra plaučių hipertenzija, kai nėra tokių priežasčių. Tačiau baigtis gali būti panaši. Pirminė plaučių hipertenzija yra reta, jos paplitimas yra 1–2 žmonės milijonui gyventojų.

Pirminė plaučių hipertenzija moteris paveikia dvigubai dažniau nei vyrus. Vidutinis amžius diagnozės metu yra 35 metai. Liga gali būti šeiminė arba sporadinė; sporadiniai atvejai yra maždaug 10 kartų dažnesni. Dauguma šeiminių atvejų turi mutacijas kaulų morfogenetinio baltymo receptoriaus 2 tipo (BMPR2) gene, kuris priklauso transformuojančio augimo faktoriaus (TGF) beta receptorių šeimai. Maždaug 20 % sporadinių atvejų taip pat turi BMPR2 mutacijas. Daugeliui žmonių, sergančių pirmine plaučių hipertenzija, yra padidėjęs angioproteino 1 kiekis; atrodo, kad angioproteinas 1 slopina BMPR1A, su BMPR2 susijusį baltymą, ir gali skatinti serotonino gamybą bei endotelio lygiųjų raumenų ląstelių proliferaciją. Kiti galimi susiję veiksniai yra serotonino pernašos sutrikimai ir žmogaus herpeso viruso 8 infekcija.

Pirminei plaučių hipertenzijai būdingas kintamas kraujagyslių susiaurėjimas, lygiųjų raumenų hipertrofija ir kraujagyslių sienelių remodeliacija. Manoma, kad kraujagyslių susiaurėjimą lemia padidėjęs tromboksano ir endotelio 1 aktyvumas (kraujagyslių susitraukimai), viena vertus, ir sumažėjęs prostaciklino ir azoto oksido aktyvumas (kraujagysles plečiantys vaistai), kita vertus. Padidėjęs plaučių kraujagyslių slėgis, atsirandantis dėl kraujagyslių obstrukcijos, pablogina endotelio pažeidimą. Pažeidimas suaktyvina krešėjimą intimos paviršiuje, o tai gali pabloginti hipertenziją. Tai taip pat gali palengvinti trombozinė koagulopatija dėl padidėjusio plazminogeno aktyvatoriaus inhibitoriaus 1 tipo ir fibrinopeptido A kiekio bei sumažėjusio audinių plazminogeno aktyvatoriaus aktyvumo. Židininės koaguliacijos endotelio paviršiuje nereikėtų painioti su lėtine tromboemboline plaučių arterine hipertenzija, kurią sukelia organizuotos plaučių tromboembolijos.

Galiausiai daugumai pacientų pirminė plaučių hipertenzija sukelia dešiniojo skilvelio hipertrofiją su išsiplėtimu ir dešiniojo skilvelio nepakankamumu.

Plaučių hipertenzijos priežastys pateiktos klasifikacijoje.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Plaučių hipertenzijos etiologinė klasifikacija

Kairiojo skilvelio nepakankamumas

1. Išeminė širdies liga.
2. Arterinė hipertenzija.
3. Aortos vožtuvo defektai, aortos koarktacija.
4. Mitralinis regurgitacija.
5. Kardiomiopatija.
6. Miokarditas.

Padidėjęs slėgis kairiajame atriume

1. Mitralinė stenozė.
2. Kairiojo prieširdžio navikas arba trombozė.
3. Triatrialinė širdis, supravožtuvinis mitralinis žiedas.

Plaučių venų obstrukcija

1. Mediastininė fibrozė.
2. Plaučių venų trombozė.

Parenchiminės plaučių ligos

1. Lėtinės obstrukcinės plaučių ligos.
2. Intersticinės plaučių ligos (išplitę procesai plaučiuose).
3. Ūminis sunkus plaučių pažeidimas:
   • suaugusiųjų kvėpavimo distreso sindromas;
   • sunkus difuzinis pneumonitas.

Plaučių arterijų sistemos ligos

1. Pirminė plaučių hipertenzija.
2. Pasikartojanti arba masinė plaučių embolija.
3. Plaučių arterijos trombozė in situ.
4. Sisteminis vaskulitas.
5. Distalinė plaučių arterijos stenozė.
6. Padidėjusi plaučių kraujotaka:
   • įgimtas širdies defektas su šuntavimu iš kairės į dešinę (skilvelių pertvaros defektas, prieširdžių pertvaros defektas);
   • atviras arterinis latakas.
7. Vaistų ir maisto sukelta plaučių hipertenzija.

Plautinė hipertenzija naujagimiams

1. Išsaugota vaisiaus kraujotaka.
2. Hialininės membranos liga.
3. Diafragmos išvarža.
4. Mekonijaus aspiracija.

Hipoksija ir (arba) hiperkapnija

1. Gyvenimas aukštų kalnų vietovėse.
2. Viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija:
   • padidėjusios tonzilės;
   • obstrukcinės miego apnėjos sindromas.
3. Nutukimo hipoventiliacijos sindromas (Pikviko sindromas).
4. Pirminė alveolių hipoventiliacija.

Daugelis autorių mano, kad plaučių hipertenziją tikslinga klasifikuoti atsižvelgiant į jos išsivystymo laiką ir atskirti ūmines bei lėtines formas.

Ūminės plaučių hipertenzijos priežastys

1. PE arba trombozė in situ plaučių arterijų sistemoje.
2. Ūminis bet kokios kilmės kairiojo skilvelio nepakankamumas.
3. Astmos būsena.
4. Kvėpavimo distreso sindromas.

Lėtinės plaučių hipertenzijos priežastys

1. Padidėjusi plaučių kraujotaka.
   1. Skilvelių pertvaros defektas.
   2. Prieširdžių pertvaros defektas.
   3. Atviras arterinis latakas.
2. Padidėjęs slėgis kairiajame atriume.
   1. Mitralinio vožtuvo defektai.
   2. Kairiojo prieširdžio miksoma arba trombas.
   3. Bet kokios kilmės lėtinis kairiojo skilvelio nepakankamumas.
3. Padidėjęs pasipriešinimas plaučių arterijos sistemoje.
   1. Hipoksinė genezė (lėtinės obstrukcinės plaučių ligos, didelio aukščio hipoksija, hipoventiliacijos sindromas).
   2. Obstrukcinė genezė (pasikartojanti plaučių embolija, farmakologinių preparatų įtaka, pirminė plaučių hipertenzija, difuzinės jungiamojo audinio ligos, sisteminis vaskulitas, venų okliuzinė liga).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomai plaučių hipertenzija

Pirmieji klinikiniai plaučių hipertenzijos simptomai atsiranda, kai kraujospūdis plaučių arterijoje padidėja 2 ar daugiau kartų, palyginti su norma.

Pagrindinės subjektyvios plaučių hipertenzijos apraiškos yra praktiškai vienodos visose šio sindromo etiologinėse formose. Pacientai nerimauja dėl:

• dusulys (ankstyviausias ir dažniausias pacientų nusiskundimas) iš pradžių fizinio krūvio metu, o vėliau ir ramybės būsenoje;
• silpnumas, padidėjęs nuovargis;
• alpimas (sukeltas smegenų hipoksijos, būdingiausias pirminei plaučių hipertenzijai);
• Nuolatinio pobūdžio skausmas širdies srityje (10–50 % pacientų, nepriklausomai nuo plaučių hipertenzijos etiologijos); kurį sukelia santykinis vainikinių arterijų nepakankamumas dėl sunkios dešiniojo skilvelio miokardo hipertrofijos;
• hemoptizė yra dažnas plaučių hipertenzijos simptomas, ypač kai žymiai padidėja slėgis plaučių arterijoje;
• balso užkimimas (pastebėtas 6–8 % pacientų ir atsirandantis dėl kairiojo grįžtamojo nervo suspaudimo žymiai išsiplėtusia plaučių arterija);
• skausmas kepenų srityje ir pėdų bei blauzdų patinimas (šie simptomai atsiranda, kai pacientams, sergantiems plaučių hipertenzija, išsivysto plaučių širdies nepakankamumas).

Beveik visais atvejais pasireiškia progresuojanti dusulys fizinio krūvio metu ir lengvas nuovargis. Dusulys gali būti lydimas netipiško krūtinės diskomforto ir galvos svaigimo ar apsvaigimo fizinio krūvio metu. Šiuos plaučių hipertenzijos simptomus pirmiausia sukelia nepakankamas širdies išstūmimas. Raynaudo fenomenas pasireiškia maždaug 10 % pacientų, sergančių pirmine plaučių hipertenzija, iš kurių 99 % yra moterys. Hemoptizė yra reta, bet gali būti mirtina; disfonija dėl grįžtamojo gerklų nervo suspaudimo išsiplėtusia plaučių arterija (Ortnerio sindromas) taip pat reta.

Išplitusiais atvejais plaučių hipertenzijos simptomai gali būti dešiniojo skilvelio padažnėjimas, difuzinis antrojo širdies tonas (S2) su akcentuotu plaučių S komponentu (P), plaučių išstūmimo spragtelėjimas, dešiniojo skilvelio trečiojo širdies tonas (S3) ir jungo venų išsiplėtimas. Išplitusiose stadijose dažni kepenų užgulimas ir periferinė edema.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Portopulmoninė hipertenzija

Portopulmoninė hipertenzija yra sunki plaučių arterinė hipertenzija su portine hipertenzija pacientams, kuriems nėra antrinių priežasčių.

Plautinė hipertenzija pasireiškia pacientams, sergantiems įvairiomis ligomis, dėl kurių atsiranda portalinė hipertenzija su ciroze arba be jos. Portopulmoninė hipertenzija retesnė nei hepatopulmoninis sindromas pacientams, sergantiems lėtine kepenų liga (3,5–12 %).

Pirmieji simptomai yra dusulys ir nuovargis, taip pat gali pasireikšti krūtinės skausmas ir hemoptizė. Pacientams pasireiškia fiziniai radiniai ir EKG pokyčiai, būdingi plaučių hipertenzijai; gali atsirasti plaučių širdies požymių (jungo venos pulsacija, edema). Dažnai pasireiškia triburio venos regurgitacija. Diagnozė įtariama remiantis echokardiografija ir patvirtinama dešiniosios širdies kateterizacija.

Gydymas – pirminės plaučių hipertenzijos terapija, išskyrus hepatotoksinius vaistus. Kai kuriems pacientams veiksmingas kraujagysles plečiantis gydymas. Rezultatą lemia pagrindinė kepenų patologija. Portopulmoninė hipertenzija yra santykinė kontraindikacija kepenų transplantacijai dėl padidėjusios komplikacijų ir mirtingumo rizikos. Po transplantacijos kai kuriems pacientams, sergantiems vidutinio sunkumo plaučių hipertenzija, patologija išnyksta.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diagnostika plaučių hipertenzija

Objektyvus tyrimas atskleidžia cianozę, o užsitęsus plaučių hipertenzijai, pirštų distaliniai falangai įgauna „būgnelių“ formą, o nagai įgauna „laikrodžių akinių“ išvaizdą.

Širdies auskultacija atskleidžia būdingus plaučių hipertenzijos požymius – antrojo tono akcentavimą (dažnai suskaidymą) virš a.pulmonalis; sistolinį ūžesį virš xiphoidinės ataugos, sustiprėjantį įkvėpus (Rivero-Corvallo simptomas) – tai santykinio triburio vožtuvo nepakankamumo požymis, susidaręs dėl ryškios dešiniojo skilvelio miokardo hipertrofijos; vėlesnėse plaučių hipertenzijos stadijose diastolinis ūžesys gali būti aptinkamas antrajame tarpšonkauliniame tarpe kairėje (virš a.pulmonalis), kurį sukelia santykinis plaučių arterijos vožtuvo nepakankamumas su reikšmingu jo išsiplėtimu (Graham-Still ūžesys).

Širdies perkusija paprastai neatskleidžia patognomoninių plaučių hipertenzijos simptomų. Retai galima aptikti kraujagyslių pilkumo ribos išsiplėtimą 2-oje tarpšonkaulinėje erdvėje kairėje (dėl plaučių arterijos išsiplėtimo) ir dešiniojo širdies krašto poslinkį į išorę nuo dešiniosios parasternalinės linijos dėl dešiniojo skilvelio miokardo hipertrofijos.

Plaučių hipertenzijos patognominiai požymiai yra: dešiniojo skilvelio ir dešiniojo prieširdžio hipertrofija, taip pat požymiai, rodantys padidėjusį slėgį plaučių arterijoje.

Šiems simptomams nustatyti naudojami šie tyrimai: krūtinės ląstos rentgenograma, EKG, ehokardiografija, dešiniosios širdies kateterizacija su slėgio matavimu dešiniajame prieširdyje, dešiniajame skilvelyje ir plaučių arterijos kamiene. Atliekant dešiniosios širdies kateterizaciją, taip pat patartina nustatyti plaučių kapiliarų slėgį arba plaučių arterijos pleištinį slėgį, kuris atspindi slėgio lygį kairiajame prieširdyje. Plaučių arterijos pleištinis slėgis padidėja pacientams, sergantiems širdies ligomis ir kairiojo skilvelio nepakankamumu.

Norint nustatyti plaučių hipertenzijos priežastis, dažnai reikia naudoti kitus tyrimo metodus, tokius kaip plaučių rentgeno ir kompiuterinė tomografija, plaučių ventiliacinė-perfuzinė radionuklidinė scintigrafija, angiopulmonografija. Šių metodų taikymas leidžia nustatyti plaučių parenchimos ir kraujagyslių sistemos patologiją. Kai kuriais atvejais būtina griebtis plaučių biopsijos (difuzinėms intersticinėms plaučių ligoms, plaučių venų okliuzijai, plaučių kapiliarų granulomatozei ir kt. diagnozuoti).

Klinikiniame plaučių širdies ligos paveiksle gali būti stebimos hipertenzinės krizės plaučių arterijų sistemoje. Pagrindinės klinikinės krizės apraiškos yra:

• staigus uždusimas (dažniausiai įvyksta vakare arba naktį);
• stiprus kosulys, kartais su skrepliais, sumaišytais su krauju;
• ortopnėja;
• sunki bendroji cianozė;
• galimas susijaudinimas;
• pulsas dažnas ir silpnas;
• ryški a.pulmonalis pulsacija 2-oje tarpšonkaulinėje erdvėje;
• plaučių kūgio (conus a.pulmonalis) išsipūtimas (perkusija pasireiškia kraujagyslių pilkumo išsiplėtimu antrajame tarpšonkauliniame tarpe kairėje);
• dešiniojo skilvelio pulsacija epigastrijoje;
• antrojo tono akcentas ant a.pulmonalis;
• kaklo venų patinimas ir pulsacija;
• vegetatyvinių reakcijų atsiradimas šlapimo spazmo pavidalu (didelio kiekio šviesaus šlapimo, kurio tankis mažas, išsiskyrimas), nevalingas tuštinimasis pasibaigus krizei;
• Plešo reflekso (hepatojugulinio reflekso) atsiradimas.

Pirminės plaučių hipertenzijos diagnozė įtariama pacientams, kuriems pasireiškia reikšmingas dusulys fizinio krūvio metu, jei nėra kitų ligų, galinčių sukelti plaučių hipertenziją.

Iš pradžių pacientams atliekama krūtinės ląstos rentgenograma, spirometrija ir EKG, siekiant nustatyti dažnesnes dusulio priežastis, po to atliekama Doplerio echokardiografija, skirta dešiniojo skilvelio ir plaučių arterijos spaudimui matuoti ir galimiems anatominiams sutrikimams, sukeliantiems antrinę plaučių hipertenziją.

Dažniausias pirminės plaučių hipertenzijos radiologinis požymis yra išsiplėtę plaučių smaigaliai su ryškiu periferiniu susiaurėjimu („apkirpta“). Spirometrija ir plaučių tūriai gali būti normalūs arba šiek tiek sumažėję, tačiau anglies monoksido (DL) difuzijos pajėgumas paprastai yra sumažėjęs. Dažni EKG pokyčiai yra šie: deviacija į dešinę ašį, R > S V ašyje; SQ T bangos ir pikai P bangos.

Papildomi tyrimai atliekami siekiant diagnozuoti antrines priežastis, kurios kliniškai nėra akivaizdžios. Tai apima ventiliacijos-perfuzijos skenavimą tromboembolinei ligai nustatyti; plaučių funkcijos tyrimus obstrukcinėms ar restrikcinėms plaučių ligoms nustatyti; ir serologinius tyrimus reumatinėms ligoms patvirtinti arba atmesti. Lėtinė tromboembolinė plaučių arterinė hipertenzija nustatoma atlikus KT arba plaučių skenavimą, o diagnozuojama arteriografija. Kiti tyrimai, pvz., ŽIV testas, kepenų funkcijos tyrimai ir polisomnografija, atliekami atitinkamose klinikinėse situacijose.

Jei pirminio įvertinimo metu nerandama jokių su antrine plaučių hipertenzija susijusių būklių, reikia atlikti plaučių arterijos kateterizaciją, kad būtų išmatuotas dešiniojo širdies ir plaučių arterijos spaudimas, plaučių kapiliarų pleišto spaudimas ir širdies išstūmimas. Dešiniojo prieširdžio pertvaros defektas turėtų būti atmestas matuojant O2 _įsotinimą. Pirminė plaučių hipertenzija apibrėžiama kaip vidutinis plaučių arterijos spaudimas, didesnis nei 25 mm Hg, nesant galimų priežasčių. Tačiau dauguma pacientų, sergančių pirmine plaučių hipertenzija, turi žymiai didesnį spaudimą (pvz., 60 mm Hg). Procedūros metu dažnai naudojami kraujagysles plečiantys vaistai (pvz., inhaliuojamas azoto oksidas, į veną leidžiamas epoprostenolis, adenozinas); dešiniojo skilvelio spaudimo sumažėjimas reaguojant į šiuos vaistus padeda pasirinkti vaistus. Biopsija kažkada buvo plačiai naudojama, tačiau dėl didelio sergamumo ir mirtingumo ji nebėra rekomenduojama.

Jei pacientui diagnozuojama pirminė plaučių hipertenzija, tiriama šeimos anamnezė, siekiant nustatyti galimą genetinį perdavimą, kurį rodo ankstyvos santykinai sveikų šeimos narių mirties atvejai. Sergant šeimine pirmine plaučių hipertenzija, būtina atlikti genetinį konsultavimą, kad šeimos nariai būtų informuoti apie ligos riziką (maždaug 20 %) ir rekomenduotų jiems atlikti patikrą (echokardiografiją). Ateityje gali būti vertingi BMPR2 geno mutacijų tyrimai sergant šeimine pirmine plaučių hipertenzija.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Gydymas plaučių hipertenzija

Antrinės plaučių hipertenzijos gydymo tikslas – gydyti pagrindinę patologiją. Pacientams, sergantiems sunkia plaučių arterine hipertenzija dėl lėtinės tromboembolijos, turėtų būti atlikta plaučių tromboendarterektomija. Tai sudėtingesnė operacija nei skubi chirurginė embolektomija. Ekstrapulmoninėje kraujotakoje organizuotas vaskuliarizuotas trombas pašalinamas išilgai plaučių kamieno. Ši procedūra išgydo plaučių arterinę hipertenziją reikšminga atvejų dalimi ir atkuria ekstrapulmoninę funkciją; specializuotuose centruose operacinis mirtingumas yra mažesnis nei 10 %.

Pirminės plaučių hipertenzijos gydymas sparčiai vystosi. Jis pradedamas geriamaisiais kalcio kanalų blokatoriais, kurie maždaug 10–15 % pacientų gali sumažinti plaučių arterijos spaudimą arba plaučių kraujagyslių pasipriešinimą. Skirtingų tipų kalcio kanalų blokatorių veiksmingumas nesiskiria, nors dauguma ekspertų vengia verapamilio dėl neigiamo inotropinio poveikio. Atsakas į šią terapiją yra palankus prognostinis požymis, todėl pacientai turėtų tęsti šį gydymą. Jei atsako nėra, pradedami vartoti kiti vaistai.

Į veną leidžiamas epoprostenolis (prostaciklino analogas) pagerina funkciją ir pailgina išgyvenamumą net pacientams, kurie kateterizacijos metu yra atsparūs kraujagysles plečiantiems vaistams. Gydymo trūkumai yra nuolatinio centrinio kateterio poreikis ir reikšmingas nepageidaujamas poveikis, įskaitant paraudimą, viduriavimą ir bakteremiją dėl ilgalaikio centrinio kateterio laikymo. Tiriami alternatyvūs vaistai – inhaliuojami (iloprostas), geriamieji (beraprostas) ir poodiniai (treprostinilas) prostaciklino analogai.

Geriamasis endotelio receptorių antagonistas bosentanas taip pat veiksmingas kai kuriems pacientams, paprastai tiems, kurie serga lengvesne ligos eiga ir nereaguoja į kraujagysles plečiančius vaistus. Taip pat tiriamas geriamasis sildenafilis ir L-argininas.

Prognozė

Plaučių transplantacija yra vienintelė viltis išgydyti ligą, tačiau kelia didelę komplikacijų riziką dėl atmetimo problemų ir infekcijos. Penkerių metų išgyvenamumas dėl obliteruojančio bronchiolito yra 60 %. Plaučių transplantacija atliekama pacientams, sergantiems Niujorko širdies asociacijos IV stadijos širdies nepakankamumu (apibrėžiamu kaip dusulys su minimaliu aktyvumu, reikalaujančiu prikaustymo prie lovos ar kėdės), kuriems prostaciklino analogai nereagavo.

Daugeliui pacientų širdies nepakankamumui gydyti reikia papildomų vaistų, įskaitant diuretikus, ir jie taip pat turi vartoti varfariną, kad būtų išvengta tromboembolijos.

Vidutinis pacientų, negydomų, išgyvenamumas yra 2,5 metų. Priežastis paprastai yra staigi mirtis dėl dešiniojo skilvelio nepakankamumo. Penkerių metų išgyvenamumas vartojant epoprostenolį yra 54 %, o mažumai pacientų, kurie reaguoja į kalcio kanalų blokatorius, jis viršija 90 %.

Plautinė hipertenzija turi blogą prognozę, jei yra tokių simptomų kaip mažas širdies išstūmis, padidėjęs plaučių arterijos ir dešiniojo prieširdžio spaudimas, nereagavimas į kraujagysles plečiančius vaistus, širdies nepakankamumas, hipoksemija ir bendros funkcinės būklės pablogėjimas.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]