Difuzinės toksinės gūžys gydymas

Šiuo metu yra trys pagrindiniai difuzinio toksinio goiterio gydymo metodai: medikamentinis gydymas, chirurginė intervencija – subtotalinė skydliaukės rezekcija ir gydymas radioaktyviuoju jodu. Visi galimi difuzinio toksinio goiterio gydymo metodai sumažina padidėjusį cirkuliuojančių skydliaukės hormonų kiekį iki normalių verčių. Kiekvienas iš šių metodų turi savo indikacijas ir kontraindikacijas, todėl juos reikia nustatyti kiekvienam pacientui individualiai. Metodo pasirinkimas priklauso nuo ligos sunkumo, skydliaukės dydžio, paciento amžiaus ir gretutinių ligų.

Difuzinio toksinio goiterio gydymas vaistais

Medikamentiniam difuzinio toksinio gūžio gydymui naudojami tiourea preparatai – merkazolilis (užsienio analogai metimazolis ir tiamazolis), karbimazolis ir propiltiouracilis, blokuojantys skydliaukės hormonų sintezę monojodtirozino virsmo dijodtirozinu lygmenyje. Neseniai pasirodė duomenų apie antitiroidinių vaistų poveikį organizmo imuninei sistemai. Imunosupresinis merkazolilio poveikis kartu su tiesioginiu poveikiu skydliaukės hormonų sintezei, matyt, lemia merkazolilio pranašumą gydant difuzinį toksinį gūžį, palyginti su kitais imunosupresantais, nes nė vienas iš jų neturi gebėjimo sutrikdyti skydliaukės hormonų sintezės ir selektyviai kauptis skydliaukėje. Gydymas merkazoliliu gali būti atliekamas esant bet kokiam ligos sunkumui. Tačiau sėkmingo medikamentinio gydymo sąlyga yra liaukos padidėjimas iki III laipsnio. Sunkesniais atvejais pacientai po išankstinio paruošimo tireostatiniais vaistais siunčiami chirurginiam gydymui arba radiojodo terapijai. Merkazolilo dozės svyruoja nuo 20 iki 40 mg per parą, priklausomai nuo ligos sunkumo.

Gydymas atliekamas kontroliuojant pulsą, kūno svorį, klinikinį kraujo tyrimą. Sumažėjus tireotoksikozės simptomams, skiriamos palaikomosios merkazolilo dozės (2,5–10 mg/d.). Bendra difuzinio toksinio gūžio medikamentinio gydymo trukmė yra 12–18 mėnesių. Jei merkazolilo vartojimo negalima nutraukti dėl būklės pablogėjimo vartojant palaikomąsias dozes ir ligos atkryčių, pacientai turi būti nukreipti chirurginiam gydymui arba radioaktyviojo jodo terapijai. Nerekomenduojama daugelį metų gydyti merkazolilu pacientų, kuriems yra polinkis į atkrytį, nes padidėjusios skydliaukę stimuliuojančio hormono gamybos fone galimi skydliaukės morfologiniai pokyčiai. Daugelis autorių atkreipia dėmesį į skydliaukės vėžio tikimybę dėl ilgalaikio tireostatinio gydymo, atliekamo daugelį metų.

Vis dar nėra patikimų metodų imuninių pokyčių aktyvumui nustatyti antitiroidinio gydymo metu. Skydliaukę stimuliuojančių antikūnų nustatymas yra patartina prognozuojant remisiją arba jos nebuvimą. Tais atvejais, kai pasiekiama eutiroidinė būsena ir skydliaukę stimuliuojančių antikūnų kiekis nesumažėja, dažniausiai pasitaiko recidyvų. Remiantis naujausiais duomenimis, gali būti naudingas histosuderinamumo nustatymas pagal HLA sistemą. Tam tikrų antigenų (B8, DR3) nešiotojams po gydymo vaistais pastebėtas žymiai dažnesnis recidyvas. Gydymo antitiroidiniais vaistais metu gali pasireikšti komplikacijos toksinių-alerginių reakcijų ( niežulys, dilgėlinė, agranulocitozė ir kt.), goitrogeninio poveikio, vaistų sukeltos hipotirozės pavidalu. Sunkiausia komplikacija yra agranulocitozė, kuri pasireiškia 0,4–0,7 % pacientų. Vienas iš pirmųjų šios būklės požymių yra faringitas, todėl negalima ignoruoti paciento skundų dėl skausmo ar diskomforto atsiradimo gerklėje. Būtina atidžiai stebėti leukocitų skaičių periferiniame kraujyje. Kiti merkazolilo šalutiniai poveikiai yra dermatitas, artralgija, mialgija, karščiavimas. Jei atsiranda netoleravimo antitiroidiniams vaistams simptomų, gydymą merkazoliliu reikia nutraukti. Struoginis poveikis yra per didelio skydliaukės hormonų sintezės blokavimo ir vėlesnio TSH išsiskyrimo pasekmė, o tai savo ruožtu sukelia skydliaukės hipertrofiją ir hiperplaziją. Siekiant išvengti struoginio poveikio, kai pasiekiama eutirozė, prie gydymo merkazoliliu pridedama 25–50 mcg tiroksino.

Terapinis jodo preparatų naudojimas šiuo metu yra griežtai ribotas. Pacientams, sergantiems difuzine toksine struma (Graveso liga), dėl ilgalaikio gydymo šiais vaistais skydliaukė padidėja ir sukietėja, nes nėra pakankamai kompensuojama tirotoksikozė. Vaisto poveikis yra trumpalaikis, dažnai stebimas laipsniškas tirotoksikozės simptomų atsinaujinimas, atsirandant atsparumui jodui ir antitiroidiniams vaistams. Pirmųjų vartojimas neturi įtakos skydliaukę stimuliuojančio aktyvumo lygiui pacientų, sergančių difuzine toksine struma, kraujyje. Jodo preparatai retai gali būti naudojami kaip savarankiškas gydymo metodas.

Difuzinis toksinis struma yra medicininė indikacija dirbtiniam nėštumo nutraukimui iki 12 savaičių. Šiuo metu, esant nėštumui ir lengvam ar vidutinio sunkumo difuziniam toksiniam strumai bei nedideliam skydliaukės padidėjimui, skiriami antitiroidiniai vaistai. Sunkesnės tireotoksikozės atveju pacientai siunčiami chirurginiam gydymui. Nėštumo metu antitiroidinių vaistų dozę reikia sumažinti iki minimumo (ne daugiau kaip 20 mg per parą). Antitiroidiniai vaistai (išskyrus propicilą) yra draudžiami žindymo laikotarpiu. Nėštumo metu kartu su antitiroidiniais vaistais vartoti skydliaukės vaistų draudžiama, nes antitiroidinės medžiagos, skirtingai nei tiroksinas, prasiskverbia pro placentą. Todėl norint pasiekti eutiroidinę būseną motinai, būtina padidinti merkazolilo dozę, kuri vaisiui yra nepageidaujama.

Difuziniam toksiniam gūžiui gydyti vartojami antitiroidiniai vaistai yra kalio perchloratas, kuris blokuoja jodo prasiskverbimą į skydliaukę. Kalio perchlorato dozės parenkamos atsižvelgiant į^131I pasisavinimą skydliaukėje. Lengvoms formoms skiriama 0,5–0,75 g per parą, vidutinio sunkumo – 1–1,5 g per parą. Kalio perchlorato vartojimas kartais sukelia dispepsinius simptomus ir odos alergines reakcijas. Retos šio vaisto vartojimo komplikacijos yra aplazinė anemija ir agranulocitozė. Todėl privaloma jo vartojimo sąlyga yra sistemingas periferinio kraujo vaizdo stebėjimas.

Ličio karbonatas kai kuriais atvejais vartojamas kaip savarankiškas lengvos ir vidutinio sunkumo tireotoksikozės gydymas. Yra du galimi ličio poveikio skydliaukės funkcijai būdai: tiesioginis hormonų sintezės slopinimas liaukoje ir poveikis periferiniam tironino metabolizmui. Ličio karbonatas 300 mg tabletėmis skiriamas po 900–1500 mg per parą, priklausomai nuo simptomų sunkumo. Efektyvi terapinė ličio jonų koncentracija kraujyje yra 0,4–0,8 mEq/l, todėl nepageidaujamas šalutinis poveikis pasireiškia retai.

Atsižvelgiant į difuzinio toksinio gūžio širdies ir kraujagyslių sutrikimų formavimosi patogeninius mechanizmus, kartu su tireotoksikologiniais vaistais vartojami beta adrenoblokatoriai (inderalas, obzidanas, anaprilinas). Mūsų duomenimis, beta adrenoblokatoriai žymiai išplečia difuzinio toksinio gūžio (Graveso ligos) gydymo galimybes, o racionalus jų vartojimas padeda padidinti gydymo veiksmingumą. Šių vaistų skyrimo indikacijos yra nuolatinė tachikardija, ne prastesnė už gydymą tireostatikais, širdies ritmo sutrikimaiekstrasistolių pavidalu, prieširdžių virpėjimas. Vaistų skyrimas atliekamas atsižvelgiant į individualų jautrumą ir atlikus preliminarius paciento funkcinius tyrimus, kontroliuojant EKG. Vaistų dozės svyruoja nuo 40 mg iki 100–120 mg per parą. Tinkamos dozės požymiai yra širdies susitraukimų dažnio sumažėjimas, skausmas širdyje ir šalutinio poveikio nebuvimas. Taikant 5–7 dienas trunkančią kompleksinę terapiją beta adrenoblokatoriais, pastebimas ryškus teigiamas poveikis: pagerėja bendra pacientų būklė, sulėtėja širdies susitraukimų dažnis, sumažėja arba išnyksta ekstrasistolės, tachistolinė prieširdžių virpėjimo forma virsta normo- arba bradistoline, kai kuriais atvejais atsistato širdies ritmas; sumažėja arba išnyksta skausmas širdies srityje. Beta adrenoblokatorių vartojimas teigiamai veikia pacientus, kurie anksčiau buvo gydomi tireostatiniais vaistais, bet nedavė didelio poveikio, be to, kai kuriais atvejais leidžia žymiai sumažinti merkazolilo dozę. Beta adrenoblokatoriai sėkmingai naudojami priešoperaciniam pacientų, netoleruojančių net mažų tireostatinių vaistų dozių, paruošimui. Tokiais atvejais obzidano arba atenololio vartojimas kartu su prednizolonu (10–15 mg) arba hidrokortizonu (50–75 mg) leidžia pasiekti klinikinę tireotoksikozės kompensaciją. Beta adrenoblokatoriai veikia simpatinę nervų sistemą (simpatolitinis poveikis) ir tiesiogiai širdies raumenį, mažindami jo deguonies poreikį. Be to, _šie vaistai veikia skydliaukės hormonų metabolizmą, skatindami tiroksino virsmą neaktyvia trijodtironino forma – atvirkštiniu (RT3 _)T3. _T3lygio sumažėjimas, _RT3 padidėjimas laikomas specifiniu propranololio poveikiu skydliaukės hormonų metabolizmui periferijoje.

Kortikosteroidai plačiai naudojami difuziniam toksiniam strumams gydyti. Teigiamas kortikosteroidų poveikis atsiranda dėl santykinio antinksčių nepakankamumo kompensavimo esant difuziniam toksiniam strumams, poveikio skydliaukės hormonų metabolizmui (veikiant gliukokortikoidams, tiroksinas paverčiamas RT3 _)ir imunosupresinio poveikio. Antinksčių nepakankamumui kompensuoti, priklausomai nuo jo sunkumo, prednizolonas vartojamas fiziologinėmis dozėmis – 10–15 mg per parą. Sunkesniais atvejais rekomenduojama parenteraliniu būdu vartoti gliukokortikoidus: 50–75 mg hidrokortizono, į raumenis arba į veną.

Endokrininės oftalmopatijos gydymą kartu atlieka endokrinologas ir oftalmologas, atsižvelgdami į ligos sunkumą, imuninio-uždegiminio proceso aktyvumą ir klinikinius skydliaukės disfunkcijos požymius. Sėkmingo oftalmopatijos gydymo difuzinėje toksinėje strumoje (Graveso liga) sąlyga yra eutiroidinės būsenos pasiekimas. Patogenetinis EOP gydymo metodas yra gliukokortikoidų terapija, turinti imunosupresinį, priešuždegiminį, edemą mažinantį poveikį. Paros dozė yra 40–80 mg prednizolono, palaipsniui mažinant po 2–3 savaičių ir visiškai nutraukiant po 3–4 mėnesių. Retrobulbarinis prednizolono vartojimas yra netinkamas dėl randinio audinio susidarymo retrobulbarinėje srityje, kuris trukdo kraujo ir limfos nutekėjimui. Be to, GK poveikis EOP yra susijęs su jų sisteminiu, o ne vietiniu veikimu.

Literatūroje yra prieštaringų duomenų apie egzoftalmos ir miopatijos gydymo imunosupresantais ( ciklofosfamidu, ciklosporinu, azatiaprinu) veiksmingumą. Tačiau šie vaistai turi daug šalutinių poveikių, o įtikinamų jų veiksmingumo įrodymų dar nėra. Todėl jų nereikėtų rekomenduoti plačiai vartoti.

Vienas iš galimų patologinio proceso orbitose tarpininkų yra insulino tipo augimo faktorius I, todėl oftalmopatijai gydyti siūlomas ilgai veikiantis somatostatino analogas oktreotidas. Oktreotidas, slopindamas augimo hormono sekreciją, mažina insulino tipo augimo faktoriaus I aktyvumą ir slopina jo veikimą periferijoje.

Steroidams atsparių oftalmopatijos formų atveju atliekama plazmaferezė arba hemosorbcija. Plazmaferezė – tai selektyvus plazmos pašalinimas iš organizmo, vėliau pakeičiant ją šviežiai užšaldyta donoro plazma. Hemosorbcija turi platų poveikį: imunoreguliacinį, detoksikuojantį, didinantį ląstelių jautrumą gliukokortikoidams. Paprastai hemosorbcija derinama su steroidų terapija. Gydymo kursą sudaro 2–3 seansai, tarp kurių daroma 1 savaitės pertrauka.

Esant sunkioms oftalmopatijos formoms, pasireiškiančioms ryškiu egzoftalmu, junginės edema ir hiperemija, žvilgsnio ribotumu, konvergencijos susilpnėjimu, diplopija, stipriu skausmu akių obuoliuose, atliekama nuotolinė orbitos srities radioterapija iš tiesioginių ir šoninių laukų, apsaugant priekinį akies segmentą. Radioterapija turi antiproliferacinį, priešuždegiminį poveikį, dėl kurio sumažėja citokinų gamyba ir fibroblastų sekrecinis aktyvumas. Pastebėtas mažų radioterapijos dozių (16–20 Gy per kursą, kasdien arba kas antrą dieną vienkartine 75–200 R doze) veiksmingumas ir saugumas. Geriausias terapinis poveikis stebimas taikant radioterapijos ir gliukokortikoidų derinį. Radioterapijos veiksmingumas turėtų būti įvertintas per 2 mėnesius po gydymo pabaigos.

Chirurginis oftalmopatijos gydymas atliekamas fibrozės stadijoje. Yra 3 chirurginių intervencijų kategorijos:

1. Akių vokų operacija dėl ragenos pažeidimo;
2. Korekcinės operacijos, skirtos akies judinamiesiems raumenims, esant diplopijai;
3. Orbitinė dekompresija.

Tireotoksinės krizės gydymas pirmiausia skirtas sumažinti skydliaukės hormonų kiekį kraujyje, palengvinti antinksčių nepakankamumą, užkirsti keliądehidratacijai ir kovoti su ja, pašalinti širdies ir kraujagyslių bei neurovegetatyvinius sutrikimus. Atsiradus tireotoksinėms reakcijoms, pasireiškiančioms padidėjusia temperatūra, sujaudinimu, tachikardija, būtina imtis priemonių grėsmingiems simptomams pašalinti.

Pacientams skiriamos padidintos antitiroidinių vaistų ir kortikosteroidų dozės. Ištikus krizei, į veną suleidžiamas 1% Lugolio tirpalas (kalio jodidą pakeičiant natrio jodidu).

Hipokorticizmo simptomams palengvinti vartojamos didelės kortikosteroidų dozės (hidrokortizonas 400–600 mg/d., prednizolonas 200–300 mg), DOXA preparatai. Hidrokortizono paros dozė nustatoma atsižvelgiant į paciento būklės sunkumą ir prireikus gali būti didinama.

Beta adrenoblokatoriai vartojami hemodinamikos sutrikimams ir simpatinės antinksčių sistemos hiperreaktyvumo apraiškoms mažinti. Propranololis arba inderalas leidžiamas į veną – 1–5 mg 0,1 % tirpalo, bet ne daugiau kaip 10 mg per 24 valandas. Vėliau pereinama prie geriamųjų vaistų (obzidano, anaprilino). Beta adrenoblokatorius reikia vartoti atsargiai, kontroliuojant pulsą ir kraujospūdį, jų vartojimą reikia nutraukti palaipsniui.

Nervinio susijaudinimo simptomams mažinti skirti barbitūratai ir raminamieji vaistai. Būtina imtis priemonių nuo širdies nepakankamumo išsivystymo. Nurodytas sudrėkinto deguonies įvedimas. Gydoma dehidratacija ir hipertermija. Jei atsiranda infekcija, skiriami plataus spektro antibiotikai.

Yra pranešimų, kad plazmaferezė buvo taikoma pacientams, sergantiems tireotoksine krize, gydyti kaip metodas, leidžiantis greičiau pašalinti didelius kiekius kraujyje cirkuliuojančių skydliaukės hormonų ir imunoglobulinų.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Difuzinio toksinio goiterio chirurginis gydymas

Indikacijos chirurginiam DTG gydymui yra dideli goiterio dydžiai, trachėjos, stemplės ir didelių kraujagyslių suspaudimas ar poslinkis, retrosterninis goiteris, sunkios tirotoksikozės formos, komplikuotos prieširdžių virpėjimu, stabilios kompensacijos stoka vaistų terapijos fone ir polinkis į recidyvą, netoleravimas tirotoksikoziniams vaistams.

Pacientai siunčiami chirurginiam gydymui po preliminaraus paruošimo tirotoksikologiniais vaistais kartu su kortikosteroidais ir beta adrenoblokatoriais. Alerginių reakcijų ir merkazolilo netoleravimo atveju atliekamas būtinas priešoperacinis paruošimas didelėmis kortikosteroidų ir beta adrenoblokatorių dozėmis. Pagrindiniai klinikiniai paciento pasirengimo operacijai rodikliai yra būsena, artima eutiroidinei funkcijai, tachikardijos sumažėjimas, arterinio slėgio normalizavimas, kūno svorio padidėjimas ir psichoemocinės būsenos normalizavimas.

Difuzinio toksinio gūžio atveju atliekama subtotalinė subfascialinė skydliaukės rezekcija, naudojant O. V. Nikolajevo metodą. Išsamus patogenetiškai pagrįstas priešoperacinis pasiruošimas, visų chirurginės intervencijos detalių laikymasis garantuoja palankią pooperacinio laikotarpio eigą ir gerą operacijos rezultatą.

Medicininis vartojimas ¹³¹ I

Radioaktyviojo^131I naudojimas terapiniais tikslais sulaukė plataus pripažinimo tiek vidaus, tiek užsienio medicinos praktikoje.

Prieš pradedant naudoti ^131I terapiniais tikslais, buvo atlikta daug eksperimentinių darbų. Nustatyta, kad itin didelių ^131I dozių įvedimas į gyvūnus sukelia visišką skydliaukės sunaikinimą, tačiau nepažeidžia kitų organų ir audinių. Radioaktyvusis jodas, patekęs į skydliaukę, joje pasiskirsto netolygiai, o terapinis poveikis pirmiausia veikia centrines sritis, o periferinės epitelio zonos išlaiko gebėjimą gaminti hormonus. Tokia selektyvi koncentracija ir ryškaus šalutinio poveikio aplinkiniams audiniams nebuvimas priklauso nuo izotopo, susidarančio skaidantis beta ir gama dalelėms, kurios audiniuose elgiasi skirtingai, fizikinių savybių. Pagrindinė ^131I dalis yra beta dalelės, kurių maksimali energija yra 0,612 MeV, o veikimo diapazonas ne didesnis kaip 2,2 mm. Jas visiškai absorbuoja centrinės skydliaukės audinio sritys ir jas sunaikina, o aplinkinės prieskydinės liaukos, trachėja, gerklos ir grįžtamasis nervas beveik nėra veikiami spindulių. Skirtingai nuo beta spindulių, gama spinduliai, kurių energija yra nuo 0,089 iki 0,367 MeV, pasižymi ryškiu skvarbumu. Šiuo atveju neigiamas radioizotopo poveikis aplinkiniams audiniams didėja proporcingai strumos padidėjimui. Nustatyta, kad pradiniam gydymo laikotarpiui būdinga aktyvesnė radioizotopo koncentracija difuzinėje liaukos dalyje, ryškios hiperplazijos srityse, vėliau jis kaupiasi likusiame mazge. Todėl mišrios strumos gydymo poveikis yra žymiai mažesnis ir, mūsų duomenimis, neviršija 71 %.

Terapijos indikacijos ¹³¹ I: gydymas turi būti atliekamas ne jaunesniems kaip 40 metų amžiaus; sunkus širdies nepakankamumas pacientams, kuriems chirurginis gydymas yra rizikingas; difuzinio toksinio goiterio (Graveso ligos) derinys su tuberkulioze, sunkia hipertenzija, ankstesniu miokardo infarktu, neuropsichiatriniais sutrikimais, hemoraginiu sindromu; tirotoksikozės atsinaujinimas po subtotalinės tiroidektomijos, kategoriškas paciento atsisakymas chirurginės intervencijos į liauką.

Kontraindikacijos gydymui ^131I: nėštumas, žindymas, vaikystė, paauglystė ir jaunas amžius; didelis skydliaukės padidėjimas arba strumos išsidėstymas už krūtinkaulio; kraujo ligos, inkstų ligos ir pepsinė opa.

Preliminarus pasiruošimas ligoninėje apima priemones nuo širdies ir kraujagyslių nepakankamumo, leukopenijos, nervinio per didelio jaudrumo. Gydymo laikotarpiu, susijusiu su padidėjusiu hormonų patekimu į kraują, būtina skirti antitiroidinius vaistus kelias dienas prieš ir 2–4 savaites po I įvedimo. Tačiau šis derinys natūraliai šiek tiek sumažina gydomąjį ¹³¹ I poveikį, tačiau neturi ryškaus šalutinio poveikio. Taigi, L. G. Aleksejevas ir kt., taikydami kombinuotą gydymą, pastebėjo hipotirozę tik 0,5–2,1 % pacientų, o įvedus tik ¹³¹ I, hipotiroidizmo procentas padidėja iki 7,4 %.

Be tokio derinio, ^131I galima vartoti kartu su beta adrenoblokatoriais, kurie, kaip žinoma, palengvina daugelį tireotoksikozės simptomų. Racionaliai ruošiant pacientus gydymui ^{131I, didelė reikšmė teikiama vitaminų terapijai, ypač B grupės vitaminų ir}askorbo rūgšties komplekso vartojimui.

Ligos sunkumas yra svarbus renkantis terapinę dozę. Taigi, remiantis mūsų duomenimis, pacientams, sergantiems vidutinio sunkumo tirotoksikoze, vidutinė dozė buvo nuo 4 iki 7,33 mCi, o sunkios formos pacientams - 11,38 mCi. Ne mažiau svarbi yra liaukos masė, kuri nustatoma skenuojant. Tam tikrą vaidmenį parenkant dozę atlieka diagnostiniai ¹³¹ I kiekio liaukoje rodikliai. Pastebėta, kad kuo jie didesni, tuo didesnes dozes reikia naudoti. Jas skaičiuojant taip pat atsižvelgiama į efektyvų pusinės eliminacijos laiką. Jis žymiai pailgėja pacientams, sergantiems sunkia tirotoksikoze. Norint teisingai parinkti dozę, taip pat reikėtų atsižvelgti į pacientų amžių. Yra žinoma, kad vyresnio amžiaus žmonėms liaukos jautrumas spinduliuotei padidėja. Dėl įvairių priežasčių, turinčių įtakos terapinės dozės pasirinkimui, siūloma keletas formulių, kurios palengvina šią užduotį.

Ne mažiau svarbus ir vartojimo būdas. Vieni mano, kad visą dozę galima suleisti iš karto, kiti – dalimis – po 5–6 dienų, o galiausiai – dalimis ir pailgintomis dozėmis. Pirmojo metodo šalininkai mano, kad toks ^131I vartojimas leidžia greitai pašalinti tirotoksikozę ir pašalinti skydliaukės atsparumo ^131I išsivystymo galimybę. Dalinio, dalinio ir pailginto metodų šalininkai teigia, kad toks vartojimas leidžia atsižvelgti į individualias organizmo savybes ir taip užkirsti kelią hipotireozės išsivystymui. Intervalas tarp pirmojo ir antrojo kursų – 2–3 mėnesiai – leidžia atkurti kaulų čiulpų ir kitų organų funkciją po pradinės jodo dozės, taip pat užkirsti kelią greitam skydliaukės irimui ir maksimaliam organizmo užtvindymui skydliaukės hormonais. Siekiant išvengti hipotireozės, vaistą geriau skirti dalimis. Be to, pacientams, sergantiems sunkia tirotoksikoze, vaistą taip pat rekomenduojama skirti kursais, kad būtų išvengta kitų komplikacijų (tirotoksikozės krizės, toksinio hepatito ir kt.).

Pacientams, sergantiems vidutinio sunkumo liga, gali pakakti vienkartinės ¹³¹ I dozės. Pakartotinį vartojimą geriausia atlikti per 2–3 mėnesius. Praktiškai svarbus ir pakartotinės dozės dydis. Vartojant dalimis, ją reikia padidinti 25–50 %, palyginti su pradine doze, o vartojant vieną kartą – sumažinti perpus.

Skaičiuojant terapinę dozę, mūsų duomenimis, pacientams, sergantiems vidutinio sunkumo tireotoksikoze, būtina skirti 60–70 μCi 1 g skydliaukės masės, o sunkiais atvejais ir jaunesniems asmenims – iki 100 μCi, o pradinė dozė sergant visomis ligos formomis neturėtų viršyti 4–8 μCi. Gydymo rezultatai jaučiami per 2–3 savaites: sumažėja prakaitavimas ir tachikardija, nukrenta temperatūra, sustoja svorio kritimas. Po 2–3 mėnesių visiškai išnyksta širdies plakimas ir silpnumas, atsistato darbingumas. Visiška remisija po gydymo pasireiškia 90–95 % atvejų. Tireotoksikozės recidyvas galimas ne daugiau kaip 2–5 % atvejų. Dažniau ji pasireiškia pacientams, sergantiems mišriu gūžiu, ir ne daugiau kaip 1 % pacientų, sergančių DTG.

I terapinio poveikio vertinimo kriterijus yra skydliaukės funkcinė būklė, nustatoma pagal tiroksino, trijodtironino, skydliaukę stimuliuojančio hormono kiekį, testą su tireoliberinu arba 99mTc įtraukimą į skydliaukę.

^{Ankstyviausios komplikacijos po gydymo gali pasireikšti per pirmąsias valandas po 131} I suleidimo (galvos skausmas, širdies plakimas, karščio pojūtis visame kūne, galvos svaigimas, viduriavimas ir skausmas visame kūne ). Jos netrunka ilgai ir nepalieka pasekmių. Vėlyvos komplikacijos atsiranda 5–6 dieną ir joms būdingi ryškesni simptomai: širdies ir kraujagyslių nepakankamumo atsiradimas arba sustiprėjimas, sąnarių skausmas ir patinimas. Kaklas gali šiek tiek padidėti, atsirasti skydliaukės paraudimas ir skausmas – prasideda vadinamasis aseptinis tiroiditas, kuris stebimas 2–6 % atvejų. Taip pat gali išsivystyti gelta, rodanti toksinį hepatitą. Sunkiausia komplikacija yra tireotoksinė krizė, tačiau ji stebima ne daugiau kaip 0,88 % atvejų. Viena iš dažniausių komplikacijų yra hipotirozė, kuri stebima 1–10 % atvejų.

E. Erikssonas ir kt. mano, kad šios komplikacijos gydymą pakaitine terapija – tiroksinu – reikia pradėti, jei TSH kiekis kraujyje padvigubėja nepaisant klinikinių apraiškų. Nuolatinis hipotireozė gali išsivystyti tiek vartojant dideles, tiek mažas I dozes.

Prognozė ir darbingumas

Difuzinio toksinio gūžio pacientų prognozė priklauso nuo diagnozės savalaikiškumo ir gydymo tinkamumo. Ankstyvoje ligos stadijoje pacientai paprastai gerai reaguoja į tinkamai parinktą gydymą ir praktiškai pasveikti įmanoma.

Vėlyva difuzinio toksinio strumos diagnozė ir nepakankamas gydymas prisideda prie tolesnio ligos vystymosi ir darbingumo praradimo. Ryškūs antinksčių žievės nepakankamumo, kepenų pažeidimo, širdies nepakankamumo simptomai apsunkina ligos eigą ir baigtį, daro nepalankią pacientų darbingumo ir gyvenimo prognozę.

Oftalmopatijos prognozė yra sudėtinga ir ne visada atitinka tireotoksikozės simptomų dinamiką. Net ir pasiekus eutiroidinę būseną, oftalmopatija dažnai progresuoja.

Tinkamas pacientų, sergančių difuzine toksine struma, įdarbinimas padeda išlaikyti jų darbingumą. Patariamosios ir ekspertų komisijos (AEC) sprendimu pacientai turėtų būti atleisti nuo sunkaus fizinio darbo, naktinių pamainų ir viršvalandžių darbo. Esant sunkioms difuzinės toksinės strumos formoms, jų fizinis darbingumas smarkiai sumažėja. Šiuo laikotarpiu jie yra nedarbingi ir VTEK sprendimu gali būti perkelti į neįgalumo kategoriją. Jei būklė pagerėja, galima grįžti prie protinio ar lengvo fizinio darbo. Kiekvienu konkrečiu atveju darbingumo klausimas sprendžiamas individualiai.