Sąmonės būklės vertinimas

Apžiūrint pacientą, turintį bet kokių sąmonės sutrikimų, pirmiausia būtina įvertinti gyvybinių funkcijų (kvėpavimo ir širdies bei kraujagyslių sistemos) būklės tinkamumą ir, jei yra jų sutrikimo požymių, imtis skubių atitinkamų priemonių. Atkreipkite dėmesį į kvėpavimo gylį, dažnį, ritmą, širdies susitraukimų dažnį ir ritmą, pulso įtampą ir kraujospūdį.

Paciento, turinčio sąmonės sutrikimų, tyrimas atliekamas pagal bendruosius principus, tačiau dėl riboto kontakto su pacientu arba kontakto stokos tyrimas turi keletą ypatumų.

Anamnezė

Renkant anamnezę iš giminaičių ar ligos raidos liudininkų, būtina išsiaiškinti, ar pacientas anksčiau sirgo kokiomis nors ligomis ir nesiskundė (anamnezėje buvo neseniai patirtų galvos smegenų traumų, galvos skausmų, galvos svaigimo, lėtinių somatinių ar psichinių ligų). Būtina išsiaiškinti, ar nukentėjusysis vartojo kokių nors vaistų. Būtina nustatyti, kokie simptomai pasireiškė prieš pat sąmonės pokytį, koks yra ligos vystymosi greitis. Staigus, greitas komos išsivystymas be jokių ankstesnių veiksnių jauniems žmonėms dažnai rodo apsinuodijimą narkotikais arba subarachnoidinį kraujavimą. Vyresnio amžiaus žmonėms toks vystymasis būdingas smegenų kamieno kraujavimui ar infarktui.

[ 1 ], [ 2 ]

Apžiūra

Bendro tyrimo metu atkreipiamas dėmesys į galvos, kūno ir galūnių traumos požymių buvimą, liežuvio įkandimą, bendros ligos požymius (odos spalvą, turgorą ir temperatūrą, mitybos būklę, odos ir gleivinių bėrimus, patinimą ir kt.), blogą burnos kvapą, injekcijų pėdsakus.

Atliekant neurologinį tyrimą, ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas šioms simptomų grupėms.

Paciento padėtis. Būtina atkreipti dėmesį į galvos atmetimą atgal, rodantį ryškų meninginio dangalo sindromą ( meningitą, subarachnoidinę kraujavimą), galūnių asimetriją išilgai kūno ašies ( hemiparezę ), rankų ir kojų padėtį sulenktoje ir (arba) tiestoje būsenoje (dekortikacija, decerebracija). Atkreipkite dėmesį į traukulius ( epilepsinio sindromo, intoksikacijos eklampsijos, uremijos pasireiškimas), hormetoniją (rodančią abipusį tarpinių smegenų medialinių struktūrų pažeidimą, būdingą intraventrikulinėms kraujavimams), fibrilinį trūkčiojimą skirtingose raumenų grupėse (elektrolitų sutrikimai), hiperkinezę, nevalingus automatinius judesius (pvz., monetų skaičiavimą, vaikščiojimą ir kt.), chaotišką motorinį sužadinimą (hipoksiją), tokius judesius kaip kratymas, įsivaizduojamų objektų atstūmimas (haliucinacijos) ir kt.

Kalbos kontaktas ir jo ypatybės. Paciento kalba gali būti įvairi – nuo detalios, suprantamos iki visiško jos nebuvimo. Jei įmanoma su pacientu pasikalbėti, įvertinama jo orientacija vietoje, laike, asmeninėje situacijoje, tempe, kalbos darna ir suprantamumas. Būtina atkreipti dėmesį į kalbos turinį ( deliriumas, haliucinacijos). Reikėtų nepamiršti, kad kalbos sutrikimai gali būti vietinis dominuojančio pusrutulio kalbos centrų (afazija ), smegenėlių (nuskaityta kalba), smegenų kamieno IX, X ir XII galvinių nervų porų branduolių (fonacijos sutrikimas, dizartrija ) pažeidimo simptomas. Tokiais atvejais jie negali būti naudojami sąmonės būklei apibūdinti.

Nurodymų atlikimas ir motorinių reakcijų vertinimas. Esant kalbėjimo kontaktui, vertinamas motorinių nurodymų vykdymas: teisingumas, įtraukimo į užduotį greitis, vykdymo tempas, išsekimas.

Jei pacientas nesilaiko nurodymų, įvertinama motorinė reakcija į skausmo stimuliavimą. Geriausia reakcija laikoma ta, kai pacientas lokalizuoja skausmą ir atlieka koordinuotus judesius, kad pašalintų stimulą. Nutraukimo reakcija yra mažiau diferencijuota. Motorinė reakcija, pasireiškianti toniniu rankos ar kojos tiesimu, dažnai globalaus pobūdžio, apimanti abi puses, turėtų būti pripažinta patologine. Bet kokios motorinės reakcijos į skausmą nebuvimas yra prognostiškai nepalankus.

Reflekso sferos būsena. Įvertinama fiziologinių refleksų būsena (padidėjimas, slopinimas, nebuvimas) ir jų disociacija išilgai kūno ašies. Pažymimas patologinių, griebimo ir apsauginių refleksų buvimas, burnos automatizmo refleksai. Reflekso sferos įvertinimas suteikia svarbios informacijos apie smegenų pažeidimo lokalizaciją, lygį ir jos funkcijų slopinimo laipsnį.

Akių atmerkimas reaguojant į garsą ar skausmą yra vienas svarbiausių budrumo būsenos diferencinės diagnostikos požymių. Jei nėra reakcijos atmerkus akis, būsena laikoma komatine. Būtina atsižvelgti į tai, kad kai kuriais atvejais negalėjimas atmerkti akių gali būti dėl ypatingų priežasčių, pavyzdžiui, abipusė ryški vokų edema, vietinis smegenų kamieno akies judinamųjų nervų branduolių pažeidimas. Kartais pacientas guli be sąmonės atmerktomis akimis (budrumo koma), o tai gali būti dėl atitinkamų raumenų tonuso būsenos. Šiems pacientams būdingas mirksėjimo reflekso nebuvimas ir nevalingas mirksėjimas. Tokiose situacijose būtina remtis kitais pagrindiniais simptomais, kurie išskiria komos būsenas, pirmiausia žodiniu kontaktu.

Akių obuolių padėtis ir judesiai yra labai svarbūs nustatant smegenų pažeidimo lygį ir diferencijuojant organinius bei metabolinius pažeidimus. Esant kalbos kontaktui, vertinami valingi akių judesiai, atkreipiant dėmesį į žvilgsnį į viršų, žvilgsnio į šonus tūrį ir akių judesių suderinamumą. Nesant kontakto, tiriami refleksiniai akių judesiai: refleksinis žvilgsnis į viršų, okulocefalinių ir vestibulocefalinių refleksų buvimas. Supratentoriniuose procesuose galima stebėti akių obuolių nukrypimą pažeidimo link (priešinių laukų pažeidimas). Vienpusė ptozė ir divergentinis žvairumas rodookulomotorinio nervo pažeidimą, kuris kartu su progresuojančia sąmonės depresija yra būdingas tentorinės išvaržos vystymuisi. Organiniams pažeidimams vidurinių smegenų lygmenyje būdingi: vertikalus akių obuolių išsidėstymas (Magendie simptomas), akių obuolių abdukcija žemyn (Parinaud simptomas), konvergentinis arba divergentinis žvairumas, įstrižinis arba rotacinis mono- arba binokulinis savaiminis nistagmas. Pažeidus smegenų kamieną, gali pasireikšti plaukiojantys ir spazminiai kartu vykstantys ir daugiakrypčiai akių obuolių judesiai, savaiminis binokulinis arba monokulinis horizontalus arba vertikalus nistagmas. Esant normaliam okulocefaliniam refleksui, greitas pasyvus galvos pasukimas sukelia akių nukrypimą priešinga kryptimi ir greitą grįžimą į pradinę būseną. Patologijos atveju ši reakcija gali būti nepilna arba jos gali nebūti. Okulocefalinė reakcija pasireiškia nistagmo atsiradimu dirgiklio link, kai išorinė klausos kanalas plaunamas lediniu vandeniu. Ji kinta taip pat, kaip ir okulocefalinis refleksas. Okulocefalinės ir okulovestibuliarinės reakcijos yra labai informatyvios prognozuojant ligos baigtį. Jų nebuvimas yra nepalankus prognostiniu požiūriu ir dažniausiai rodo komos negrįžtamumą. Reikėtų nepamiršti, kad okulocefalinis refleksas netiriamas esant kaklo stuburo pažeidimui ar įtarus jį.

Vyzdžių būklė ir jų reakcija į šviesą. Būtina atkreipti dėmesį į abipusį vyzdžių susiaurėjimą (gali rodyti pretektalinės srities ir tilto pažeidimą, būdingą uremijai, alkoholio intoksikacijai, narkotinių medžiagų vartojimui). Anizokorijos atsiradimas gali būti vienas iš pirmųjų tentorinės išvaržos apraiškų. Abipusis vyzdžių išsiplėtimas rodo vidurinių smegenų lygmens pažeidimą. Tai taip pat būdinga anticholinerginių vaistų (pvz., atropino) vartojimui. Labai svarbu ištirti vyzdžių reakciją į šviesą. Abipusis vyzdžių reakcijų nebuvimas kartu su vyzdžių išsiplėtimu (fiksuota midriazė) yra itin nepalankus prognostinis požymis.

Nagrinėjant ragenos refleksus, reikėtų sutelkti dėmesį į geriausią reakciją, nes jos vienpusis nebuvimas gali būti dėl ragenos jautrumo sutrikimo laidumo jautrumo sutrikimų kontekste, o ne dėl kamieno pažeidimo.

Instrumentiniai ir laboratoriniai tyrimai

Esant dabartiniams neurovaizdiniams metodams, KT arba MRT yra privalomi tiriant pacientą su sąmonės sutrikimais ir kuo greičiau. Be to, tyrimai leidžia greitai patvirtinti arba atmesti smegenų struktūrinių pokyčių buvimą, o tai labai svarbu, ypač atliekant nežinomos etiologijos sąmonės sutrikimų diferencinę diagnozę. Esant smegenų struktūriniams pokyčiams, KT ir MRT rezultatai padeda nustatyti paciento gydymo taktiką (konservatyvų ar chirurginį). Nesant KT ir MRT, būtina atlikti kaklo stuburo kraniografiją ir spondilografiją, siekiant atmesti kaukolės ir kaklo kaulų pažeidimus, taip pat echoskopiją. Jei pacientas paguldytas anksti į ligoninę įtarus išeminį insultą ir nėra specialių tyrimo metodų (KT perfuzijos, difuzijos metodų MRT), būtini pakartotiniai tyrimai dėl išeminio židinio susidarymo laiko.

Prieš pradedant gydymą, būtina skubiai atlikti laboratorinius tyrimus, siekiant nustatyti bent šiuos parametrus: gliukozės kiekį kraujyje, elektrolitus, šlapalą, kraujo osmoliariškumą, hemoglobino kiekį ir kraujo dujų sudėtį. Antra, priklausomai nuo KT ir (arba) MRT rezultatų, atliekami tyrimai, siekiant nustatyti raminamųjų ir toksinių medžiagų buvimą kraujyje ir šlapime, kepenų funkcijos tyrimus, skydliaukės, antinksčių, kraujo krešėjimo sistemos tyrimus, kraujo pasėlius, jei įtariama septinė būklė, ir kt. Įtarus neuroinfekciją, būtina atlikti juosmens punkciją (atlikusstazinių regos nervo diskų pašalinimą oftalmoskopijos metu ) , ištirti smegenų skysčio sudėtį, gliukozės kiekį, atlikti bakterioskopinį ir bakteriologinį tyrimus.

Svarbus sąmonės neturinčio paciento tyrimas yra EEG. Jis padeda atskirti organinę, metabolinę ir psichogeninę komą, taip pat leidžia apibūdinti smegenų funkcijos depresijos ir dezintegracijos laipsnį. EEG yra išskirtinės svarbos nustatant smegenų mirtį. Tam tikrą pagalbą nustatant smegenų funkcinę būklę teikia įvairių tipų stimuliacijos sukeltų potencialų tyrimas.

Sąmonės būsenų tipai

Skiriami šie sąmonės būsenų tipai:

1. aiški sąmonė;
2. neaiški sąmonė, kai pacientas, nors ir protingas, atsako į klausimus pavėluotai ir nepakankamai orientuojasi aplinkoje;
3. stuporas – tirpimas; išeinant iš šios būsenos, nepakankamai protingai atsako į klausimus;
4. stuporas – nuobodulys; pacientas reaguoja į aplinką, tačiau reakcija yra epizodinė, toli gražu neadekvati, ir pacientas negali nuosekliai paaiškinti, kas su juo nutiko ar vyksta;
5. sąmonės netekimo būsena – koma (sąmonės depresija, dažnai su raumenų atsipalaidavimu).

Sąmonės sutrikimas gali priklausyti nuo įvairių patologinių procesų centrinėje nervų sistemoje, įskaitant tuos, kurie susiję su smegenų kraujotakos sutrikimais, kurie dažniausiai pasireiškia vyresnio amžiaus žmonėms, turintiems dinaminių kraujotakos sutrikimų dėl kraujagyslių spazmo, tačiau gali būti susiję su nuolatiniais anatominiais sutrikimais, pasireiškiančiais kraujavimu ar smegenų išemija. Kai kuriais atvejais sąmonė gali būti išsaugota, tačiau gali būti išreikšti kalbos sutrikimai. Su infekciniais smegenų pažeidimais, įskaitant meningitą, gali išsivystyti mieguista būsena.

Sąmonės sutrikimas, įskaitant komos būsenas, dažniau pasireiškia esant reikšmingiems homeostazės sistemos pokyčiams, dėl kurių smarkiai pažeidžiami vidaus organai. Paprastai visais tokio endogeninio apsinuodijimo atvejais pasireiškia vienokie ar kitokie kvėpavimo takų sutrikimai (Cheyne-Stokes kvėpavimas, Kussmaul kvėpavimas ir kt.). Dažniausiai pasitaiko ureminė, kepenų, diabetinė (ir jos atmainos), hipoglikeminė koma.

Ureminė koma, atsiradusi dėl galutinio inkstų nepakankamumo ir susijusi su daugiausia azoto atliekų susilaikymu organizme, vystosi palaipsniui, atsižvelgiant į kitus dažniausiai išplitusio inkstų pažeidimo požymius (anemiją, hiperkalemiją, acidozę); rečiau ji pasireiškia esant ūminiam inkstų nepakankamumui.

Esant sunkiam kepenų pažeidimui, kepenų koma gali išsivystyti gana greitai. Paprastai prieš ją įvyksta psichikos pokyčiai, kuriuos galima laikyti atsitiktiniais reiškiniais, atspindinčiais paciento charakterio bruožus (nervingumą, miego inversiją).

Diabetinė (acidotinė) koma gali gana greitai išsivystyti esant patenkinamai sveikatai, nors dažnai jaučiamas ryškus troškulys, išsiskiriant dideliam kiekiui šlapimo, apie kurį patys pacientai nemano pasakyti gydytojui, o tai lydi sausa oda.

Hipoglikeminė koma gali išsivystyti sergant cukriniu diabetu dėl gydymo insulinu. Nors diabetikai gerai žino apie alkio jausmą – šios būklės pirmtaką, koma gali išsivystyti ir staiga (gatvėje, transporte). Tokiu atveju svarbu pabandyti rasti paciento „Diabetiko knygą“, kurioje nurodyta suleista insulino dozė. Vienas iš aiškių šios komos požymių, skiriančių ją nuo diabetinės, yra ryškus odos drėgnumas.

Alkoholio koma nėra tokia reta. Tokiu atveju galima aptikti alkoholio kvapą iš burnos.

Trumpalaikio sąmonės praradimo priepuoliai yra gana dažni. Išėjus iš šios būsenos, patenkinama arba gera sveikatos būklė grįžta gana greitai. Dauguma šių priepuolių yra susiję su laikinu smegenų kraujotakos sumažėjimu arba, rečiau, epilepsija.

Smegenų kraujotakos sumažėjimas gali išsivystyti, kai aktyvuojami įvairūs mechanizmai.

Paprastas (vazovagalinis) alpimas atsiranda dėl refleksinių reakcijų, kurios sulėtina širdies ritmą ir tuo pačiu metu išplečia kraujagysles, ypač griaučių raumenyse. Dėl to gali staiga sumažėti kraujospūdis. Matyt, svarbi kairiojo skilvelio receptorių būsena, kurie turėtų suaktyvėti žymiai sumažėjus jo sistoliniam išmetimui. Padidėjęs simpatinis tonusas (kuris padidina skilvelių susitraukimą) kartu su sumažėjusiu skilvelių prisipildymo slėgiu (dėl kraujavimo ar dehidratacijos) ypač dažnai sukelia sąmonės netekimą. Skausmas, baimė, jaudulys, žmonių minia tvankioje patalpoje labai dažnai yra veiksniai, išprovokuojantys alpimą. Sąmonės netekimas dažniausiai įvyksta stovint, retai sėdint ir ypač gulint. Alpimas neatsiranda fizinio krūvio metu, bet gali įvykti po didelio fizinio krūvio. Prieš alpimą daugelis dažnai jaučia silpnumą, pykinimą, prakaitavimą, karščio ar šaltkrėčio jausmą. Pacientas tarsi susmunka ant žemės, atrodo išblyškęs. Sąmonė paprastai prarandama ne ilgiau kaip minutei.

Ortostatinė sinkopė dažnai pasireiškia pereinant iš gulimos į stovimą padėtį dėl vazomotorinio reflekso sutrikimo, dažnai vartojant įvairius vaistus, pavyzdžiui, aktyviai gydant arterinę hipertenziją. Ortostatinė hipotenzija pasireiškia vyresnio amžiaus pacientams, ypač esant autonominės nervų sistemos kraujagyslių pažeidimams, kurie ypač dažni esant ilgam lovos režimui.

Su galvos judesiais (sukimusi) susijusį alpimą gali sukelti padidėjęs miego arterijos sinusų receptorių jautrumas arba sutrikusi vertebrobazilinė kraujotaka, kurią patvirtina bradikardijos atsiradimas su trumpalaikiu spaudimu miego arterijos sinuse; vertebrobazilinį nepakankamumą dažnai lydi galvos svaigimas arba diplopija (dvigubas matymas).

Nutukusiems, apatiškiems pacientams, piktnaudžiaujantiems alkoholiu ir rūkantiems, sergant lėtiniu bronchitu, kartais stebimas alpimas kosulio priepuolio metu. Tai kartais taip pat palengvina hiperventiliacija, sukelianti periferinę vazodilataciją ir smegenų vazokonstrikciją.

Valsalvos manevras (įtempimas uždarius balso plyšį), kartais naudojamas kaip funkcinis testas kardiologijoje ir pulmonologijoje, gali taip sumažinti širdies išstūmimą, kad sukelia sinkopę. Sinkopė fizinio krūvio metu gali pasireikšti pacientams, sergantiems sunkia širdies liga, kai yra obstrukcinis (užsikimšęs) kraujo išstūmimas iš kairiojo skilvelio ( aortos stenozė ).

Sinkopės priepuoliai pasireiškia esant įvairiems širdies ritmo sutrikimams, dėl kurių sumažėja širdies išstūmis ir sutrinka kraujo tiekimas į smegenis, ypač vyresnio amžiaus pacientams. Tokių priepuolių pobūdis išaiškinamas ilgalaikiu elektrokardiografiniu stebėjimu ( Holterio monitoravimu ).

Epilepsijos priepuoliai yra dar viena svarbi trumpalaikio sąmonės praradimo priežastis dėl smegenų neuronų elektrinių procesų sutrikimų. Šie sutrikimai pasireiškia ribotoje smegenų srityje arba yra plačiai paplitę. Rečiau jie pasireiškia karščiavimo ar menstruacijų metu, reaguojant į šviesos blyksnį ar garsų triukšmą. Grand mal priepuoliui būdinga staigi traukulių pradžia ir išsivystymas. Akys lieka atmerktos ir pakreiptos į vieną pusę, kojos tiesios, o veidas pilnas kraujo. Staigus kritimas gali sukelti galvos traumą. Dažni yra nevalingas šlapinimasis ir liežuvio kandžiojimas.

Esant lengvam priepuoliui (petit mal), sąmonės netekimas būna labai trumpalaikis, pacientas kelias sekundes atrodo lyg nebūtų sąmonėje, tokie priepuoliai gali kartotis kasdien. Kartais, sergant epilepsija, sąmonė visiškai neišnyksta, nors galimos regos haliucinacijos, po kurių seka visiškas sąmonės netekimas. Dauguma pacientų neprisimena, kas jiems nutiko priepuolio metu.

Kartais tokie priepuoliai, prasidėję vaikystėje, šeimos nariams, gali kartotis daugelį metų, o tai rodo, kad smegenyse nėra organinės pažaidos židinio. Priepuoliai, prasidėję suaugus, gali būti susiję su smegenų auglio augimu. Galvos skausmų ir kitų židininių smegenų simptomų atsiradimas patvirtina šias prielaidas.

Traukuliai, atsirandantys ryte tuščiu skrandžiu arba po ilgo badavimo, rodo naviko, išskiriančio insuliną, būklę (epizodai priklauso nuo hipoglikemijos). Epileptoidinius traukulius gali išprovokuoti kai kurie vaistai, ypač staigaus jų vartojimo nutraukimo laikotarpiu (kai kurie raminamieji ir migdomieji vaistai).

Epilepsijos priepuoliai kartais imituoja narkolepsiją ir katalepsiją. Narkolepsijai būdingi priepuoliai, kurių metu pacientas jaučia nenugalimą norą miegoti. Katalepsijai būdingas stiprus silpnumo priepuolis, dėl kurio pacientas gali pargriūti neprarasdamas sąmonės.

Isterijos priepuolius kartais lydi sąmonės aptemimas ir tokios apraiškos kaip šlapimo nelaikymas ir liežuvio kramtymas. Tačiau akių nukrypimo į vieną pusę, padidėjusio kraujo prisipildymo ir veido cianozės (kaip sergant epilepsija) nebūna. Isterijos priepuoliai dažniau pasitaiko kitų žmonių akivaizdoje. Galūnių judesiai paprastai būna koordinuoti ir dažnai nukreipti agresyviai prieš aplinkinius.

Taigi, sąmonės netekimo priepuoliai gali būti susiję su skirtingomis priežastimis, išprovokuoti skirtingų veiksnių, o jų pobūdis atpažįstamas nustatant ir analizuojant juos lydinčius simptomus.