Arterinis nepakankamumas

Tarp kraujotakos sistemos ligų ir kraujagyslių patologinių būklių (angiopatijų) pirmąją vietą užima arterinis nepakankamumas, kurio metu sulėtėja arba sustoja kraujotaka arterijomis.

Epidemiologija

Kai kurių tyrimų duomenimis, įvairių formų arterinis nepakankamumas su sutrikusia arterine kraujotaka serga 17 % vyresnių nei 55 metų gyventojų. Apatinių galūnių angiopatija serga apie 13 % jaunesnių nei 70 metų ir 20 % vyresnių nei 75 metų gyventojų. O ūmine galūnių išemija daugiausia paveikia ir vyresnio amžiaus žmones.

Taip pat pažymima, kad po 60 metų 40-50% pacientų, sergančių sunkiu galūnių arteriniu nepakankamumu, turi arterinio nepakankamumo sindromą su susijusia koronarine širdies liga (CHD) ir insultu.

Priežastys Arterinis nepakankamumas

Daugeliu atvejų arterijų nepakankamumo etiologija yra susijusi su arterijų spindžio susiaurėjimu ar užsikimšimu dėl aterosklerozinių plokštelių susikaupimo ant jų sienelių ir trombų ar embolų susidarymo stenozuojančios aterosklerozės vystymosi metu.

Arterinio nepakankamumo lokalizacija nustatoma:

• Apatinių galūnių kraujagyslių aterosklerozė , tai yra apatinių galūnių aterosklerozinė angiopatija, kuri diagnozuojama kaip periferinių kojų kraujagyslių liga ;
• koronarinė aterosklerozė - širdies kraujagyslių aterosklerozė ;
• Gimdos kaklelio kraujagyslių aterosklerozė ;
• inkstų arterijų aterosklerozė ;
• pilvo aortos ir jos šakų aterosklerozė .

Be to, retesnės įvairios lokalizacijos arterinio kraujotakos nepakankamumo priežastys:

• pažeidžiančios smulkias arterijas, neaterominę arteriosklerozę (diabetu sergantiems pacientams);
• Autoimuninis aortos sienelių ir jos šakų (poraktinių, miego, slankstelinių arterijų) uždegimas - nespecifinis aortoarteritas (Takayasu liga) ;
• Uždegiminė mažų ir vidutinių arterijų trombozė – obliteracinis trombangitas arba obliteracinis endarteritas;
• Nenormalaus glikoproteino (amiloido) nusėdimas kraujagyslių sienelėse sergant bet kokios kilmės amiloidoze.

Pacientams, sergantiems antifosfolipidiniu sindromu, dažnai būna arterinio ir veninio nepakankamumo derinys, kuris atsiranda dėl periferinių venų ir mažo skersmens arterijų trombų užsikimšimo.

Rizikos veiksniai

Svarbiausi rizikos veiksniai yra: lipidų apykaitos sutrikimai su hiperlipidemija, padidėjęs cholesterolio kiekis kraujyje – hipercholesterolemija , arterinė hipertenzija, cukrinis diabetas, rūkymas, nutukimas, šeimos arterinis nepakankamumas, senyvas amžius.

Pathogenesis

Sergant ateroskleroze, arterijų nepakankamumo patogenezė aiškinama aterotrombotiniu arterijų spindžio susiaurėjimu ir jų okliuzija, kuri atsiranda, kai ant vidinės kraujagyslės sienelės susidaro aterosklerozinės plokštelės. Kraujagyslės spindį blokuoja ir trombas, kuris susidaro plyšus apnašoms.

Tai lemia neigiamus kraujotakos sistemos pokyčius: nepakankamą perfuziją (kraujo tekėjimą), išemiją (lokalizuotas kraujo tiekimo vėlavimas) ir audinių trofizmo pablogėjimą, išsivystant hipoksijai (deguonies trūkumas).

Esant nepakankamai perfuzijai, audinių ląstelės pereina prie anaerobinio metabolizmo, gamindamos laktatą (pieno rūgštį); padidėjus laktatui, sutrinka kraujo rūgščių-šarmų būklė, sumažėja jo pH. Dėl to išsivysto laktoacidozė ir didėja padidėjusio reaktyvumo deguonies molekulių – laisvųjų radikalų – kiekis.

O laisvųjų radikalų veikimas išprovokuoja oksidacinį stresą – sutrikdant normalią ląstelių redokso būseną ir pažeidžiant jų komponentus, kurie gali sukelti ląstelių mirtį ir audinių nekrozę.[1]

Simptomai Arterinis nepakankamumas

Arterinio nepakankamumo simptomai priklauso nuo to, kur kraujagyslė susiaurėjusi arba užsikimšusi jos spindis (stenozė ar okliuzija). Jei pažeidžiamos vainikinės arterijos, gali pasireikšti krūtinės skausmas (krūtinės angina).

Esant miego arterijų, aprūpinančių smegenis krauju, arteriniam nepakankamumui, pirmieji požymiai gali būti dažnas galvos svaigimas, trumpalaikis pusiausvyros praradimas, galvos skausmai, veido dalių parestezija (tirpimas).

Jei pacientams, sergantiems obliteruojančia ateroskleroze ar nespecifiniu aortoarteritu, sumažėja kraujotaka visceralinėse arterijose (glomerulų kamiene ir viršutinėje mezenterinėje arterijoje) ir pilvo aortoje, lėtinis arterinis nepakankamumas pasireiškia pilvo skausmais po valgio, vidurių pūtimu, vidurių užkietėjimu ar viduriavimu. Ši būklė gali būti apibrėžta kaip lėtinė mezenterinė išemija ir išeminė žarnyno liga .

Tačiau dažniau diagnozuojama ir geriausiai ištirta galūnių išemija – jų lėtinis ir ūminis kraujagyslių nepakankamumas .

Ūminis apatinių galūnių arterijų nepakankamumas sukelia ūminę jų išemiją ir pasireiškia skausmu kojose ramybėje, odos blyškumu ir pulso nebuvimu, parestezija ir paralyžiumi.

Sergant apatinių galūnių obliteracine liga, lėtinis galūnių arterinis nepakankamumas pasireiškia tokiais angiopatiniais simptomais kaip šalčio pojūtis blauzdoje ar pėdoje, susilpnėjęs arba nebuvęs pulsas pėdose, tirpimas ar silpnumas kojose, skausmingi blauzdos raumenų mėšlungiai. Po vaikščiojimo ar lipimo laiptais, ir protarpinis šlubavimas.[2]

Atsižvelgiant į simptomus, lėtinio arterinio nepakankamumo laipsniai arba stadijos yra apibrėžiami pagal Fontaine (Fontaine, 1954):

• 1 laipsnio arterinis nepakankamumas: jokių simptomų;
• 2 laipsnio arterinis nepakankamumas: 2A stadijoje yra lengvas protarpinis šlubavimas vaikštant, 2B stadija – vidutinio sunkumo ar sunkus šlubumas;
• 3 laipsnio arterinis nepakankamumas: kojų skausmas ramybės būsenoje;
• 4 laipsnio arterinis nepakankamumas: audinių nekrozė ir (arba) gangrena.

Apatinių galūnių išemijos etapai, suteikiantys klasifikaciją pagal Pokrovskį (Fonteino klasifikacija modifikuojant AV Pokrovskį), skirstomi pagal protarpinio šlubavimo sunkumą, tačiau norint nustatyti pacientams, sergantiems 1 ligos stadija, turėtų būti skausmas. Kojos mankštos ir ilgo vaikščiojimo metu.

Be to, ekspertai išskiria stuburo baziliarinio arterinio nepakankamumo sindromą arba stuburo-baziliarinį nepakankamumą , atsirandantį su ateroskleroziniais stuburo ir baziliarinių arterijų pažeidimais, kurie aprūpina krauju smegenų kamieną, smegenis ir pakaušio skilteles.

Šios būklės simptomai gali būti galvos svaigimas, pusiausvyros ir koordinacijos praradimas, pakaušio skausmas, rankų ar kojų tirpimas ar dilgčiojimas, pykinimas ir vėmimas, staigus stiprus viso kūno silpnumas, laikina dvejinimasis (dvigubas matymas) arba praradimas. Regėjimas (vienas arba dvišalis), kalbos sutrikimas, disfagija (rijimo pasunkėjimas), sumišimas arba sąmonės netekimas.[3]

Komplikacijos ir pasekmės

Kraujo tiekimo sutrikimas esant arteriniam nepakankamumui sukelia išeminės neuropatijos vystymąsi . Pavyzdžiui, jei pablogėja kraujotaka ekstrakranijinėse galvos ir kaklo arterijose, pacientai susiduria su tokia komplikacija kaip išeminė optinė neuropatija .

Smegenų arterijų ateroskleroziniai pokyčiai, lemiantys jų nepakankamumą, gali komplikuotis praeinančia smegenų išemija (praeinančiais smegenų išemijos priepuoliais) arba išeminiu insultu. Koronarinės kraujotakos sutrikimo komplikacija yra koronarinė širdies liga .

Apatinių galūnių kraujagyslių arterinio nepakankamumo pasekmė gali būti arterinės trofinės opos ir sausa gangrena (dažnai su poreikiu amputuoti dalį kojos).

O lėtinė išeminė inkstų liga (išeminė nefropatija) yra arterinio nepakankamumo su hemodinamiškai reikšminga inkstų arterijų aterosklerozine stenoze su antrinėmis komplikacijomis blogai kontroliuojamos hipertenzijos forma, taip pat progresuojančia nefroskleroze, kuri yra kupina inkstų nepakankamumo, rezultatas.[4]

Diagnostika Arterinis nepakankamumas

Arterijos nepakankamumui diagnozuoti reikalinga visa paciento istorija ir išsamus ištyrimas kartu su arterijų ištyrimu .

Imami bendrieji ir biocheminiai kraujo tyrimai; nustatomi bendrojo cholesterolio, MTL, DTL ir MTL-CS, taip pat baltymų, kreatinino, laktato ir plazminogeno kiekiai kraujyje. Taip pat reikalingas šlapimo tyrimas.

Atliekama instrumentinė diagnostika:

• ultragarsinis Doplerio kraujagyslių vaizdas
• KT angiografija
• magnetinio rezonanso angiografija

Jei yra apatinių galūnių angiopatijos simptomų, reikia atlikti apatinių galūnių funkcinius tyrimus .

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnostika atliekama esant lėtiniam venų nepakankamumui, arterijų embolijai, ūminei arterijų trombozei, aortos disekacijai, lėtiniam įtampos sindromui (kompartmentiniam sindromui).

Gydymas Arterinis nepakankamumas

Priklausomai nuo arterinio nepakankamumo lokalizacijos ir laipsnio, gydymas gali būti konservatyvus ir chirurginis. Vaistų terapijoje naudojami įvairūs vaistai, įskaitant:

• angioprotektoriai ir mikrocirkuliacijos korektoriai: pentoksifilinas , agapurinas ir kt.;
• antitromboziniai vaistai (antikoaguliantai): varfarinas , heparinas ir jo dariniai;
• antiagregantai ir antitromboziniai agentai: Plavix (klopidogrelis), cilostazolas, indobufenas, aspirinas, tiklopidinas arba tiklidas ;
• Fibrinolitikai arba tromboliziniai vaistai: urokinazė , streptokinazė, alteplazė ir kt.;
• Statinų grupės vaistai cholesterolio kiekiui mažinti: Simvastatinas , Lovastatinas, Wabadin ir kt.

Ūminio periferinių arterijų okliuzijos ir kritinės apatinių galūnių išemijos atvejais būtinas skubus ūminio arterinio nepakankamumo gydymas. Visų pirma, heparinas (mažiausiai 5000 vienetų) skiriamas parenteriniu būdu. Neatidėliotina angiografija taip pat būtina norint patvirtinti okliuzijos lokalizaciją ir skubią terapiją, kuria siekiama atkurti kraujotaką – galūnės revaskuliarizaciją. Tai gali būti regioninė kateterio trombolizė (trombo ištirpinimas fibrinoliziniais vaistais per kelias valandas), taip pat trombo pašalinimas iš arterijos (trombektomija), ateromatinių plokštelių pašalinimas (endarterektomija), periferinės arterijos apvedimas (siekiant sukurti aplinkkelio kelią). Kraujotakai).

Esant stipriai galūnių išemijai ramybės būsenoje ir sunkiai progresuojančiam šlubavimui – siekiant sumažinti galūnių praradimo tikimybę, sumažinti simptomus ir pagerinti gyvenimo kokybę – būtinas chirurginis gydymas embolektomija, chirurginė trombolizė, endovaskulinė dilatacija (angioplastika) arba kraujagyslių šuntavimas.[5]

Norint atkurti širdies aprūpinimą krauju, naudojamas vainikinių arterijų stentavimas. Inkstų arterijų stenozės atveju galimos chirurginės intervencijos apima aortos-inkstų ir hepatorenalinę šuntavimo operaciją ir transaortinę endarterektomiją.

Fizioterapinis gydymas apima fizioterapiją esant galūnių trofinėms opoms, taip pat gydomąjį masažą kraujotakai suaktyvinti.

Žymiai sumažina protarpinio šlubavimo gydomosios mankštos intensyvumą esant apatinių galūnių arterijų nepakankamumui, taip pat kasdienio vaikščiojimo (bent valandą per dieną) intensyvumą.

Ar galimas šios kraujagyslių patologijos gydymas žolelėmis? Fitoterapija negali atkurti normalios kraujotakos, o sumažinti cholesterolio kiekį, dilgėlių dviskilčių, baltųjų laurų, gebenių lapų nuovirai ir užpilai; širdies skausmui malšinti - širdažolė ir pelkinė kviečių žolė; nuo vidurių pūtimo - pankolio sėklos, nuo viduriavimo - stačias vilkligė, jatrišnija arba kraujažolė.

Prevencija

Arterijos nepakankamumo profilaktika – tai aterosklerozės prevencija, įskaitant žalingų įpročių (pirmiausia rūkymo) vengimą, tinkamą mitybą ir, kaip būtina, saikingą fizinį aktyvumą.

Prognozė

Esant lėtiniam galūnių arteriniam nepakankamumui, nepalanki prognozė numato padidėjusį skausmą einant ir atsirandančią judesių baimę, kuri ne tik pablogina pacientų fizinę būklę (sukelia raumenų atrofiją), bet ir pagreitina aterosklerozės progresavimą.

Klinikinė patirtis patvirtina, kad dėl ūminio apatinių galūnių arterijų nepakankamumo amputacijos poreikis yra 20 proc., o mirtingumas – 25 proc.