Zollingerio-Elisono sindromas.

Zolingerio-Elisono sindromą sukelia gastriną gaminantis navikas, dažniausiai esantis kasoje arba dvylikapirštės žarnos sienelėje. Dėl to atsiranda skrandžio hipersekrecija ir pepsinė opa. Diagnozė nustatoma matuojant gastrino kiekį. Zolingerio-Elisono sindromo gydymas apima protonų siurblio inhibitorius ir chirurginį naviko pašalinimą.

Ligą, kuriai būdinga simptomų triada – skrandžio hipersekrecija, pasikartojanti terapijai atspari skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opa ir kasos neinsulino gaminantis navikas, pirmą kartą 1955 m. aprašė R. M. Zolingeris ir E. H. Elisonas. Nuo tada ji vadinama Zolingerio-Elisono sindromu. Panašų klinikinį vaizdą sukelia skrandžio antrumo gleivinės G ląstelių hiperplazija ir gastriną gaminantis kasos navikas (rečiau skrandžio, dvylikapirštės žarnos navikas). Navikas, gaminantis gastriną, dar vadinamas gastrinoma.

Zollingerio-Elisono sindromo klasifikacija dar nėra sukurta. Norint nustatyti gydymo taktiką, labai svarbu gastrinomas suskirstyti į piktybines ir gerybines.

Epidemiologija

JAV Zolingerio-Elisono sindromo dažnis tarp visų pacientų, sergančių pepsine opa, yra maždaug 0,1–1 %. Tačiau šie duomenys taip pat laikomi nepakankamai įvertintais, nes būdingi pepsinės opos klinikiniai simptomai arba NVNU sukelti virškinimo trakto pažeidimai dažnai neleidžia gydytojui atlikti specialaus paciento tyrimo, kad diagnozuotų Zolingerio-Elisono sindromą. Gastrinomos paprastai nustatomos 20–50 metų amžiaus, šiek tiek dažniau vyrams (1,5–2:1).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Priežastys Zollingerio-Elisono sindromas

80–90 % atvejų gastrinomos išsivysto kasoje arba dvylikapirštės žarnos sienelėje. Kitais atvejais navikas gali būti lokalizuotas blužnies gilumoje, žarnų pasaituose, skrandyje, limfmazgiuose arba kiaušidėje. Maždaug 50 % pacientų turi daugybinius navikus. Gastrinomos paprastai yra mažos (mažesnės nei 1 cm skersmens) ir auga lėtai. Maždaug 50 % jų tampa piktybinėmis. Apie 40–60 % pacientų, sergančių gastrinomomis, turi daugybinius endokrininius neoplazijos atvejus.

Nustatyta, kad gastrinomos ląstelės turi tik labai ribotą gebėjimą kaupti gastriną, todėl didėjanti hormono perprodukcija lemia, kad per didelis jo kiekis patenka į gretimas kraujagysles. Navike yra įvairių gastrino molekulinių formų, iš kurių vyrauja mažoji – G-17 (apie 70 %), o sergančio gastrinoma kraujyje vyrauja didelė peptido forma – G-34. Kartu su gastrinu kai kuriais atvejais naviko ląstelės gamina gliukagoną, insuliną, PP.

Nekontroliuojamas gastrino išsiskyrimas iš naviko ląstelių sukelia skrandžio hipersekreciją, kurią sukelia du tarpusavyje susiję mechanizmai:

1. trofinis gastrino poveikis skrandžio gleivinei, dėl kurio atsiranda jo hiperplazija, padidėja parietalinių ląstelių skaičius;
2. Padidėjusi gastrino stimuliacija dėl hiperplazinės gleivinės.

Dėl padidėjusios druskos rūgšties sekrecijos skrandyje dažnai (75 %) išsivysto skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos, dažnai daugybinės, mažai linkusios randėti, turi didelę recidyvų tendenciją ir didelį komplikacijų dažnį. Dažnai opos išsidėsčiusios netipinėse zonose (ketvirtadaliui pacientų) – distalinėje stemplės dalyje, pobulbarinėje dvylikapirštės žarnos dalyje ir viršutinėje tuščiosios žarnos dalyje.

Kartu su kitais klinikiniais skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų požymiais būdingas vėmimas, atsirandantis dėl žymiai padidėjusio skrandžio sulčių kiekio ir padidėjusio gastroezofaginio refliukso. Zolingerio-Elisono sindromo simptomai taip pat yra viduriavimas ir steatorėja. Žarnyno apkrova dėl padidėjusio įeinančio skrandžio turinio tūrio, nefiziologinis žarnyno turinio rūgštėjimas sukelia žarnyno gleivinės dirginimą ir pažeidimą. Gastrinas tiesiogiai veikia žarnyno funkcinę būklę, slopindamas vandens ir elektrolitų absorbciją bei skatindamas jo motoriką. Visa tai sukelia vandeningą viduriavimą. Steatorėja yra negrįžtamo kasos lipazės inaktyvavimo pasekmė labai rūgščioje dvylikapirštės žarnos spindžio aplinkoje. Kartu atsiranda tulžies rūgščių nusėdimas druskos rūgštimi ir sutrinka chilomikronų susidarymas.

Gastrinomos dažniausiai lokalizuojasi kasoje (40–80 %), tačiau gali būti ir už liaukos ribų, dažniausiai (15–40 %) dvylikapirštės žarnos submukozoje. Gastrinoma dažnai (10–20 %) pasireiškia kartu su kitais hormonus aktyviais navikais. Skirtingai nuo insulinomos, gastriną gaminantis navikas daugeliu atvejų (90 %) yra piktybinis ir iki tol, kol yra atpažįstamas, jau būna plačiai metastazavęs.

Kasoje esančių gastrinomų dydis paprastai viršija 1 cm, o dvylikapirštės žarnos sienelėje išsivystantys navikai yra mažesni nei 1 cm. Labai retai gastrinoma aptinkama blužnies, žarnų pasaito, skrandžio, kepenų ar kiaušidžių kalvose.

60% atvejų kasos navikai yra piktybiniai.

Daugiažidininis naviko augimas stebimas 60 % pacientų. 30–50 % atvejų gastrinomos diagnozės metu jau turi metastazių. Metastazės daugiausia pasireiškia kepenyse, taip pat galimos kaulų metastazės (daugiausia stubure ir kryžkaulyje), tačiau jos visada derinamos su metastazėmis kepenyse. Diagnozuojant reikia atsižvelgti į tai, kad gastrinoma gali pasireikšti kaip I tipo daugybinės endokrininės neoplazijos sindromo, paveldimo autosominiu dominantiniu būdu, dalis, kuriam būdingas navikų buvimas dviejose ar daugiau endokrininių liaukų. Esant I tipo daugybinei endokrininei neoplazijai, tipiškiausi navikai yra priekinės hipofizės (iš bet kurių ląstelių), kasos salelių ląstelių ir prieskydinių liaukų navikai. Be to, galimi karcinoidiniai navikai (navikai, kilę iš enterochromafino ląstelių), taip pat antinksčių ir skydliaukės adenomos. Tikimybė, kad gastrinomą sukelia I tipo daugybinė endokrininė neoplazija, yra 15–20 %. Taigi, gastrinomos nustatymas diktuoja būtinybę atlikti išsamų šeimos istorijos tyrimą ir tikslingą kitų endokrininių liaukų navikų paiešką.

Simptomai Zollingerio-Elisono sindromas

Zolingerio-Elisono sindromas paprastai pasireiškia agresyvia pepsinės opos ligos eiga, kai opos išsivysto netipiškose vietose (iki 25 % distaliniu būdu nuo dvylikapirštės žarnos svogūnėlio). Tačiau 25 % atvejų opos diagnozė nenustatoma. Gali išsivystyti būdingi opos simptomai ir komplikacijos (pvz., perforacija, kraujavimas, stenozė). Viduriavimas yra vienas iš pradinių simptomų 25–40 % pacientų.

Pagrindiniai Zolingerio-Elisono sindromo simptomai yra pilvo skausmas, panašus į pepsinės opos skausmą, taip pat viduriavimas ir svorio kritimas. 25 % pacientų liga prasideda kraujavimu iš virškinimo trakto.

75 % atvejų opos yra viršutinėje horizontalioje dvylikapirštės žarnos dalyje, 14 % atvejų – distalinėje jos dalyje ir 11 % – tuščiojoje žarnoje.

Pusei pacientų dėl druskos rūgšties hipersekrecijos išsivysto viduriavimas, kurį lydi didelis svorio kritimas. Padidėjęs rūgštingumas pažeidžia plonosios žarnos gleivinę, inaktyvuoja kasos lipazę ir nusėda tulžies rūgštys, dėl ko atsiranda steatorėja. Didelis gastrino kiekis lemia nepilną Na ⁺ ir vandens absorbciją, o žarnyno peristaltika padidėja.

Diagnostika Zollingerio-Elisono sindromas

Remiantis anamneze, galima įtarti Zolingerio-Elisono sindromą, ypač jei simptomai išlieka atsparūs standartiniam gydymui nuo opų.

Patikimiausias tyrimas yra gastrino kiekis serume. Visiems pacientams jo kiekis yra didesnis nei 150 pg/ml; žymiai padidėjęs kiekis, didesnis nei 1000 pg/ml, pacientams, kuriems pasireiškia atitinkami klinikiniai požymiai ir padidėjusi skrandžio sekrecija daugiau nei 15 mEq/val., yra diagnostinis. Tačiau lengva hipergastrinemija gali pasireikšti hipochlorhidrinės būklės metu (pvz., piktybinė anemija, lėtinis gastritas, protonų siurblio inhibitorių vartojimas), esant inkstų nepakankamumui su sumažėjusiu gastrino klirensu, atliekant plačią žarnyno rezekciją ir feochromocitomą.

Pacientams, kurių gastrino kiekis yra mažesnis nei 1000 pg/ml, gali būti atliekamas sekretino provokacijos testas. Sekretino tirpalas leidžiamas į veną 2 mcg/kg doze, reguliariai matuojant gastrino kiekį serume (10 ir 1 minutę prieš vartojimą bei 2,5, 10, 15, 20 ir 30 minučių po vartojimo). Būdingas gastrinomos atsakas yra gastrino kiekio padidėjimas, priešingai nei antralinių G ląstelių hiperplazija ar tipinė pepsinė opa. Pacientus taip pat reikia ištirti dėl Helicobacter pylori infekcijos, kuri dažnai sukelia pepsinę opą ir nedidelį gastrino sekrecijos padidėjimą.

Nustatant diagnozę, būtina patikrinti naviko lokalizaciją. Pradinis tyrimas yra pilvo ertmės KT arba somatostatino receptorių scintigrafija, kuri leidžia nustatyti pirminį naviką ir metastazes. Taip pat veiksminga selektyvi arteriografija su vaizdo sustiprinimu ir subtrakcija. Jei nėra metastazių požymių ir preliminarūs tyrimai yra abejotini, atliekamas endoskopinis ultragarsas. Alternatyva – selektyvus arterinio sekretino skyrimas.

Įtariamo Zollingerio-Elisono sindromo tyrimo planas

Kadangi tik nedidelė dalis pacientų, sergančių virškinimo trakto opalige, turi Zollingerio-Elisono sindromą, šį sindromą reikėtų įtarti tik tam tikromis sąlygomis:

• Dvylikapirštės žarnos opos, susijusios su nežinomos priežasties viduriavimu.
• Pasikartojančios pooperacinės opos.
• Daugybinės opos.
• Distalinės dvylikapirštės žarnos arba tuščiosios žarnos opos.
• Opinių pažeidimų šeimos istorija.

Tolesnis išsamus Zollingerio-Elisono sindromo diagnozavimo tyrimas atliekamas tik minėtose klinikinėse situacijose.

Zolingerio-Elisono sindromo diagnozė nustatoma remiantis serumo gastrino kiekio tyrimu. Tuo pačiu metu atliekama galimų gretutinių navikų paieška, esant I tipo daugybinės endokrininės neoplazijos sindromui. Kitas žingsnis po diagnozės nustatymo yra nustatyti specifinę naviko ( gastrinomos ) lokalizaciją, siekiant įvertinti chirurginio pašalinimo galimybes.

Įtarimą dėl Zollingerio-Elisono sindromo patvirtina šie veiksniai.

1. Skrandžio hipersekrecijos požymiai (bazinė druskos rūgšties sekrecija daugiau nei 15 mmol/val. sveikame skrandyje ir daugiau nei 5 mmol/val. rezekuotame skrandyje; ji sudaro daugiau nei 60 % maksimalios rūgšties sekrecijos, nes parietalinės ląstelės jau yra stimuliuojamos perteklinės gastrino gamybos bazinėje būsenoje).
2. Įrodymai, kad nevalgius yra hipergastrinemija, nepaisant hiperchlorhidrijos (normalus serumo gastrino kiekis, lygus 30–120 pg/ml, viršija dešimtis ar daugiau kartų; naudojamas antiserumas, apimantis visas peptido molekulines formas).
3. Hipergastrinemijos nustatymas naudojant provokuojantį sekretino testą (sekretino įvedimas į veną 2 V/kg doze 30 sekundžių, kuris paprastai sukelia gastrino išsiskyrimo slopinimą, sergant gastrinoma sukelia paradoksalų jo kiekio kraujyje padidėjimą – daugiau nei 100 % bazinio lygio).

Anamnezė ir fizinė apžiūra

Pagrindiniai Zollingerio-Elisono sindromo simptomai yra pilvo skausmas, panašus į pepsinės opos ligos apraiškas, taip pat viduriavimas ir svorio kritimas. 25 % pacientų liga prasideda kraujavimu iš virškinimo trakto.

75 % atvejų opos yra viršutinėje horizontalioje dvylikapirštės žarnos dalyje, 14 % atvejų – distalinėje jos dalyje ir 11 % – tuščiojoje žarnoje.

Pusei pacientų dėl druskos rūgšties hipersekrecijos išsivysto viduriavimas, kurį lydi didelis svorio kritimas. Padidėjęs rūgštingumas pažeidžia plonosios žarnos gleivinę, inaktyvuoja kasos lipazę ir nusėda tulžies rūgštys, dėl ko atsiranda steatorėja. Didelis gastrino kiekis lemia nepilną Na ⁺ ir vandens absorbciją, o žarnyno peristaltika padidėja.

Laboratoriniai tyrimai

Privalomi bendrieji klinikinio tyrimo metodai

• pilnas kraujo tyrimas;
• kraujo grupės nustatymas;
• Rh faktoriaus nustatymas;
• išmatų tyrimas su slaptu krauju;
• bendroji šlapimo analizė.

Bendrųjų klinikinių tyrimų rezultatų pokyčiai nėra tipiški

Privalomi specializuoti laboratoriniai tyrimai

Įtarus Zolingerio-Elisono sindromą, gastrino koncentracija kraujo serume nustatoma radioimunologiniu metodu. Sergant šia liga, gastrino kiekis kraujo serume yra padidėjęs ir siekia 200–10 000 ng/l (norma yra mažesnė nei 150 ng/l).

Jei nustatoma 200–250 ng/l bazinė gastrinemija, reikia atlikti provokacinius testus su intraveniniu kalciu (5 mg/kg/val. 3 val.) arba sekretinu (3 U/kg/val.). Testas teigiamas, jei serumo gastrino kiekis padidėja 2–3 kartus, palyginti su baziniu lygiu (šio testo jautrumas ir specifiškumas gastrinomai nustatyti yra apie 90 %).

Padidėjusio gastrino kiekio kraujyje ir padidėjusios bazinės druskos rūgšties gamybos derinys labai padidina diagnozės tikimybę. Tačiau izoliuotas padidėjusios druskos rūgšties sekrecijos nustatymas šiuo metu yra tik pagalbinė reikšmė diagnozuojant Zollingerio-Elisono sindromą. Frakcinis skrandžio sekrecijos tyrimas (druskos rūgšties hipersekrecijos nevalgius, viršijančios 15 mmol/val. arba 5 mmol/val. po dalinės gastrektomijos, nustatymas rodo gastrinomos galimybę).

Nespecifinis neuroendokrininių navikų žymuo yra chromograninas A. Jo kiekis, didesnis nei 10 nmol/l (norma mažesnė nei 4,5 nmol/l), rodo daugybinių endokrininių neoplazijų buvimą. Jo kiekis, didesnis nei 75 nmol/l, stebimas navikų metastazėse, todėl būtina prognozę vertinti kaip nepalankią.

Siekiant atmesti I tipo daugybinės endokrininės neoplazijos sindromą, atliekami radioimuniniai ir fermentiniai hormonų (paratiroidinio hormono, insulino, prolaktino, somatotropino, liuteinizuojančio ir folikulus stimuliuojančio hormono ) koncentracijos kraujo plazmoje tyrimai.

Papildomi tyrimo metodai

Gliukozės koncentracijos kraujyje nustatymas (galimo kombinuoto gliukagoną gaminančio naviko nustatymas).Kalcio ir fosforo kiekio kraujyje ir šlapime nustatymas (galimo prieskydinių liaukų patologijos nustatymas ).

Instrumentiniai tyrimai

Privalomi egzamino metodai

FEGDS arba viršutinės virškinamojo trakto dalies rentgeno tyrimas. Jei aptinkamos opos, FEGDS turi būti atliekamas dinamiškai.

Kasos ultragarsinis tyrimas (gastrinomos nustatymas), kepenų (dažniausia metastazių lokalizacija), inkstų, antinksčių, skydliaukės ultragarsinis tyrimas, siekiant nustatyti pirminį pažeidimą, metastazes, kombinuotą kitų endokrininių liaukų patologiją. Krūtinės ląstos rentgenograma ( fluorografija ) metastazėms nustatyti.

Specialus virškinimo organų endokrininių navikų ir jų metastazių diagnostikos metodas yra scintigrafija su radioaktyviuoju 111In žymėtu oktreotidu, kuri pasižymi didžiausiu jautrumu ir specifiškumu, palyginti su kitais gastrinomos lokalizacijos nustatymo metodais. Į veną suleistas oktreotidas aptinkamas somatostatino receptoriuose po 24–48 valandų ir leidžia vizualizuoti naviką scintigrafijos metu. Radioizotopinis oktreotidas gali būti naudojamas tiek naviko ir jo metastazių intraoperaciniam nustatymui, tiek atliktos operacijos radikalumui įvertinti.

Papildomi tyrimo metodai

Endoskopinė ultragarsinė diagnostika leidžia aptikti navikus kasos galvoje, dvylikapirštės žarnos sienelėje ir gretimuose limfmazgiuose.

KT, magnetinio rezonanso tomografija (MRT), selektyvi pilvo angiografija, rentgenografija ir radioizotopinis kaulų skenavimas naudojami gastrinomos lokalizacijai nustatyti, daugybinių I tipo endokrininių neoplazijų ir naviko metastazių atmetimui.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diferencialinė diagnostika

Esant būdingam klinikiniam opinio virškinamojo trakto pažeidimų vaizdui kartu su minėtomis klinikinėmis situacijomis, atliekamos diferencinės diagnostikos priemonės, siekiant patvirtinti patį Zollingerio-Elisono sindromą, taip pat nustatyti jo paveldimą (kaip daugybinės endokrininės neoplazijos sindromo dalis) arba įgytą pobūdį. Ypatingą vietą diferencinėje diagnostikoje užima aptikto naviko gerybinio ar piktybinio pobūdžio išaiškinimas.

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

Bet kuriuo atveju, jei nustatomas Zollingerio-Elisono sindromas, būtina konsultuotis su endokrinologu ir chirurgu.

Gydymas Zollingerio-Elisono sindromas

Zolingerio-Elisono sindromo gydymo tikslai:

• Klinikinių apraiškų mažinimas ir komplikacijų, kurias sukelia naviko ląstelių pernelyg didelė autonominė gastrino sekrecija, prevencija.
• Naviko augimo ir jo metastazių (jei jis piktybinis) prevencija.

Indikacijos hospitalizacijai

Pacientai, kuriems įtariamas Zollingerio-Elisono sindromas, turėtų būti ištirti ir gydomi specializuotose gastroenterologijos arba chirurgijos ligoninėse. Jei gastrinoma yra lokalizuota, nurodomas chirurginis naviko pašalinimas.

Gerybinės gastrinomos, susijusios su Zollingerio-Elisono sindromu, atveju, nesudėtingos skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos gydomos konservatyviai. Paprastai, palyginti su pepsine opa, reikia ilgesnio gydymo laiko ir didesnių antisekrecinių vaistų dozių. Jei ilgalaikis gydymas nepadeda, taip pat esant skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opoms, kurias komplikuoja stiprus kraujavimas, kai naviko pašalinimas neįmanomas (pvz., nenustatyta naviko lokalizacija), būtina spręsti dėl gastrektomijos.

Nemedikamentinis Zollingerio-Elisono sindromo gydymas

Izoliuoto naviko ir chirurginio gydymo atveju išgyvenamumas 5–10 metų yra atitinkamai daugiau nei 90%, palyginti su 43 ir 25%, kai navikas pašalinamas nepilnai.

Rūgščių gamybos slopinimas

Pasirinktini vaistai yra protonų siurblio inhibitoriai: omeprazolas arba ezomeprazolas, vartojamas per burną po 40 mg du kartus per parą. Dozę galima palaipsniui mažinti, simptomams išnykstant ir sumažėjus rūgšties gamybai. Būtina palaikomoji dozė; pacientai šiuos vaistus turėtų vartoti neribotą laiką, nebent būtų atlikta chirurginė operacija.

Oktreotido injekcijos po 100–500 mcg po oda 2–3 kartus per dieną taip pat padeda sumažinti skrandžio sekreciją ir gali būti alternatyvus gydymo metodas, jei protonų siurblio inhibitoriai neveiksmingi. Galima vartoti ilgalaikę oktreotido formą, leidžiant 20–30 mg į raumenis kartą per mėnesį.

Antisekreciniai vaistai

Druskos rūgšties sekrecijos slopinimas laikomas pakankamu, kai jos vertės yra mažesnės nei 10 mmol/l prieš kitą antisekrecinio vaisto vartojimą, o tai lemia vaisto dozės parinkimą kiekvienu konkrečiu atveju.

Protonų siurblio inhibitoriai ( rabeprazolas, omeprazolas, ezomeprazolas, lansoprazolas) esant su Zolingerio-Elisono sindromu susijusioms opoms leidžia veiksmingai kontroliuoti klinikines apraiškas. Šios grupės vaistų vartojimas, palyginti su histamino H2 receptorių blokatorių vartojimu, _dažnai pagerina simptomus. Vartojami H2 receptorių blokatoriai (cimetidinas 1–3 g/d. ar daugiau, ranitidinas 600–900 mg/d., famotidinas ir kt.). Dozė nustatoma individualiai, analizuojant skrandžio sekreciją. Kai kuriems pacientams simptomai greitai išnyksta. Jei poveikis dalinis, H2 receptorių blokatoriai skiriami kartu su anticholinerginiais vaistais, daugiausia gastrozepinu. Veiksminga priemonė yra druskos rūgšties gamybą blokuojantis („rūgšties siurblio“ blokatorius) omeprazolas (90 mg/d.). Selektyvios proksimalinės vagotomijos veiksmingumas neviršija H2 receptorių blokatorių veiksmingumo.

Jei vaistų vartoti per burną neįmanoma, pavyzdžiui, chemoterapijos metu arba priešoperaciniu laikotarpiu, galima parenteraliniu būdu vartoti protonų siurblio inhibitorius ( pantoprazolą, omeprazolą). Galima vartoti dideles histamino H2 receptorių blokatorių (ranitidino, famotidino) dozes _, tačiau jos yra mažiau veiksmingos nei protonų siurblio inhibitoriai.

Grynai konservatyvus gydymas turi gana palankią prognozę: beveik 90% pacientų gyvena 5 metus ar ilgiau.

• Oktreotidas

Somatostatino analogas oktreotidas gali būti naudojamas ne tik gastrinomos diagnozei, bet ir Zolingerio-Elisono sindromo gydymui.

Oktreotidą rekomenduojama skirti 0,05–0,2 mg doze 2–3 kartus per dieną į raumenis. Teigiami klinikinių apraiškų ir laboratorinių parametrų pokyčiai pastebimi 50 % pacientų.

Esant piktybiniam navikui su metastazėmis, oktreotidas stabilizuoja klinikinius simptomus ir sulėtina proceso progresavimą.

Chirurginis gydymas

Chirurginis pašalinimas atliekamas pacientams, kuriems nėra akivaizdžių metastazių požymių. Operacijos metu duodenotomija ir endoskopinė transilluminacija arba intraoperacinis ultragarsas leidžia lokalizuoti naviką. Chirurginis gydymas įmanomas 20 % pacientų, jei gastrinoma nėra daugybinio endokrininio neoplastinio sindromo dalis.

Chirurginis gydymas yra pasirinkimo metodas. Naudojami trys chirurginio gydymo metodai: pačios gastrinomos pašalinimas, kasos rezekcija ir gastrektomija.

Lokalizuotos gastrinomos, nesusijusios su daugybine endokrinine neoplazija ir Zollingerio-Elisono sindromu, radikali rezekcija, nesant metastazių, yra palankiausias gydymo metodas prognoziniu požiūriu. Tokį gydymą apsunkina sunkumai nustatant naviko lokalizaciją. Nepaisant to, optimaliai derinant priešoperacinį tyrimą (KT, MRT, angiografija, endoskopinis ultragarsas, oktreotido scintigrafija ir kt.) ir specialių metodų naudojimą tiesiogiai intervencijos metu (įskaitant intraoperacinę scintigrafiją), gastrinomos nustatymo tikimybė yra daugiau nei 90%. Reikėtų pabrėžti, kad įtarus galimą vienos ar kelių gastrinomų piktybiškumą, nurodoma chirurginė intervencija, kurios mastą prieš operaciją sunku numatyti.

Jei yra pasitikėjimo tiksliu pirminių pažeidimų žemėlapio nustatymu, priklausomai nuo naviko piktybiškumo laipsnio, atliekama tumorektomija arba kasos rezekcija. Tik tuo atveju, jei neįmanoma nustatyti naviko lokalizacijos, nėra ilgalaikio gydymo poveikio ir skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos, komplikuotos stipriu kraujavimu, kyla gastrektomijos klausimas.

Chirurginis gydymas esant kepenų metastazėms turi teigiamą poveikį mažinant gastrino hipersekrecijos sukeltus simptomus, o kai kuriems pacientams padidina gyvenimo trukmę.

Kaip paliatyvioji priemonė kepenų metastazėms, gali būti atliekama selektyvi kepenų arterijos embolizacija arba selektyvi chemoterapinių vaistų infuzija į kepenų arteriją.

Chemoterapija

Pacientams, sergantiems metastazėmis, geriausia chemoterapija salelių ląstelių navikams gydyti yra streptozotocinas kartu su 5-fluorouracilu arba doksorubicinu. Šis gydymas gali sumažinti navikus (50–60 %), sumažinti gastrino kiekį ir yra veiksmingas papildymas omeprazolui. Deja, chemoterapija neišgydo pacientų, sergančių metastazėmis.

Chemoterapijos galimybės gydant pacientus, sergančius piktybiniais neuroendokrininiais navikais, yra labai ribotos.

Mono- ir polichemoterapija gali būti atliekama tik esant greitam naviko augimui ir mažam jo diferenciacijos laipsniui, metastazavusiai ligai ir tiems pacientams, kurie nelaikomi chirurginiais kandidatais. Chemoterapijai rekomenduojami šie vaistai.

• Streptozocinas 0,5–1,0 g/m2 ^{per parą} 5 dienas, kartojant kursą po 6 savaičių.
• Doksorubicinas į veną po 250 mg/m2 ^per parą 5 dienas su 1 mėnesio pertrauka.

Šių dviejų vaistų veiksmingumas yra mažas. Taip pat vartojamas chlorozotocinas ir 5-fluorouracilas. Teigiamas chemoterapijos poveikis 5 mėnesius pastebimas ne daugiau kaip 17% pacientų.

Režimas

Priklauso nuo pasirinktos paciento gydymo taktikos. Konservatyviai gydant virškinamojo trakto opinius pažeidimus, esant gerybinei gastrinomai, taikomas panašus režimas kaip ir gydant pepsinę opą.

Dieta

Tai taip pat priklauso nuo pasirinktos paciento valdymo taktikos. Konservatyviai gydant virškinamojo trakto opinius pažeidimus, esant gerybinei gastrinomai, dieta yra panaši į tą, kuri taikoma sergant pepsine opa.

Tolesnis paciento gydymas

Priemonės priklauso nuo pasirinktos gydymo taktikos.

Pacientų švietimas

Pacientą reikia informuoti apie būtinybę laikytis gydytojo rekomendacijų, įskaitant susijusias su gyvenimo būdo pokyčiais, mityba ir antisekrecinių vaistų vartojimu. Jei būtina chirurginė intervencija, su pacientu reikia pasikalbėti ir paaiškinti intervencijos tinkamumą.

Atranka

Zolingerio-Elisono sindromo patikra neatliekama. Jei pacientui yra netipiški opiniai virškinamojo trakto pažeidimai ir standartinės antisekrecinių vaistų dozės yra neveiksmingos, reikia įvertinti, ar pacientui reikia specialaus tyrimo Zolingerio-Elisono sindromui diagnozuoti.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Prevencija

Pirminės prevencijos priemonės nėra sukurtos. Antrinė prevencija – tai savalaikė ir tinkama diagnostika bei gydymas.

Prognozė

Prieš atsirandant vaistams, slopinantiems skrandžio sekreciją, mirtingumas nuo Zolingerio-Elisono sindromo sukeltų opų komplikacijų buvo labai didelis, o gastrektomija buvo vienintelis metodas, leidęs išvengti mirtinų komplikacijų. Šiuo metu mirtinas baigtis lemia ir sunkios virškinamojo trakto opinių pažeidimų komplikacijos. Tačiau pirminio naviko dydis ir metastazės yra lemiamos prognozės atžvilgiu. Taigi, pacientams, sergantiems lokalizuota gastrinoma arba metastazėmis tik artimiausiuose limfmazgiuose, be metastazių kepenyse, penkerių metų išgyvenamumas tinkamai gydant gali siekti 90 %. Pacientams, sergantiems metastazėmis kepenyse, penkerių metų išgyvenamumas yra 20–30 %.