Plaučių hipertenzija

Plaučių hipertenzija (plaučių arterinė hipertenzija) yra plaučių arterijų sistemos slėgio padidėjimas, kuris gali būti dėl padidėjusio plaučių kraujotakos atsparumo arba žymiai padidėjusio plaučių kraujotakos. Ši patologija dažniausiai yra antrinė; kai priežastis nežinoma, ji vadinama pirminiu. Pirminės plaučių hipertenzijos metu plaučių kraujagyslės susitraukia, hipertrofija ir fibrozė.

Plaučių hipertenzija sukelia dešiniojo skilvelio perkrovą ir nepakankamumą. Plaučių hipertenzijos simptomai yra nuovargis, dusulys dėl krūvio, o kartais ir krūtinės diskomfortas bei alpimas. Diagnozė nustatoma matuojant plaučių arterijos slėgį. Plaučių hipertenzijos gydymas atliekamas su vazodilatatoriais, o kai kuriais atvejais - su plaučių transplantacija. Prognozė paprastai yra nepalanki, jei nėra gydomos priežasties.

Normalus slėgis plaučių arterijoje yra:

• sistolinis - 23-26 mm Hg.
• diastolinis - 7-9 mm Hg
• vidutiniškai -12-15 mm Hg

Remiantis PSO rekomendacijomis, viršutinė sistolinio slėgio norma plaučių arterijoje yra 30 mm Hg, diastolinis slėgis - 15 mm Hg.

[1], [2], [3],

Priežastys plaučių hipertenzija

Plaučių hipertenzija atsiranda, jei vidutinis plaučių arterinis spaudimas yra> 25 mmHg. Str. Atskirai arba> 35 mmHg. Str. Apkrovos metu. Daugelis ligų ir vaistų sukelia plaučių hipertenziją. Pirminė plaučių hipertenzija - plaučių hipertenzija be tokių priežasčių. Tačiau rezultatas gali būti panašus. Pirminė plaučių hipertenzija yra reta, dažnumas yra 1-2 žmonės vienam milijonui.

Pirminė plaučių hipertenzija serga 2 kartus dažniau nei vyrai. Vidutinis diagnozės amžius yra 35 metai. Liga gali būti šeiminė arba atsitiktinė; atsitiktiniai atvejai pasireiškia maždaug 10 kartų dažniau. Dauguma šeimų atvejų turi 2 tipo kaulų morfogenetinio baltymo genų mutacijas (BMPR2) iš transformatorinio augimo faktoriaus (TGF) beta. Apytiksliai 20% atsitiktinių atvejų taip pat turi BMPR2 mutacijas. Daugeliui pirminės plaučių hipertenzijos sergančių žmonių yra padidėjęs angioproteino-1 kiekis; Tikėtina, kad angioproteinas-1 reguliuoja BMPR1A, susijusį su BMPR2, ir gali skatinti serotonino gamybą ir lygiųjų raumenų endotelio ląstelių proliferaciją. Kiti galimi kartu susiję veiksniai yra serotonino transportavimo sutrikimai ir žmogaus herpeso viruso infekcija 8.

Pirminė plaučių hipertenzija pasižymi kintamu vazokonstrikcija, lygiųjų raumenų hipertrofija ir kraujagyslių sienelių rekonstrukcija. Manoma, kad vazokonstrikcija yra tromboksano ir endotelino 1 (vazokonstriktorių) aktyvumo padidėjimo ir prostaciklino ir azoto oksido (vazodilatatorių) aktyvumo sumažėjimo pasekmė. Padidėjęs plaučių kraujagyslių spaudimas, kurį sukelia kraujagyslių obstrukcija, pablogina endotelio pažeidimą. Pažeidimas aktyvina koaguliaciją intimos paviršiuje, kuris gali pabloginti hipertenziją. Tai taip pat gali skatinti trombozinė koagulopatija dėl padidėjusio 1 tipo plazmogeno aktyvatoriaus inhibitoriaus ir fibrinopeptido A kiekio ir sumažėjusio audinio plazmogeno aktyvatoriaus aktyvumo. Fokalinis koaguliavimas endotelio paviršiuje neturėtų būti painiojamas su lėtine tromboemboline plaučių arterine hipertenzija, kurią sukelia organizuota plaučių tromboembolija.

Galiausiai daugumoje pacientų pirminė plaučių hipertenzija sukelia dešinę skilvelio hipertrofiją su išsiplėtimu ir dešiniuoju skilvelio nepakankamumu.

Plaučių hipertenzijos priežastys pateiktos klasifikacijoje.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Plaučių hipertenzijos etiologinė klasifikacija

Kairiojo skilvelio nepakankamumas

1. Išeminė širdies liga.
2. Hipertenzija.
3. Aortos vožtuvo anomalijos, aortos koarktacija.
4. Mitrali regurgitacija.
5. Kardiomiopatija.
6. Miokarditas.

Padidėjęs spaudimas kairiajame atriume

1. Mitralinė stenozė.
2. Kairiojo atriumo navikas arba trombozė.
3. Trijų prieširdžių širdis, mitralinis žiedas per vožtuvą.

Plaučių venų obstrukcija

1. Mediastinalinė fibrozė.
2. Plaučių venų trombozė.

Parenchiminė plaučių liga

1. Lėtinė obstrukcinė plaučių liga.
2. Intersticinės plaučių ligos (skleidžiami procesai plaučiuose).
3. Ūmus sunkus plaučių pažeidimas:
   • suaugusiųjų kvėpavimo distreso sindromas;
   • sunkus difuzinis pneumonitas.

Plaučių arterijos liga

1. Pirminė plaučių hipertenzija.
2. Pakartotinė ar masinė plaučių embolija.
3. Plaučių arterijos trombozė "in situ".
4. Sisteminis vaskulitas.
5. Plaučių arterijos distalinė stenozė.
6. Padidėjęs plaučių kraujotaka:
   • įgimta širdies liga su kraujavimu iš kairės į dešinę (skilvelio pertvaros defektas, prieširdžių pertvaros defektas);
   • atviras arterinis ortakis.
7. Plaučių hipertenzija, kurią sukelia vaistai ir maistas.

Plaučių hipertenzija naujagimiams

1. Nuolatinis vaisiaus kraujotaka.
2. Hialininės membranos liga.
3. Diafragminės išvaržos.
4. Monomoninis aspiravimas.

Hipoksija ir (arba) hiperkapnija

1. Apgyvendinimas aukštumose.
2. Viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija:
   • padidintos tonzilės;
   • miego obstrukcinis apnėjos sindromas.
3. Hipoventiliacijos sindromas nutukusiems (Pickwick sindromas).
4. Pirminė alveolinė hipoventiliacija.

Daugelis autorių mano, kad reikia klasifikuoti plaučių hipertenziją, priklausomai nuo jo vystymosi laiko ir skirti ūmines ir lėtines formas.

Ūminės plaučių hipertenzijos priežastys

1. Plaučių arterijos plaučių embolija arba trombozė "in situ".
2. Ūminis kairiojo skilvelio nepakankamumas, kilęs iš bet kokios kilmės.
3. Astmos būklė.
4. Kvėpavimo sutrikimų sindromas.

Lėtinės plaučių hipertenzijos priežastys

1. Padidėjęs plaučių kraujo tekėjimas.
   1. Interventriculiarinio pertvaros defektas.
   2. Interatrialinio pertvaros defektas.
   3. Atviras arterinis ortakis.
2. Padidėjęs spaudimas kairiajame atriume.
   1. Mitralinio vožtuvo defektai.
   2. Myxoma arba kairiojo prieširdžio trombas.
   3. Lėtinis kairiojo skilvelio nepakankamumas.
3. Padidėjęs atsparumas plaučių arterijų sistemai.
   1. Hipoksinė genezė (lėtinė obstrukcinė plaučių liga, aukščio hipoksija, hipoventiliacijos sindromas).
   2. Obstrukcinė genezė (pasikartojanti plaučių embolija, farmakologinių agentų įtaka, pirminė plaučių hipertenzija, difuzinės jungiamojo audinio ligos, sisteminis kraujagyslių pažeidimas, veno okliuzinė liga).

[11], [12], [13], [14], [15]

Simptomai plaučių hipertenzija

Pirmieji plaučių hipertenzijos klinikiniai simptomai pasireiškia, kai plaučių arterijoje kraujospūdis padidėja 2 kartus ar daugiau, palyginti su norma.

Pagrindinės subjektyvios plaučių hipertenzijos apraiškos yra beveik vienodos bet kokioms šio sindromo etiologinėms formoms. Pacientai susirūpinę dėl:

• dusulys (ankstyviausias ir dažniausias pacientų skundas) iš pradžių su fiziniu krūviu, o vėliau - poilsis;
• silpnumas, nuovargis ;
• alpimas (dėl smegenų hipoksijos, labiausiai būdingos pirminiam plaučių hipertenzijai);
• skausmas nuolatinio pobūdžio širdies regione (10–50% pacientų, nepriklausomai nuo plaučių hipertenzijos etiologijos); dėl santykinio koronarinio nepakankamumo, atsiradusio dėl sunkios dešiniojo skilvelio miokardo hipertrofijos;
• hemoptysis - dažnas plaučių hipertenzijos požymis, ypač kai plaučių arterijoje padidėja spaudimas;
• užkimimas (pastebėtas 6-8 proc. Pacientų ir jį sukelia kairiojo pasikartojančio nervo suslėgimas plačiai išplitusio plaučių arterijos pagalba);
• kepenų skausmas ir pėdų ir kojų patinimas (šie simptomai pasireiškia plaučių širdies ligos vystymuisi pacientams, sergantiems plaučių hipertenzija).

Beveik visais atvejais aptinkamas progresyvus dusulys su krūviu ir lengvu nuovargiu. Dusulį gali lydėti netipinis krūtinės diskomfortas ir galvos svaigimas ar alpimas treniruotės metu. Šiuos plaučių hipertenzijos simptomus pirmiausia sukelia nepakankama širdies galia. Raynaudas pasireiškia maždaug 10% pacientų, sergančių pirminio plaučių hipertenzija, iš kurių 99% yra moterys. Hemoptysis yra retas, bet gali būti mirtinas; taip pat retai pasitaiko disfonija, atsirandanti dėl pasikartojančio gerklų nervo suspaudimo padidėjusios plaučių arterijos (Ortnerio sindromas).

Išplėstiniais atvejais plaučių hipertenzijos simptomai gali apimti dešiniojo skilvelio išsiliejimą, išsiliejusį antrąjį toną (S2) su pabrėžtu plaučių komponentu S (P), plaučių išsiplėtimo paspaudimą, trečiąjį dešiniojo skilvelio toną (S3) ir žandikaulių venų patinimą. Vėlesniais etapais dažnai pastebima kepenų perkrova ir periferinė edema.

[16], [17], [18]

Portopulmoninė hipertenzija

Portopulmoninė hipertenzija - sunki arterinė hipertenzija su hipertenzija portale pacientams, kuriems nėra antrinių priežasčių.

Plaučių hipertenzija pasireiškia pacientams, sergantiems įvairiomis ligomis, dėl kurių hipertenzija atsiranda dėl cirozės ar be jos. Pacientams, sergantiems lėtine kepenų liga (3,5–12%), portopulmoninė hipertenzija yra rečiau nei hepatopulmoninis sindromas.

Pirmieji simptomai yra dusulys ir nuovargis, taip pat gali būti skausmas krūtinėje ir hemoptizė. Pacientai turi fizinių apraiškų ir EKG pokyčių, būdingų plaučių hipertenzijai; gali pasireikšti plaučių širdies plakimo požymiai (žandikaulių venų pulsacija, edema). Dažnai pasireiškia regeneracija ant tricipidinio vožtuvo. Diagnozė įtariama remiantis echokardiografijos duomenimis ir patvirtinama tinkamos širdies kateterizacija.

Gydymas - pirminės plaučių hipertenzijos gydymas, išskyrus hepatotoksinius vaistus. Kai kuriems pacientams vazodilatatorių terapija yra veiksminga. Rezultatas lemia kepenų patologiją. Portopulmoninė hipertenzija yra santykinė kepenų transplantacijos kontraindikacija dėl padidėjusios komplikacijų ir mirtingumo rizikos. Po transplantacijos kai kuriems pacientams, sergantiems vidutinio sunkumo plaučių hipertenzija, atsiranda atvirkštinė patologija.

[19], [20], [21], [22],

Diagnostika plaučių hipertenzija

Objektyvus tyrimas atskleidžia cianozę, o ilgalaikis plaučių hipertenzijos egzistavimas, distaliniai pirštų fangai yra „būgnai“, o nagai atrodo kaip „laikrodžiai“.

Jei Izklausīšana širdies aptikti būdingus požymius plautine hipertenzija - Focus (dažnai trupinimo) II tonas per a.pulmonalis; sistolinis murmėjimas per xiphoido procesą, kurį sukelia įkvėpimas (Rivero-Corvallo simptomas) yra santykinis tricuspidinio vožtuvo, kuris susidaro dėl sunkios dešiniojo skilvelio miokardo hipertrofijos, nepakankamumo požymis; vėlesniuose pulmoninės hipertenzijos etapuose gali būti nustatyta diastolinė žaizda antrajame tarpkultūrinėje erdvėje kairėje pusėje (virš a.pulmonalis) dėl santykinio nepakankamo plaučių vožtuvo su dideliu išplitimu (Graham-Still triukšmas).

Su širdies perkusija paprastai nepastebimi simptomai, galintys sukelti plaučių hipertenziją. Retai įmanoma aptikti kraujagyslių nuovargio sienos išplitimą antroje tarpinėje erdvėje kairėje (dėl plaučių arterijos išsiplėtimo) ir dešiniojo skilvelio miokardo hipertrofijos dėl dešinės parasterninės linijos išorinės širdies pasislinkimo.

Patognomoninis plaučių hipertenzija yra: dešiniojo skilvelio ir dešiniojo atriumo hipertrofija, taip pat požymiai, rodantys padidėjusį spaudimą plaučių arterijoje.

Šiems simptomams nustatyti: krūtinės ląstelių radiografija, EKG, echokardiografija, dešiniosios širdies kateterizacija su slėgio matavimu dešinėje, dešiniojo skilvelio ir plaučių arterijos kamiene. Atliekant dešiniosios širdies kateterizaciją, patartina nustatyti plaučių arterijos plaučių kapiliarinį slėgį arba pleišto slėgį, atspindintį slėgio lygį kairiajame prieširdyje. Pacientams, sergantiems širdies liga ir kairiojo skilvelio nepakankamumu, padidėja plaučių arterijos pleišto slėgis.

Norint nustatyti plaučių hipertenzijos priežastis, dažnai reikia naudoti kitus tyrimo metodus, tokius kaip plaučių rentgenograma ir kompiuterinė tomografija, plaučių ventiliacija ir perfuzijos radionuklidų scintigrafija ir angiopulmonografija. Naudojant šiuos metodus, galite nustatyti plaučių parenchimos ir kraujagyslių sistemos patologiją. Kai kuriais atvejais būtina naudoti plaučių biopsiją (difuzinių intersticinių plaučių ligų, plaučių veno okliuzinės ligos, plaučių kapiliarinės granulomatozės ir pan. Diagnozei).

Klinikiniame plaučių širdies vaizde plaučių arterijų sistemoje galima pastebėti hipertenzines krizes. Pagrindiniai klinikiniai krizės požymiai:

• staigus uždusimas (dažniausiai pasireiškia vakare ar naktį);
• stiprus kosulys, kartais su skrepliais, sumaišytu su krauju;
• ortopnija;
• ryškus bendras cianozė;
• jaudulys yra įmanomas;
• pulsas dažnai, silpnas;
• ryški pulsacija a.pulmonalis antroje tarpkultūrinėje erdvėje;
• a.pulmonalis kūgio išsipūtimas (perkusija, tai pasireiškia kraujagyslių nuovargio išplitimu antroje tarpinėje erdvėje kairėje);
• dešiniojo skilvelio pulsacija epigastriume;
• akcentas II a.pulmonalis;
• kaklo venų patinimas ir pulsacija;
• vegetacinių reakcijų atsiradimas urinos spastikos pavidalu (didelio skaičiaus šviesos šlapimo išsiskyrimas su mažu tankumu), netyčia nutekėjimas po krizės;
• Plesch reflekso atsiradimas (kepenų jugulinis refleksas).

"Pirminės plaučių hipertenzijos" diagnozė yra įtariama pacientams, kuriems yra didelis dusulys ir krūvis, nesant kitų ligų, galinčių sukelti plaučių hipertenziją.

Pacientai iš pradžių atlieka krūtinės ląstos rentgenografiją, spirometriją ir EKG, kad nustatytų dažnesnes dusulio priežastis, tada atliekama doplerio echokardiografija, kad būtų matuojamas slėgis dešinėje skilvelio ir plaučių arterijose, ir nustatyti galimas anatomines anomalijas, kurios sukelia antrinę plaučių hipertenziją.

Dažniausiai pirminės plaučių hipertenzijos rentgeno spinduliai yra plaučių šaknų išplitimas, ryškus susiaurėjimas prie periferijos („susmulkinta“). Spirometrijos ir plaučių tūriai gali būti normalūs arba riboti, tačiau anglies monoksido (DL) difuzijos pajėgumas paprastai mažėja. Bendrieji EKG pokyčiai apima elektros ašies nuokrypį į dešinę, R> S iki V; SQ T ir piko dantys P.

Papildomi tyrimai atliekami siekiant nustatyti antrines priežastis, kurios nėra kliniškai akivaizdžios. Tai apima tromboembolinės ligos perfuzijos skleidimą; plaučių funkcijos tyrimai, skirti nustatyti obstrukcines ar ribojančias plaučių ligas ir serologinius tyrimus reumatinių ligų patvirtinimui arba pašalinimui. Lėtinę tromboembolinę plaučių arterinę hipertenziją rekomenduoja CT skenavimas arba plaučių skenavimas, ir diagnozuojamas arterografija. Kiti tyrimai, tokie kaip ŽIV testas, kepenų funkcijos tyrimai ir polisomnografija, atliekami atitinkamose klinikinėse situacijose.

Jei pradiniame tyrime nenustatyta jokių su antrine plaučių hipertenzija susijusių sąlygų, reikia plaučių arterijos kateterizacijos, kuri reikalinga norint matuoti slėgį dešinėje širdies ir plaučių arterijose, pleišto slėgį plaučių kapiliaruose ir širdies tūrį. Siekiant pašalinti interatrialinės pertvaros defektą, būtina išmatuoti O ₂ kraujo prisotinimą dešinėje. Pirminė plaučių hipertenzija apibrėžiama kaip vidutinis slėgis plaučių arterijoje virš 25 mmHg. Str. Nesant galimų priežasčių. Tačiau dauguma pacientų, kuriems yra pirminė plaučių hipertenzija, turi žymiai didesnį spaudimą (pavyzdžiui, 60 mmHg). Procedūros metu dažnai naudojami vazodilataciniai vaistai (pvz., Inhaliuojamas azoto oksidas, intraveninis epoprostenolis, adenozinas); mažinant spaudimą dešiniajame skyriuje, reaguojant į šiuos vaistus, lengviau pasirinkti vaistus gydymui. Anksčiau plačiai naudojama biopsija, tačiau dėl didelio komplikacijų dažnumo ir mirtingumo šiuo metu nerekomenduojama.

Jei pacientui diagnozuojama pirminė plaučių hipertenzija, jo šeimos istorija yra ištirta, siekiant nustatyti galimą genetinę transliaciją, kurią rodo ankstyvos mirties priežastys santykinai sveikiems žmonėms šeimoje. Šeimos pirminės plaučių hipertenzijos atvejais, norint informuoti šeimos narius apie ligos riziką (apie 20%), būtina genetinė konsultacija ir rekomenduoti juos ištirti (echokardiografija). Ateityje gali būti svarbus BMPR2 mutacijų tyrimas pirminėje plaučių hipertenzijoje.

[23], [24], [25]

Gydymas plaučių hipertenzija

Antrinės plaučių hipertenzijos gydymas yra skirtas gydyti pagrindinę patologiją. Pacientams, sergantiems sunkia plaučių arterine hipertenzija dėl lėtinės tromboembolijos, reikia atlikti plaučių tromboendarteriektomiją. Tai yra sudėtingesnė operacija nei skubios chirurginės embolektomijos. Ekstrapulmoninėje kraujotakoje organizmo kraujagyslių trombas išsiskiria išilgai plaučių kamieno. Ši procedūra gydo plautinę arterinę hipertenziją reikšmingu atvejų skaičiumi ir atkuria ekstrapulmoninę funkciją; specializuotuose centruose veiklos mirtingumas yra mažesnis nei 10%.

Pirminės plaučių hipertenzijos gydymas sparčiai vystosi. Jis prasideda nuo geriamųjų kalcio kanalų blokatorių, o kai jie naudojami, slėgis plaučių arterijoje arba plaučių atsparumas kraujagyslėms gali sumažėti maždaug 10-15% pacientų. Nėra skirtingų kalcio kanalų blokatorių veiksmingumo skirtumų, nors dauguma ekspertų vengia verapamilio dėl neigiamo inotropinio poveikio. Atsakymas į šį gydymą yra palankus prognozinis ženklas, o pacientai turi tęsti gydymą. Jei nėra atsako į gydymą, skiriami kiti vaistai.

Intraveninis epoprostenolis (prostaciklino analogas) pagerina funkciją ir padidina išgyvenimą net pacientams, kurie yra atsparūs vazodilatatoriams kateterizacijos metu. Gydymo trūkumai apima nuolatinio centrinio kateterio poreikį ir reikšmingus nepageidaujamus reiškinius, įskaitant karščio blykstes, viduriavimą ir bakteremiją dėl ilgos centrinio kateterio vietos. Tiriami alternatyvūs vaistai - įkvėpimas (iloprostas), geriamieji (beraprostai) ir poodiniai (treprostinil) prostaciklino analogai.

Oralinis endotelino receptorių bosentano antagonistas taip pat veiksmingas kai kuriems pacientams, paprastai sergantiems švelnesne liga ir jautriai reaguojant į vazodilatatorius. Sildenafilio geriamieji ir L-argininas taip pat yra tyrimo stadijoje.

Prognozė

Plaučių transplantacija  suteikia vienintelę viltį išgydyti, tačiau kelia didelę komplikacijų riziką dėl atmetimo ir infekcijos problemų. Penkerių metų išgyvenamumas yra 60% dėl broncholito obliteranų. Plaučių transplantacija skiriama pacientams, sergantiems širdies nepakankamumo laipsniu IV pagal Niujorko širdies asociacijos klasifikaciją (apibrėžiama kaip dusulys su minimaliu aktyvumu, dėl kurio priverstinai gyvena lovoje ar kėdėje), kurių prostaciklino analogai nepadeda.

Daugeliui pacientų reikalingi papildomi vaistai širdies nepakankamumui gydyti, įskaitant diuretikus, ir jie taip pat turi gauti varfariną, kad būtų išvengta tromboembolijos.

Vidutinė pacientų išgyvenamumas be gydymo yra 2,5 metų. Priežastis paprastai yra staiga mirtis dėl dešiniojo skilvelio nepakankamumo. Penkerių metų epoprostenolio išgyvenamumo lygis yra 54%, o mažesnė dalis pacientų, kurie reaguoja į kalcio kanalų blokatorius, viršija 90%.

Plaučių hipertenzija turi nepalankią prognozę, jei pasireiškia tokie simptomai kaip mažas širdies kiekis, didesnis spaudimas plaučių arterijoje ir dešinėje atriume, atsako į vazodilatatorius trūkumas, širdies nepakankamumas, hipoksemija ir bendros funkcinės būklės pablogėjimas.

[26], [27], [28]