Arterijų nepakankamumas

Tarp kraujotakos sistemos ligų ir kraujagyslių patologinių būklių (angiopatijų) pirmąją vietą užima arterinis nepakankamumas, kai kraujo tekėjimas arterijomis sulėtėja arba sustoja.

Epidemiologija

Kai kurių tyrimų duomenimis, įvairios arterinio nepakankamumo formos su sutrikusia arterine kraujotaka pasireiškia 17 % vyresnių nei 55 metų gyventojų. Apatinių galūnių angiopatija paveikia apie 13 % jaunesnių nei 70 metų gyventojų ir 20 % vyresnių nei 75 metų gyventojų. Ūminė galūnių išemija taip pat daugiausia paveikia vyresnio amžiaus žmones.

Taip pat pastebima, kad po 60 metų 40–50 % pacientų, sergančių sunkiu galūnių arterijų nepakankamumu, pasireiškia arterijų nepakankamumo sindromas su susijusia išemine širdies liga (IŠL) ir insultais.

Priežastys arterijų nepakankamumas

Didžiojoje daugumoje atvejų arterinio nepakankamumo etiologija yra susijusi su arterinio spindžio susiaurėjimu ar užsikimšimu dėl aterosklerozinių plokštelių kaupimosi jų sienelėse ir trombų ar embolų susidarymostenozuojančios aterosklerozės vystymosi metu.

Arterinio nepakankamumo lokalizacija nustatoma:

• Apatinių galūnių kraujagyslių aterosklerozė, tai yra apatinių galūnių aterosklerozinė angiopatija, kuri diagnozuojama kaip kojų periferinių kraujagyslių liga;
• Vainikinių arterijų aterosklerozė - širdies kraujagyslių aterosklerozė;
• Gimdos kaklelio kraujagyslių aterosklerozė;
• Inkstų arterijų aterosklerozė;
• Pilvo aortos ir jos šakų aterosklerozė.

Be to, retesnės įvairių lokalizacijų arterinio kraujotakos nepakankamumo priežastys yra šios:

• Neateromatozinė arteriosklerozė, pažeidžianti smulkiąsias arterijas (sergantiems diabetu);
• Autoimuninis aortos ir jos šakų (raktikaulinės, miego arterijos, slankstelinės arterijos) sienelių uždegimas - nespecifinis aortoarteritas (Takayasu liga);
• Mažų ir vidutinio dydžio arterijų uždegiminė trombozė - obliteruojantis trombangitas arba obliteruojantis endarteritas;
• Nenormalaus glikoproteino (amiloido) nusėdimas kraujagyslių sienelėse sergant bet kokios kilmės amiloidoze.

Pacientams, sergantiems antifosfolipidiniu sindromu, dažnai pasireiškia arterinis ir veninis nepakankamumas, kurį sukelia periferinių venų ir mažo skersmens arterijų trombinė okliuzija.

Rizikos veiksniai

Svarbiausi rizikos veiksniai yra šie: lipidų apykaitos sutrikimai su hiperlipidemija, padidėjęs cholesterolio kiekis kraujyje – hipercholesterolemija, arterinė hipertenzija, diabetas, rūkymas, nutukimas, arterinio nepakankamumo atvejai šeimoje ir senyvas amžius.

Pathogenesis

Sergant ateroskleroze, arterinio nepakankamumo patogenezė aiškinama aterotromboziniu arterijų spindžio susiaurėjimu ir jų užsikimšimu, kuris atsiranda, kai ant vidinės kraujagyslės sienelės susidaro aterosklerozinės plokštelės. Kraujagyslės spindį taip pat užkemša trombas, kuris susidaro plokštelei plyšus.

Tai sukelia neigiamus kraujotakos sistemos pokyčius: nepakankamą perfuziją (kraujotaką), išemiją (lokalinį kraujo tiekimo vėlavimą) ir audinių trofizmo pablogėjimą, atsirandant hipoksijai (deguonies trūkumui).

Esant nepakankamai perfuzijai, audinių ląstelės pereina į anaerobinį metabolizmą, gamindamos laktatą (pieno rūgštį); laktato padidėjimas sutrikdo kraujo rūgštinę-šarminę būseną, sumažina jo pH. Dėl to išsivysto laktatacidozė ir padidėja padidėjusio reaktyvumo deguonies molekulių – laisvųjų radikalų – kiekis.

O laisvųjų radikalų veikimas sukelia oksidacinį stresą – sutrikdo normalią ląstelių redokso būseną ir pažeidžia jų komponentus, o tai gali sukelti ląstelių mirtį ir audinių nekrozę. [ 1 ]

Simptomai arterijų nepakankamumas

Arterinio nepakankamumo simptomai priklauso nuo to, kur susiaurėjęs kraujagyslė arba užsikimšęs jos spindis (stenozė arba užsikimšimas). Jei pažeistos vainikinės arterijos, gali atsirasti krūtinės skausmas (krūtinės angina).

Esant miego arterijų, tiekiančių kraują į smegenis, arteriniam nepakankamumui, pirmieji požymiai gali būti dažnas galvos svaigimas, trumpalaikis pusiausvyros praradimas, galvos skausmai ir veido dalių parestezija (tirpimas).

Jei pacientams, sergantiems obliteruojančia ateroskleroze arba nespecifiniu aortoarteritu, sumažėja kraujotaka visceralinėse arterijose (glomerulų kamiene ir viršutinėje mezenterinėje arterijoje) ir pilvo aortoje, lėtinis arterinis nepakankamumas pasireiškia pilvo skausmu po valgio, pilvo pūtimu, vidurių užkietėjimu ar viduriavimu. Ši būklė gali būti apibrėžiama kaip lėtinė mezenterinė išemija ir išeminė žarnyno liga.

Tačiau dažniau diagnozuojama ir geriausiai ištirta galūnių išemija – jų lėtinis ir ūminis kraujagyslių nepakankamumas.

Ūminis apatinių galūnių arterinis nepakankamumas sukelia jų ūminę išemiją ir pasireiškia kojų skausmu ramybės būsenoje, odos blyškumu ir pulso nebuvimu, parestezija ir paralyžiumi.

Apatinių galūnių obliteracinės ligos atveju lėtinis galūnių arterinis nepakankamumas pasireiškia tokiais angiopatiniais simptomais kaip šalčio pojūtis blauzdoje ar pėdoje, susilpnėjęs arba nebuvęs pulsas pėdose, kojų tirpimas ar silpnumas, skausmingi blauzdos raumenų mėšlungiai einant ar lipant laiptais ir protarpinis šlubavimas. [ 2 ]

Priklausomai nuo simptomų buvimo, lėtinio arterinio nepakankamumo laipsniai arba stadijos apibrėžiami pagal Fontaine (Fontaine, 1954):

• 1 laipsnio arterinis nepakankamumas: nėra simptomų;
• 2 laipsnio arterinis nepakankamumas: 2A stadijoje pasireiškia lengvas protarpinis šlubavimas einant, 2B stadijoje – vidutinio sunkumo arba sunkus šlubavimas;
• 3 laipsnio arterinis nepakankamumas: skausmas kojose ramybės būsenoje;
• 4 laipsnio arterinis nepakankamumas: audinių nekrozė ir (arba) gangrena.

Apatinių galūnių išemijos etapai, kuriuos klasifikuoja pagal Pokrovskį (Fonteino klasifikacija pagal A. V. Pokrovskio modifikaciją), yra suskirstyti pagal protarpinio šlubavimo sunkumą, tačiau norint nustatyti, ar pacientams, sergantiems 1 ligos stadija, turėtų būti skausmas kojose fizinio krūvio ir ilgo vaikščiojimo metu.

Be to, ekspertai išskiria vertebrobaziliarinio arterinio nepakankamumo arba stuburo-baziliarinio nepakankamumo sindromą, kuris atsiranda, kai ateroskleroziniai stuburo ir bazilinių arterijų pažeidimai užtikrina kraujo tiekimą smegenų kamienui, smegenėlėms ir pakaušio skiltims.

Šios būklės simptomai gali būti galvos svaigimas, pusiausvyros ir koordinacijos praradimas, skausmas pakaušyje, rankų ar kojų tirpimas ar dilgčiojimas, pykinimas ir vėmimas, staigus stiprus viso kūno silpnumas, trumpalaikė diplopija (dvigubas matymas) arba regėjimo praradimas (vienpusis ar abipusis), kalbos sutrikimas, disfagija (sunkumas rijant), sumišimas ar sąmonės praradimas. [ 3 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Sutrikus kraujo tiekimui esant arteriniam nepakankamumui, išsivysto išeminė neuropatija. Pavyzdžiui, jei pablogėja kraujotaka galvos ir kaklo ekstrakranijinėse arterijose, pacientams pasireiškia tokia komplikacija kaip išeminė optinė neuropatija.

Ateroskleroziniai smegenų arterijų pokyčiai, dėl kurių atsiranda jų nepakankamumas, gali būti komplikuotis trumpalaikiu smegenų išemijos (praeinančiais smegenų išemijos priepuoliais) arba išeminiu insultu. Sutrikusi vainikinių arterijų kraujotaka, komplikacija yra koronarinė širdies liga.

Apatinių galūnių kraujagyslių arterinio nepakankamumo pasekmė gali būti arterinės trofinės opos ir sausa gangrena (dažnai su poreikiu amputuoti dalį kojos).

O lėtinė išeminė inkstų liga (išeminė nefropatija) yra arterinio nepakankamumo, turinčio hemodinamiškai reikšmingą inkstų arterijų aterosklerozinę stenozę, su antrinėmis komplikacijomis, tokiomis kaip blogai kontroliuojama hipertenzija, taip pat progresuojanti nefrosklerozė, kuriai būdingas inkstų nepakankamumas, pasekmė [ 4 ].

Diagnostika arterijų nepakankamumas

Arterinio nepakankamumo diagnozei reikalingas išsamus paciento anamnezės surinkimas ir arterijų tyrimas.

Atliekami bendrieji ir biocheminiai kraujo tyrimai; nustatomas bendrojo cholesterolio, MTL, DTL ir MTL-CS kiekis kraujyje, taip pat baltymų, kreatinino, laktato ir plazminogeno kiekis. Taip pat reikalingas šlapimo tyrimas.

Instrumentinė diagnostika atliekama:

• Ultragarsinis Doplerio kraujagyslių vaizdavimas
• KT angiografija
• Magnetinio rezonanso angiografija

Jei yra apatinių galūnių angiopatijos simptomų, reikia atlikti apatinių galūnių funkcinius tyrimus.

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnozė atliekama su lėtiniu venų nepakankamumu, arterijų embolija, ūmine arterijų tromboze, aortos disekacija, lėtinio įtampos sindromu (kameros sindromu).

Gydymas arterijų nepakankamumas

Priklausomai nuo arterinio nepakankamumo lokalizacijos ir laipsnio, gydymas gali būti konservatyvus ir chirurginis. Vaistų terapijoje naudojami įvairūs vaistai, įskaitant:

• Angioprotektoriai ir mikrocirkuliacijos korektoriai: pentoksifilinas, agapurinas ir kt.;
• Antitromboziniai vaistai (antikoaguliantai): varfarinas, heparinas ir jo dariniai;
• Antiagregantai ir antitromboziniai vaistai: Plavix (klopidogrelis), cilostazolas, indobufenas, aspirinas, tiklopidinas arba tiklidas;
• Fibrinolitikai arba tromboliziniai vaistai: urokinazė, streptokinazė, alteplazė ir kt.;
• Statinų grupės vaistai cholesterolio kiekiui mažinti: simvastatinas, lovastatinas, wabadinas ir kt.

Ūminio periferinių arterijų užsikimšimo ir kritinės apatinių galūnių išemijos atvejais reikalingas skubus ūminio arterinio nepakankamumo gydymas. Pirmiausia parenteraliai skiriamas heparinas (ne mažiau kaip 5000 vienetų). Taip pat būtina nedelsiant atlikti angiografiją, kad būtų patvirtinta užsikimšimo lokalizacija, ir skubų gydymą, kuriuo siekiama atkurti kraujotaką – galūnės revaskuliarizaciją. Tai gali apimti regioninę kateterinę trombolizę (trombo ištirpinimą fibrinoliziniais vaistais per kelias valandas), taip pat trombo pašalinimą iš arterijos (trombektomiją), ateromatinių plokštelių pašalinimą (endarterektomiją), periferinės arterijos šuntavimą (siekiant sukurti kraujotakos šuntavimo kelią).

Esant sunkiai galūnės išemijai ramybės būsenoje ir sunkiam progresuojančiam šlubumui, siekiant sumažinti galūnės netekimo tikimybę, sumažinti simptomus ir pagerinti gyvenimo kokybę, būtinas chirurginis gydymas – embolektomija, chirurginė trombolizė, endovaskulinė dilatacija (angioplastika) arba kraujagyslių šuntavimas [5 ].

Norint atkurti širdies kraujotaką, naudojamas vainikinių arterijų stentavimas. Inkstų arterijos stenozės atveju galimos chirurginės intervencijos apima aorto-renalinio ir hepatorenalinio šuntavimo operacijas bei transaortinę endarterektomiją.

Kineziterapinis gydymas apima fizioterapiją trofinėms opoms galūnėse, taip pat gydomąjį masažą kraujotakai suaktyvinti.

Žymiai sumažina protarpinio šlubavimo gydomųjų pratimų intensyvumą esant apatinių galūnių arteriniam nepakankamumui, taip pat kasdieniam vaikščiojimui (bent valandą per dieną).

Ar šios kraujagyslių patologijos atveju galimas gydymas vaistažolėmis? Fitoterapija negali atkurti normalios kraujotakos, tačiau cholesterolio kiekiui mažinti tinka dilgėlių dviskilčių, baltųjų lauro lapų, gebenės budlėjos lapų nuovirai ir užpilai; širdies skausmui malšinti – širdažolė ir pelkinė kviečių želmė; pilvo pūtimui malšinti – pankolių sėklos, viduriavimui – erekcijos raudonoji vilkligė, jatrišnijos arba kraujažolės sėklos.

Prevencija

Arterinio nepakankamumo prevencija yra aterosklerozės prevencija, įskaitant žalingų įpročių (pirmiausia rūkymo) vengimą, tinkamą mitybą ir – kaip būtina – vidutinį fizinį aktyvumą.

Prognozė

Lėtinio galūnių arterinio nepakankamumo atvejais nepalanki prognozė reiškia padidėjusį skausmą einant ir dėl to kylančią judėjimo baimę, o tai ne tik pablogina pacientų fizinę būklę (sukelia raumenų atrofiją), bet ir pagreitina aterosklerozės progresavimą.

Klinikinė patirtis patvirtina, kad ūminio apatinių galūnių arterijų nepakankamumo atveju amputacijos poreikis pasireiškia 20 % atvejų, o mirtingumas – 25 %.