Kodėl skrandis sukasi ir viduriuojama?

Skrandžio susisukimas ir viduriavimas yra vienas iš virškinimo sutrikimų simptomų. Paciento išmatos skystos, jose gali atsirasti gleivių, nesuvirškintų maisto dalelių, kraujo dryžių. Viduriavimas gali būti vienkartinis arba dažnas, vandeningas. Jaučiamas diskomfortas pilve – nuo lengvo gurgėjimo ir pilvo pūtimo iki ryškių skausmingų spazmų. Dažnai kalbant apie atsirandančius ir išnykstančius skausmus, vartojamas toks posakis kaip „skrandžio susisukimas“. Šią būklę galima paaiškinti įvairiomis priežastimis, ir daugeliu atvejų reikalinga medicininė konsultacija.

Priežastys pilvo diskomfortas ir viduriavimas.

Jei suaugusiajam ar vyresniam nei vienerių metų vaikui sukasi skrandis ir viduriuoja, dažniausiai tai yra skausmas žarnyno srityje ir nesuformavusių skystų išmatų atsiradimas 2–3 ar daugiau kartų per dieną. Dėl netinkamo virškinimo ar virškinamojo trakto gleivinės pažeidimų išmatose gali būti gleivių, maisto dalelių, kraujo. Tuo pačiu metu gali varginti pykinimas ir springimas.

Kodėl sukasi skrandis ir viduriuojate? Daugeliu atvejų problemą sukelia patogeninė flora, užkrečianti žarnyną – pavyzdžiui, rotavirusas, adenovirusas, koronavirusinė infekcija, salmonelės, Escherichia coli, dezinfekcijos sukėlėjai. Patogenai į virškinimo sistemą patenka su užterštu vandeniu ar maistu arba per neplautas rankas.

Be to, šis sutrikimas gali būti ir dėl kitų priežasčių, tokių kaip:

• Ilgalaikis chaotiškas antibiotikų ir kitų vaistų vartojimas;
• Prastos kokybės, sugedusio, užnuodyto maisto vartojimas;
• Laktozės netoleravimas (virškinimo sistemos nesugebėjimas virškinti pieno produktų);
• Kasos uždegimas ( pankreatitas );
• Glitimo netoleravimas (nesugebėjimas virškinti glitimo, baltyminės medžiagos, daugiausia randamos grūduose);
• Didelio kiekio dirbtinių cukraus pakaitalų, ypač manitolio ir sorbitolio, vartojimas.

Kai kuriems žmonėms po vakcinų, paūmėjus lėtiniam enteritui ir enterokolitui, sergant opiniu kolitu, dirgliosios žarnos sindromu, dažnai pasireiškia skrandžio susukimas ir viduriavimas, o moterims tai dažnai nutinka nėštumo metu.

Netinkamai susidarius fermentams, atsiranda ir viduriavimas. Tarp labiausiai tikėtinų šio pažeidimo priežasčių išsiskiria:

• Virusinė infekcija, kurią lydi vandeningos išmatos, intensyvus skysčių netekimas, elektrolitų apykaitos sutrikimas;
• Žarnyno audinių pažeidimas, celiakija, kepenų ar kasos patologija;
• Uždegiminiai žarnyno reiškiniai, padidėjęs žarnyno motorikas.

Ne mažiau dažnas yra vadinamasis funkcinis viduriavimas – žarnyno funkcijos sutrikimas, kai padažnėja tuštinimasis, išsiskiriant vandeningoms arba pastos konsistencijos išmatoms. Esant tokiai situacijai, taip pat pasireiškia stiprus skrandžio susukimas ir viduriavimas, kurį lemia padidėjęs žarnyno receptorių jautrumas dėl netinkamos mitybos, dažno ar stipraus streso ir kt.

Pathogenesis

Normalioje sveikoje žarnoje absorbuojama 99 % vandens, patenkančio į žarnyną su skysčiais ir maistu. Net ir šiek tiek sumažėjus žarnyno absorbcijai arba padidėjus sekreciniam aktyvumui, drėgmės kiekis žarnyne padidėja, todėl atsiranda skrandžio trūkčiojimas ir viduriavimas.

Yra žinoma daug šios būklės priežasčių. Specialistai pabrėžia šiuos pagrindinius vystymosi mechanizmus:

• Padidėjusi osmosinė apkrova;
• Padidėjęs sekrecinis aktyvumas;
• Sumažėjusi absorbcija;
• Sumažinti sąlyčio su siurbimo paviršiumi trukmę ir (arba) plotą.

Daugeliui pacientų vienu metu nustatomi du ar net daugiau patologinių mechanizmų. Pavyzdžiui, sergant enterokolitu, viduriavimas išsivysto dėl gleivinės audinio uždegiminio proceso, eksudacinės reakcijos ir įvairių sekreciją skatinančių medžiagų bei mikrobų toksinų, kurie gali sutrikdyti žarnyno ląsteles, gamybos.

Dažnos priežastys: virškinimo trakto operacijos, mikroskopinis kolitas, celiakija. Sergant hipertireoze, pilvo raumuo ir viduriavimas dėl pagreitėjusio maisto masės tranzito virškinimo sistema.

Žarnyno lygiųjų raumenų aktyvacija vyksta veikiant tam tikriems vaistams, ypač magnio antacidams, vidurius laisvinantiems vaistams, prostaglandinams ir serotoninui, cholinesterazės inhibitoriams ir selektyviems serotonino reabsorbcijos inhibitoriams.

Formos

Viduriavimas gali būti sekrecinis (infekcinis), osmosinis (pasireiškia virškinamojo trakto patologijose), invazinis (uždegiminis), funkcinis (stresinis), taip pat ūminis ir lėtinis.

Jei suaugusiam žmogui staiga susuka skrandį ir viduriuoja, ir tai prasideda staiga esant santykinai gerai savijautai ir trunka 24–48 valandas, galime kalbėti apie ūminę patologinę būseną. Lėtinė patologija pasižymi ilgesne trukme (kelias savaites ar mėnesius), jai būdingas ūminių ir ramių periodų kaitaliojimas. Kai skrandis susuka skrandį ir viduriuoja kiekvieną dieną mažiausiai mėnesį, kalbame apie lėtinį viduriavimą.

Papildomi simptomai gali būti šie:

• Bendras silpnumas, mieguistumas;
• Pilvo pūtimas, gurgėjimas, padidėjęs dujų susidarymas;
• Užsienio priemaišų atsiradimas išmatose;
• Skausmas tuštinimosi metu, tenezmas.

Vaiko skrandžio vingiai ir viduriavimas gali atsirasti dėl infekcinės ligos arba dėl netinkamos mitybos, dėl kurios padidėja virškinimo sistemos apkrova, sutrinka virškinimas, sumažėja fermentų kiekis, vystosi uždegiminiai procesai, ypač gastroenteritas, pankreatitas. Sergant kasos uždegimu, išmatos būna dažnos, putojančios, dvokia. Atidžiau apžiūrėjus, galima rasti nesuvirškinto maisto dalelių. Būdinga ir juostinė pūslelinė, guminis skausmas.

Jei pavalgius atsiranda pilvo spazmai ir viduriavimas, galime įtarti fermentų aktyvumo sutrikimą, ypač jei skausmas spazminis ir yra vadinamasis „pūvantis“ raugėjimas. Jei tai infekcinis procesas ar uždegimas, temperatūra gali pakilti iki 37–38 °C, pykina, vemiama.

Pastaraisiais metais padažnėjo skrandžio spazmų, viduriavimo ir pykinimo atvejai po koronaviruso infekcijos. Iš tiesų, koronavirusas gali paveikti ne tik plaučius, bet ir virškinimo sistemą. Todėl daugeliui pacientų, be katarinių simptomų, pasireiškia išmatų problemos, pykinimas, pilvo skausmas. Tokie simptomai gali pasireikšti kurį laiką po COVID-19 ligos.

Merginoms ir moterims prieš menstruacijas neretai pasireiškia pilvo skausmai ir viduriavimas. Taip yra dėl padidėjusios prostaglandinų – fiziologiškai aktyvių medžiagų, galinčių sukelti lygiųjų raumenų susitraukimus tiek gimdoje, tiek žarnyne – sintezės. Prasidėjus naujam menstruaciniam ciklui, pasikeitus hormonų koncentracijai ir pasiskirstymui kraujyje, suaktyvėja virškinimo raumenys, sulėtėja maisto įsisavinimas, padidėja elektrolitų apykaita. Šie procesai stimuliuoja žarnyną, o tai gali pasireikšti viduriavimu.

Maždaug tos pačios paauglio skrandžio vingių ir viduriavimo priežastys: gali būti kalti hormoniniai pokyčiai. Tačiau negalima atmesti ir kitų sutrikimo priežasčių, įskaitant infekciją, prastą mitybą, apsinuodijimą ir kt.

Jei dažnai, stipriai, nuolat jaučiamas gurgimas, skrandžio sukimasis ir viduriavimas, pirmiausia reikėtų įtarti žarnyno mikrofloros pažeidimą, kuriame vyrauja patogeniniai mikroorganizmai. Be kitų galimų priežasčių:

• Laktozės netoleravimas (virškinimo sistemos nesugebėjimas suvirškinti ir pasisavinti pieno cukraus laktozės);
• Krono liga (granulomatozinis enteritas, sisteminė uždegiminė liga);
• Enterokolitas;
• Ilgalaikis arba nereguliarus antibiotikų vartojimas;
• Netinkama mityba.

Skrandžio susitraukimai ir viduriavimas suvalgius daržovių ir vaisių, kuriuose yra daug nitratų ir pesticidų, persivalgius ar pavartojus prastos kokybės alkoholio, gazuotų gėrimų, greito maisto. Pavyzdžiui, gana dažnai susuka pilvą ir viduriuoja po arbūzo: šiuo atveju „kaltininkai“ yra ne tiek nitratai, kiek iš jų susidarę nitritai. Patekę į kraują, nitritai sukelia deguonies trūkumą, apsunkina virškinimo sistemą, neigiamai veikia visą organizmą. Skystos geltonos arba baltos spalvos išmatos būdingos hepatitui, kepenų irozei, kasos ligoms, virusinei ar mikrobinei žarnyno infekcijai.

Pilvo raukšlės ir viduriavimas ryte po sočių vakarienių, ypač suvalgius daug riebaus maisto ir alkoholinių gėrimų. Papildomi simptomai gali būti pykinimas, vėmimas, galvos skausmas.

Riebaluotas skrandis ir vandeningas viduriavimas yra gana pavojingi simptomai, galintys rodyti celiakiją, dirgliosios žarnos sindromo simptomą, arba įvairias žarnyno infekcines ligas, tokias kaip cholera, jersiniozė, rotaviruso infekcija. Vandeningos išmatos kartais lydi apsinuodijimą maistu ir yra vienas iš „keliautojų viduriavimo“ požymių.

Dažnas ar užsitęsęs pilvo spazmas, viduriavimas ir vėmimas gali sukelti dehidrataciją – sutrikimą, kuriam būdingas audinių drėgmės koncentracijos sumažėjimas. Dehidratacija pasireiškia mieguistumu, galvos svaigimu, apatija, odos ir gleivinių sausumu, troškulio jausmu, sumažėjusiu šlapinimosi dažnumu ir kiekiu.

Jei yra aukšta temperatūra, sukasi skrandis ir viduriuojate – greičiausiai tai infekcinė liga:

• Stafilokokinė infekcija;
• Vidurių šiltinės, salmoneliozės infekcija;
• Ešerichiozė;
• Rotavirusas;
• Enterovirusas;
• Adenovirusas.

Šiuo atveju sukėlėjai yra patogeniniai ir oportunistiniai mikroorganizmai, virusai.

Skrandžio vingiai ir viduriavimas išgėrus alkoholio – prastos kokybės arba vartojamas dideliais kiekiais. Alkoholis dirgina virškinimo sistemos gleivinę, dėl to sutrinka skrandžio sulčių gamyba, suaktyvėja žarnyno ir kasos funkcijos. Tokioje situacijoje viduriavimas yra natūrali organizmo reakcija į apsinuodijimą alkoholiu. Jei žmogus ilgą laiką vartoja alkoholį („persivalgo“), virškinimo sutrikimai tampa reguliarūs. Tai dažnai lemia pankreatito ir kepenų cirozės išsivystymas.

Diagnostika pilvo diskomfortas ir viduriavimas.

Pirminio vizito metu specialistas surenka paciento anamnezę. Be nusiskundimų dėl skrandžio susukimų ir viduriavimo, gydytojas turi suprasti visą paciento būklės vaizdą, kad nustatytų galimą sutrikimo priežastį. Atliekamas privalomas fizinis tyrimas. Remiantis sukaupta informacija, jau galima įtarti vieną ar kitą problemą. Tačiau galutinė diagnozė nustatoma tik atlikus atitinkamą papildomą diagnostiką, kuri apima laboratorinius ir instrumentinius tyrimus.

Privalomi laboratoriniai tyrimai:

• Bendrieji ir biocheminiai kraujo tyrimai, šlapimo ir išmatų analizė;
• Jei vemiate, išanalizuokite vėmalus.

Instrumentinė diagnostika gali apimti:

• Pilvo organų ultragarsinis tyrimas (padeda nustatyti virškinimo organų funkcinius sutrikimus, uždegiminius procesus);
• Pilvo ertmės kompiuterinė tomografija (suteikia išsamią informaciją apie organų būklę);
• Kolonoskopija (leidžia ištirti storosios žarnos vidų naudojant endoskopinę įrangą).

Prireikus diagnostinių priemonių sąrašą galima papildyti. Pavyzdžiui, jei gydytojas įtaria viršutinių virškinamojo trakto dalių patologiją, jis gali skirti gastroskopiją (fibrogastroduodenoskopiją). Jei aptinkami navikai, reikalinga audinių biopsija.

Diferencialinė diagnostika

Patologiniai požymiai, dėl kurių sukasi skrandis ir atsiranda viduriavimas, pasireiškia sergant įvairiomis ligomis. Kai kurie iš jų net nėra susiję su virškinimo traktu.

Siekiant išvengti diagnostinių klaidų, gydytojas turi atmesti šių ligų buvimą paciente:

• Gastritas, pankreatitas;
• Tulžies akmenligė, cholecistitas, hepatitas, cirozė;
• Diabetas;
• Celiakija (glitimo enteropatija);
• Enteritas, kolitas;
• Laktozės netoleravimas;
• Sekrecijos trūkumas;
• Naviko procesai;
• Apsinuodijimas, intoksikacija.

Priklausomai nuo nustatytos problemos ir jos priežasčių, viduriavimą ir pilvo diskomfortą gali gydyti įvairių specializacijų gydytojai. Dažniausiai reikalinga gastroenterologo, infekcinių ligų specialisto, terapeuto, endokrinologo, chirurgo pagalba.

Gydymas pilvo diskomfortas ir viduriavimas.

Pavojingiausia viduriavimo būklė laikoma vandens ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimu. Siekiant to išvengti, būtina kuo greičiau imtis priemonių organizmui drėkinti.

Esant lengvam viduriavimui ir pilvo diskomfortui, skysčiai geriami per burną. Visų pirma, rekomenduojama vartoti druskos tirpalus, kurie yra natrio chlorido ir citrato, kalio chlorido ir gliukozės derinys. Jei tokių tirpalų nėra, kaip papildymo skysčiai naudojami mineralinis vanduo be dujų, erškėtuogių nuovirai, ramunėlių užpilai, džiovintų vaisių kompotai ir kt.

Jei paciento būklė sunki, skysčių netekimas ryškus, gali prireikti lašinti vaistus ir tirpalus.

Skystoms išmatoms stabilizuoti skiriami vaistai nuo viduriavimo, sutraukiantys vaistai. Enterosorbentai skiriami apsinuodijimui.

Infekciniam viduriavimui gali prireikti plataus spektro antibiotikų. Jei gaunamas pasėlio rezultatas, paskirtas antibiotikas gali būti pakeistas.

Žarnyno mikrofloros korekcijai ir šalutinio poveikio sumažinimui po antibiotikų terapijos tinka probiotikų vartojimas.

Su lėtiniu viduriavimu ir pilvo diskomfortu gydymas skiriamas tik po viso diagnozės kurso.

Svarbi gydymo dalis yra dieta. Rekomenduojama valgyti lengvai virškinamą, lengvą maistą, kuris neturi agresyvaus ir dirginančio poveikio virškinimo sistemos gleivinei. Dietos pagrindas yra: džiovinta duona, virti ryžiai, garuose virti kotletai, gleivėtos ir tyrės sriubos, bulvių košė.

Ką daryti, jei sukasi skrandis ir viduriuojate?

Jei sutrikimas nedidelis, be rimtų papildomų simptomų ir tai suaugęs žmogus, galima vartoti Loperamido ir bismuto preparatą. Jei pacientas karščiuoja, išmatose yra kraujo, tuomet savarankiškai gydytis nerekomenduojama: būtina kreiptis į gydytoją. Tokioje situacijoje viduriavimo priežastis gali slypėti infekciniame procese.

Kalbant apie vaiką, nereikėtų jam siūlyti nereceptinių vaistų, kuriuos paprastai vartoja suaugusieji. Geriau pasikonsultuoti su pediatru arba vaikų gastroenterologu.

Tokiais atvejais reikalinga skubi medicininė pagalba:

• Skrandžio sukimasis ir viduriavimas ilgiau nei dvi dienas;
• Yra temperatūros padidėjimas;
• Yra vėmimas, ypač dažnas vėmimas;
• Per 24 valandas tualete su skystomis išmatomis apsilankoma daugiau nei šešis kartus;
• Juodos, kruvinos, deguto ar pūlingos išmatos;
• Atsiranda dehidratacijos požymių (mieguistumas, apatija, sausa oda ir gleivinės, sumažėjęs šlapinimosi kiekis ir dažnis).

Narkotikų gydymas

Viduriavimas yra tik vienas iš ligos simptomų. Jei įmanoma, atlikus visas diagnostines priemones, būtina nukreipti gydymą, kad būtų pašalinta pagrindinė patologija. Nors daugeliu atvejų būtina vartoti ir simptominius vaistus.

Mažiau skrandžio sukibimo ir viduriavimo po suvartojimo:

• Loperamidas 2-4 mg tris kartus per dieną (optimaliai - pusvalandį prieš valgį);
• Difenoksilatas 2,5-5 mg tris kartus per dieną;
• Kodeino fosfatas 15–30 mg tris kartus per dieną.

Kai kuriais atvejais vaistų nuo viduriavimo vartojimas pablogina paciento būklę ir gali sukelti hemolizinį-ureminį sindromą. Siekiant to išvengti, šie vaistai neskiriami, jei viduriavimo metu išmatose randama nežinomos kilmės kruvinų priemaišų. Optimaliausia vartoti vaistus nuo viduriavimo, jei kalbama apie viduriavimą be bendros organizmo intoksikacijos apraiškų.

Norint padidinti žarnyno masės tūrį, rekomenduojama vartoti gysločio sėklas ir metilceliuliozę. Mažomis dozėmis išmatų konsistencija gali būti normalizuota.

Pektino, kaolino, aktyvuotos anglies preparatų naudojimas padeda sugerti drėgmės perteklių.

Dirgliosios žarnos sindromo, pasireiškiančio pilvo sukilimais ir viduriavimu, gydymas gali apimti eluksadolino vartojimą. Dozė yra 75–100 mg du kartus per parą. Šis vaistas nevartojamas, jei pacientui anksčiau buvo diagnozuotas pankreatitas arba pašalinta tulžies pūslė.

Dirgliosios žarnos sindromui taip pat gali prireikti antibiotikų, konkrečiai Rifaximin tablečių, 550 mg, gerti tris kartus per dieną dvi savaites.

Žolelių gydymas

Savarankiškas gydymas visokiais žolelėmis ir mikstūromis nuo stipraus viduriavimo, taip pat bet kokie virškinimo sutrikimai mažiems vaikams yra nepriimtinas. Svarbu laiku kreiptis į gydytoją.

Lengvais atvejais galite atlikti ir tokias įprastas fitoterapijos priemones:

• Šalavijas. Šalavijų užpilas paruošiamas taip: 50 g sausų žaliavų užpilkite 500 ml verdančio vandens, uždenkite dangčiu ir palikite pritraukti vieną valandą. Tada užpilas filtruojamas, gerkite po pusę puodelio per dieną kas dvi valandas.
• Ąžuolo žievė: paimkite 1 arb. šaukštelį smulkios ąžuolo žievės, užpilkite 400 ml degtinės, palikite savaitę. Tinktūra filtruojama, gerkite du kartus per dieną po 20 lašų.
• Jonažolės užpilas. Vieną valgomąjį šaukštą sauso jonažolės mišinio užpilkite 250 ml verdančio vandens, palikite po dangčiu valandą, perkoškite. Gerkite po 100 ml 30 minučių prieš valgį, kol būklė normalizuosis.
• Ryabina. Ryabina sultys geriamos du kartus per dieną, pusvalandį prieš valgį, po 50 ml. Norint pašalinti nemalonų rūgštų kąsnį, leidžiama įberti šiek tiek medaus.

Veiksminga priemonė laikoma žolelių, tokių kaip jonažolė, ramunėlės, pelynas, rinkinio tinktūra. Jo paruošimui paimkite 3 šaukštus. Vienodo kiekio šių augalų mišinio užpilkite 500 ml degtinės, reikalaukite mažiausiai 2 savaites. Vaistas geriamas po 1 šaukštą. Prieš kiekvieną valgį.

Taip pat skaitykite:

• Tabletės nuo viduriavimo: kokios veiksmingos, greitai veikiančios ir nebrangios tabletės
• Užpilai ir nuovirai nuo viduriavimo
• Žolelės nuo viduriavimo
• Liaudies gynimo priemonės nuo viduriavimo
• Gėrimai nuo viduriavimo
• Maistas nuo viduriavimo

Prevencija

Prevencinės priemonės, padedančios išvengti pilvo skausmo ir viduriavimo atsiradimo, yra bendra virškinimo proceso korekcija. Svarbu laikytis šių rekomendacijų:

• Atidžiai laikykitės visuotinai priimtų asmeninės higienos taisyklių;
• Laikyti maisto laikymo ir ruošimo vietas švarias;
• Maistą termiškai apdoroti (ypač kiaušinius, mėsą ir žuvį);
• Tinkamai laikykite greitai gendančius produktus, laikykitės laikymo terminų;
• Negerkite vandens iš abejotinų šaltinių (geriausia buteliuose arba virinto vandens);
• Valgyti tik kokybišką maistą;
• Nepersivalgykite, valgykite subalansuotą maistą, venkite greito maisto, gazuotų gėrimų, alkoholio, pernelyg riebaus ir aštraus maisto;
• Nevartokite jokių vaistų be gydytojo recepto.

Prognozė

Jei skrandis susisuka ir yra stiprus viduriavimas, dehidratacijos rizika padidėja kelis kartus. Taip yra dėl to, kad tuštinantis skystomis išmatomis žmogus netenka daug daugiau skysčių nei įprastai. Siekiant pagerinti prognozę ir išvengti komplikacijų, rekomenduojama:

• Kreiptis į gydytoją;
• Papildyti prarastus skysčius, kad būtų atkurtas vandens balansas organizme;
• Gerkite dažnai ir po truputį (galite naudoti paprastą vandenį ar arbatą be cukraus, taip pat „Rehydron“, „Ionica“, „Regisol“, „Re-salt“, „Rehydraton“ ir kt. tirpalus);
• Laikykitės rekomenduojamos dietos;
• Nevartokite antibiotikų ar kitų vaistų, nebent juos paskyrė gydytojas;
• Negerkite alkoholio, kavos, gazuotų gėrimų.

Privaloma pasikonsultuoti su gydytoju, jei vaikui sukasi skrandis ir viduriuoja, taip pat šiais atvejais:

• Jei išmatose yra kraujo (dryžių ar krešulių);
• Jei išmatos yra juodos arba, atvirkščiai, baltos;
• Jei karščiuojate;
• Jei pilvo skausmas nepraeina arba net sustiprėja;
• Jei yra pilvo pūtimas, mėšlungis, dažnas vėmimas;
• Jei neįmanoma gerti skysčių (pavyzdžiui, dėl vėmimo).

Sukamasis skrandis ir viduriavimas – tokie simptomai gali būti funkcinio sutrikimo arba patologijos požymis. Tik gydytojas, atlikęs tinkamas diagnostines priemones, galės tiksliai atsakyti į šio sutrikimo kilmės klausimą.

Literatūra

• Ivaškinas, VT Gastroenterologija. Nacionalinis vadovas / red. Autorius VT Ivashkin, TL Lapina - Maskva: GEOTAR-Media, 2018. - 464 с.
• Infekcinės ligos: nacionalinis vadovas / redagavo N. D. Juščukas, J. E. Vengerovas. - 3-iasis leidimas. Maskva: GEOTAR-Media, 2023. - 1104 psl.